病案質(zhì)量管理論文(2)
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病案質(zhì)量管理論文篇二
提高病案質(zhì)量 保證病案服務(wù)水平
摘要:目的 促進(jìn)病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),保證病案服務(wù)水平。方法 統(tǒng)計(jì)10068例2011年1~5月出院電子版紙質(zhì)病歷的質(zhì)控記錄,分析缺陷原因,指出減少缺陷的對策。結(jié)果 1188例缺陷,缺陷率11.80%,1565項(xiàng)缺陷:漏印25.50%,記錄不全24.98%;病歷結(jié)構(gòu)復(fù)雜較多的科室或病歷較多的月份缺陷率較大;返修者職稱較低,返修較多。結(jié)論 增強(qiáng)病案質(zhì)量意識(shí),加強(qiáng)學(xué)習(xí),規(guī)范病歷書寫,提高專業(yè)與電腦操作水平,落實(shí)三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制,合理配備人力,完善電腦軟件,能提高病案質(zhì)量,保證病案服務(wù)水平。
關(guān)鍵詞:病案質(zhì)量;減少缺陷;病案服務(wù)
優(yōu)質(zhì)的病案服務(wù)需要有優(yōu)質(zhì)的病案質(zhì)量支持,特別是病案借閱、復(fù)印,需要病案完整、正確,否則會(huì)出現(xiàn)病案復(fù)印效率低、病案復(fù)印和借閱的資料不準(zhǔn)確,甚至?xí)鸺m紛。為了病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),保證病案服務(wù)水平,我們統(tǒng)計(jì)了某分院10068例2011年1~5月出院電子版紙質(zhì)病歷的病案室質(zhì)控記錄,分析缺陷原因,提出減少病案缺陷的對策。
1 資料和方法
1.1一般資料 來自某分院病案室2011年1月~5月電子版紙質(zhì)病歷的質(zhì)控記錄,病歷的質(zhì)控按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及《電子病歷基本規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)。
1.2方法 用Excel 2003按病歷缺陷項(xiàng)與分布、病歷返修者身份、各科病歷缺陷與平均住院天數(shù)構(gòu)成、每月病歷與缺陷的構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。
2 結(jié)果
2.1病歷缺陷構(gòu)成 我某分院2011年1月~5月出院病歷10068例,缺陷病歷1188例,缺陷率11.80%,有些病歷缺陷不只一項(xiàng),所以有1565項(xiàng)缺陷,按現(xiàn)象和分布見表1。
2.1.1常見缺陷項(xiàng)分布 按多少依次:首頁、醫(yī)囑、病程記錄、出院記錄、住院記錄,此五缺陷79.24%,多數(shù)為國家規(guī)定允許復(fù)印范圍。
2.1.2常見的缺陷現(xiàn)象 漏印25.50%,涉及所需印的病歷;記錄不全24.98%,涉及首頁、出院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄,未按時(shí)完成14.12%,資料不全9.46%:主要是整理病歷遺漏護(hù)理資料、麻醉手術(shù)資料、門診資料,此四缺陷74.06%,這些都會(huì)影響病案復(fù)印的效率和病案復(fù)印、借閱者得到的資料質(zhì)量。
2.3缺陷病歷各級(jí)返修者構(gòu)成 返修的醫(yī)生中,初、中、高級(jí)職稱返修率分別占61.73%、 12.59%、3.77%,職稱較低,返修較多,護(hù)理人員11.88%。進(jìn)修醫(yī)生10.03%,見表2。
2.4各科缺陷病歷與平均住院天數(shù)構(gòu)成 病歷缺陷率外科大于內(nèi)科;同為內(nèi)或外科病歷,平均住院天數(shù)多,缺陷率大;病歷結(jié)構(gòu)復(fù)雜,如有轉(zhuǎn)科,操作,手術(shù)較多的科室病歷,缺陷率大(見表3)。
2.5每月病歷與缺陷的構(gòu)成 每月病歷較多,缺陷病歷較多,缺陷項(xiàng)也較多,缺陷率較高(見表4)。
3 分析
3.1個(gè)別醫(yī)生知識(shí)面不全 從表1和表3可看出,個(gè)別醫(yī)生理論知識(shí)不足,對規(guī)范的病歷書寫基本功不扎實(shí),對完整的病歷結(jié)構(gòu)不熟悉,因此病歷結(jié)構(gòu)越復(fù)雜,或住院天數(shù)越多,越易有缺陷,對電子病歷軟件的正確使用欠熟練,特別是進(jìn)修醫(yī)生及每年新入職的新手,沒經(jīng)系統(tǒng)培訓(xùn)或上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)就已經(jīng)在實(shí)操,部分的上級(jí)醫(yī)生沒認(rèn)真核對,隨意簽字,導(dǎo)致缺陷,從表2也顯示進(jìn)修醫(yī)生和初級(jí)醫(yī)生的缺陷比率較高。
