南京社保辦理流程制度(2)
醫(yī)療保險(xiǎn)辦事流程
職工參保由用人單位統(tǒng)一到勞動(dòng)保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理《社會(huì)保障卡》(IC卡)，按規(guī)定辦理有關(guān)參保手續(xù)，履行繳費(fèi)義務(wù)后，職工自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
1、門診統(tǒng)籌就診及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員各人支付(個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付);起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，屬于個(gè)人自付的，由個(gè)人賬戶或現(xiàn)金支付;屬于統(tǒng)籌基金支付的，由市醫(yī)保中心按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算
2、門診慢性病就診及醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
門診慢性病患者因門診慢性病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的藥店購(gòu)藥時(shí)，須出具南京市勞動(dòng)和社會(huì)保障卡(IC卡)并詳細(xì)告知掛號(hào)、診治、收費(fèi)人員自己的慢性病種(注意必須掛門慢號(hào))。發(fā)生的門慢適應(yīng)癥醫(yī)療費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用按照一定比例和限額進(jìn)行補(bǔ)助，個(gè)人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算，其余部分由市醫(yī)保中心每月與定點(diǎn)醫(yī)院或藥店結(jié)算。
3、門診特定項(xiàng)目就診及費(fèi)用結(jié)算
與門慢同理，補(bǔ)助比例與補(bǔ)助費(fèi)用詳情可以參照《南京城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》
4、精神病人的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
門診精神病患者因精神病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就癥時(shí)，須出具《社會(huì)保障卡》并掛“醫(yī)保精神病?？?rdquo;號(hào)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的精神病?？圃\治費(fèi)(包括檢查和用藥費(fèi)用)無需個(gè)人支付，由市醫(yī)保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。
5、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算
參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付18萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分及基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用，現(xiàn)有個(gè)人支付，其余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)，凡符合職工醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用在一個(gè)自然年度內(nèi)，個(gè)人支付金額在2萬元以上部分，有大病醫(yī)療救助基金助50%，補(bǔ)助金額最高不超過5萬元/人.年。
6、轉(zhuǎn)外就診人員備案手續(xù)
參保人員確因治療西藥專網(wǎng)外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須由本市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主任醫(yī)師會(huì)診并填寫《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保職工轉(zhuǎn)外地就診申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)務(wù)處(醫(yī)保辦)審核蓋章后，報(bào)送市醫(yī)保中心備案。符合轉(zhuǎn)外備案條件的，發(fā)給備案回執(zhí)。
7、大病醫(yī)療救助
大病醫(yī)療救助費(fèi)原則上由參保人員個(gè)人繳納，標(biāo)準(zhǔn)為每人每月10元，主要解決參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥，醫(yī)療費(fèi)用超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，其中基本寂寥保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至15玩一下的符合醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例為10%，15王媛以上的醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人自付比例5%，大病醫(yī)療救助按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的用藥、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)別
1、實(shí)施目的不同。社會(huì)保險(xiǎn)是為社會(huì)成員提供必要時(shí)的基本保障，不以贏利為目的;商業(yè)保險(xiǎn)則是保險(xiǎn)公司的商業(yè)化運(yùn)作，以利潤(rùn)為目的;
2、實(shí)施方式不同。社會(huì)保險(xiǎn)是根據(jù)國(guó)家立法強(qiáng)制實(shí)施，商業(yè)保險(xiǎn)是遵循“契約自由”原則，由企業(yè)和個(gè)人自愿投保;
3、實(shí)施主體和對(duì)象不同。社會(huì)保險(xiǎn)由國(guó)家成立的專門性機(jī)構(gòu)進(jìn)行基金的籌集、管理及發(fā)放，其對(duì)象是法定范圍內(nèi)的社會(huì)成員;商業(yè)保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司來經(jīng)營(yíng)管理的，被保險(xiǎn)人可以是符合承保條件的任何人;
4、保障水平不同。社會(huì)保險(xiǎn)為被保險(xiǎn)人提供的保障是最基本的，其水平高于社會(huì)貧困線，低于社會(huì)平均工資的50%，保障程度較低;商業(yè)保險(xiǎn)提供的保障水平完全取決于保險(xiǎn)雙方當(dāng)事人的約定和投保人所繳保費(fèi)的多少，只要符合投保條件并有一定的繳費(fèi)能力，被保險(xiǎn)人可以獲得高水平的保障。
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