3..2個(gè)別醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng) 個(gè)別醫(yī)生對病歷的按時(shí)按質(zhì)完成不甚重視,盲目復(fù)制病歷造成缺陷,也沒有在書寫和打印后認(rèn)真核對,從表1可看出漏印及記錄不全占了缺陷原因50.5%,影響病案復(fù)印的及時(shí)提供和病案復(fù)印、借閱資料準(zhǔn)確性。
3.3相對人手不足 大部分醫(yī)療文書的完成都是由住院醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生完成,工作量大,特別是在某種疾病流行或暑假時(shí),主治忙于應(yīng)付各種日常診療活動(dòng),相對的人手配備不到位影響病歷書寫質(zhì)量,表4顯示病歷較多的月份,缺陷例數(shù)較多,缺陷項(xiàng)較多,缺陷率較高。
3.4三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制落實(shí)不到位 科主任是病案質(zhì)量管理第一責(zé)任人,有些因忙于行政事務(wù),診療工作,與外界交流,科研等,疏忽了履行病案質(zhì)量監(jiān)控的責(zé)任,主治醫(yī)生沒有發(fā)揮指導(dǎo)和督促住院醫(yī)生,進(jìn)修醫(yī)生,實(shí)習(xí)生的病歷書寫,合理返修的作用,沒有對病歷缺陷進(jìn)行分析和總結(jié),使三級(jí)醫(yī)生審查,修改成了形式。
3.5合作欠協(xié)調(diào) 醫(yī)護(hù)間、科室間在病歷的完整歸檔上欠協(xié)調(diào)合作,有時(shí)護(hù)理資料或麻醉資料未被完整歸檔,還互相推諉,表1中資料不全占缺陷原因第四;遇到與電腦系統(tǒng)有關(guān)的病歷缺陷,沒有與電腦室或電腦公司及時(shí)聯(lián)系,或推諉手續(xù)多,電子病歷模板被錯(cuò)選的修改往往被擱置一邊,電腦室或電腦公司部分人員也沒及時(shí)為臨床第一線提供必要的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。
3.6軟件系統(tǒng)待完善 因軟件系統(tǒng)是邊開發(fā)邊完善邊使用,造成的缺陷未被及時(shí)檢出,醫(yī)生雖然在使用中覺得系統(tǒng)不完善,但沒有及時(shí)反饋要求解決,軟件開發(fā)商也沒有及時(shí)建立監(jiān)測-反饋-改進(jìn)體系,表1中數(shù)據(jù)丟失或操作不當(dāng)占缺陷原因第五位。
4 對策
4.1提高病案質(zhì)量意識(shí) 加強(qiáng)病歷書寫責(zé)任心
4.1.1提高確保病案質(zhì)量的意識(shí) 各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重視是確保病案質(zhì)量的重要保障 對病案管理越重視,越投入,就越發(fā)達(dá),病案質(zhì)量越高,病案服務(wù)水平越高,我院醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、各大科部定期組織病歷質(zhì)量抽查、評比,病歷書寫比賽,設(shè)規(guī)范病歷書寫優(yōu)秀獎(jiǎng),請?jiān)簝?nèi)外專家講課,組織規(guī)范病歷書寫的學(xué)習(xí),病歷書寫優(yōu)秀者介紹經(jīng)驗(yàn)等相關(guān)內(nèi)容的活動(dòng),進(jìn)一步提高了大家確保病案質(zhì)量的意識(shí),病案服務(wù)水平也得到提高。
4.1.2加強(qiáng)法律意識(shí)和病歷書寫責(zé)任心 各級(jí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)法律意識(shí)和工作責(zé)任感,樹立并不斷強(qiáng)化病案形成期全過程的質(zhì)量控制意識(shí),把好源頭關(guān),我院要求各科:確保病案在離開科室時(shí)做到不缺項(xiàng)、不殘缺,病案排列次序正確[1] ,并已簽名;對病案的重視程度是決定病歷質(zhì)量的重要因素,因此本院主治、主任醫(yī)師首先需重視病案書寫,再督促下級(jí)醫(yī)師去加強(qiáng)病案書寫質(zhì)量[2]。實(shí)踐證明科室主任重視病歷的,質(zhì)量較好。 4.2加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)生責(zé)任制
4.2.1一級(jí)病歷質(zhì)控 臨床科室的質(zhì)控最關(guān)鍵,需經(jīng)常自查,自檢,自控本科的病案質(zhì)量,科主任或主任醫(yī)師應(yīng)檢查主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的病歷質(zhì)控,我院規(guī)定:擬晉升者需有協(xié)助上級(jí)醫(yī)生質(zhì)控病歷的記錄,從源頭上保證病案質(zhì)量。
4.2.2二級(jí)病歷質(zhì)控 我醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部定期隨機(jī)抽查各病區(qū)病歷,督促各級(jí)醫(yī)護(hù)人員按質(zhì)按量完成好病歷,真正起到二級(jí)病案質(zhì)控的權(quán)威性作用。
4.2.3三級(jí)病歷質(zhì)控 我病案科工作人員按衛(wèi)生部2010年版《病歷書寫基本規(guī)范》及《電子病歷基本規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)對病歷進(jìn)行質(zhì)檢,對不規(guī)范病歷及時(shí)反饋,合理返修,把好質(zhì)量關(guān)。不斷完善病歷質(zhì)控體系,促進(jìn)病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),使其能真正體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療水平,保證病案服務(wù)水平,體現(xiàn)醫(yī)院管理水平。
4.3加強(qiáng)學(xué)習(xí) 提高水平
4.3.1崗前培訓(xùn) 新員工或進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)務(wù)部及科教部負(fù)責(zé)組織崗前培訓(xùn),確保在實(shí)操前都進(jìn)行過系統(tǒng)學(xué)習(xí)規(guī)范病歷書寫及有相關(guān)的專業(yè)和電腦操作知識(shí)供指導(dǎo)。
4.3.2院級(jí) 科級(jí)定期組織學(xué)習(xí) 各科設(shè)各自專業(yè)的規(guī)范病歷本,有常見缺陷的注意記錄,有病歷排序供輪科醫(yī)護(hù)人員和進(jìn)修醫(yī)生參考,減少重復(fù)的低級(jí)缺陷。
4.4 完善溝通 密切配合 病案服務(wù)是醫(yī)療服務(wù)的一部分,病案服務(wù)質(zhì)量代表了醫(yī)院的服務(wù)水平,需要高質(zhì)量的病案支持,需要全員多部門的共同配合才能完成,因此,全員要樹立責(zé)任感與集體榮耀感,認(rèn)識(shí)到每本病歷都代表本院、 本科室的醫(yī)療質(zhì)量,所以每一環(huán)節(jié)需做好,并為上一環(huán)節(jié)把質(zhì)量關(guān),各科室間要有良好的溝通,發(fā)現(xiàn)缺陷,及時(shí)溝通和完善,否則缺陷將可能被復(fù)制,影響病案質(zhì)量和病案服務(wù)水平。
4.5合理配備人力 特別是疾病流行或患者較多時(shí),更要合理安排好人力,班次;各人也要調(diào)整自己,及時(shí)完成病歷,減少月頭放松,月尾被動(dòng)而倉促完成病歷的情況,使醫(yī)療活動(dòng)持續(xù)良好發(fā)展,醫(yī)療質(zhì)量、病歷質(zhì)量、病案服務(wù)質(zhì)量得到充分保證,減少糾紛
4.6完善電子病歷系統(tǒng) 利用系統(tǒng)優(yōu)勢建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系,提高工作效率,保證醫(yī)療質(zhì)量,規(guī)范診療行為,提高醫(yī)院管理水平[3]:完善電子病歷監(jiān)控功能,電子病案系統(tǒng)智能化、自動(dòng)化的網(wǎng)絡(luò)質(zhì)控簡化工作程序,優(yōu)化工作流程,電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)定已打印及糾錯(cuò)、提醒功能,提醒醫(yī)師打印病歷,及時(shí)書寫病歷,糾正基本錯(cuò)誤;建立監(jiān)測-反饋-改進(jìn)體系,如有異常及時(shí)反饋給軟件開發(fā)商,督促其完善。
病案質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn),病歷完整、正確度有了提高,也保證了病案服務(wù)水平。
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