北京社??▓?bào)銷(xiāo)流程
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職工住院醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)流程
【承辦機(jī)構(gòu)】:北京社保局醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
【辦理事項(xiàng)】:北京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院類(lèi)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用申報(bào)
【辦理時(shí)限】:15個(gè)工作日,需進(jìn)一步核查的可延長(zhǎng)30個(gè)工作日
【辦理時(shí)間】:每月1-20日(工作日)
【咨詢(xún)電話(huà)】:010-12333
【在線查詢(xún)】:北京醫(yī)??ㄓ囝~查詢(xún)
辦理?xiàng)l件:
1、新參保未發(fā)社??ㄆ陂g就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
2、在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診未持卡就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
3、社??⊕焓?,補(bǔ)(換)社??ㄆ陂g就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
4、手工報(bào)銷(xiāo)期間就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
5、欠費(fèi)期間就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
6、符合本市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定在外埠就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用;
7、本市家庭病床的費(fèi)用。
辦理材料:
1、社保卡;
2、《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用明細(xì)表》;
3、《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核表》;
4、收費(fèi)票據(jù);
5、出院診斷證明;
6、住院費(fèi)用結(jié)算單或匯總明細(xì)清單;
7、全額結(jié)算證明;
8、報(bào)盤(pán)文件;
9、急診留觀、門(mén)診特殊病、家庭病床費(fèi)用提供處方、費(fèi)用明細(xì)等材料;
10、轉(zhuǎn)診治療的需提供《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診(院)單》;
11、涉及起付線減半政策時(shí)提供《北京市城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》復(fù)印件;
12、《北京市社會(huì)保障卡發(fā)行回執(zhí)單》復(fù)印件或《北京市社會(huì)保障卡業(yè)務(wù)回執(zhí)單》復(fù)印件或《新發(fā)與補(bǔ)(換)社會(huì)保障卡證明》復(fù)印件;
13、單位出具欠費(fèi)情況說(shuō)明并加蓋公章;
14、計(jì)劃生育手術(shù)診斷證明書(shū)、結(jié)婚證復(fù)印件(退休人員取環(huán)不須提供);
15、外傷情況說(shuō)明加蓋用人單位/社保所公章。
辦理流程:
1、參保單位/社保所接收參保人員申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用單據(jù),通過(guò)采集軟件錄入醫(yī)療費(fèi)用信息,保管社保卡,及時(shí)將社??ê蜕陥?bào)材料報(bào)送區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu);
2、區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)完成審核結(jié)算工作;
3、參保單位/社保所及時(shí)通知參保人員取回完成審核結(jié)算的社??ê蛨?bào)銷(xiāo)結(jié)果;
4、發(fā)放《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審批表》、《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算支付明細(xì)表》、《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手工報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用審核表》。
北京醫(yī)療保險(xiǎn)具體報(bào)銷(xiāo)條件及流程
一、門(mén)診費(fèi)用
(一)報(bào)銷(xiāo)范圍:參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院,中醫(yī)醫(yī)院和A類(lèi)醫(yī)院(友誼、宣武、廣安門(mén)中醫(yī)、同仁、協(xié)和、北醫(yī)三院、北大人民、北大第一、積水潭、朝陽(yáng)、健宮、良鄉(xiāng))發(fā)生的普通門(mén)診、急診費(fèi)用。
(二)報(bào)銷(xiāo)比例:一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的普通門(mén)診急診費(fèi)用在職人員累計(jì)超過(guò)2000元,2000元以上的部分大額醫(yī)療互助基金支付50%,個(gè)人自付50%。退休人員累計(jì)超過(guò)1300元,1300元以上的部分布滿(mǎn)70周歲的大額醫(yī)療互助基金支付70%個(gè)人自付30%,70周歲以上的大額醫(yī)療互助基金支付80%,個(gè)人自付20%。一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額2萬(wàn)元。
(三)就醫(yī)管理:普通門(mén)診,急診費(fèi)用個(gè)人現(xiàn)金支付,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍,外購(gòu)藥品時(shí)要先在定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具專(zhuān)用處方并加蓋醫(yī)療保險(xiǎn)外購(gòu)專(zhuān)用章,再到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥。
(四)報(bào)銷(xiāo)流程:一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn),參保人員將單據(jù)交到單位或社保所,單位或社保所將單據(jù)錄入企業(yè)版,將電子信息及單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心在15個(gè)工作日內(nèi)完成審核,結(jié)算,支付工作。
(五)申報(bào)材料:普通門(mén)診、急診收據(jù),醫(yī)療保險(xiǎn)處方(處方雙劃價(jià)),檢查治療的費(fèi)用明細(xì)。
(六)申報(bào)日期:每月1-20日,當(dāng)月費(fèi)用次月申報(bào),當(dāng)年費(fèi)用需再次年1月20日前申報(bào)。
二、住院費(fèi)用
(一)報(bào)銷(xiāo)范圍:參保人員在個(gè)人選擇的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)?漆t(yī)院,中醫(yī)醫(yī)院和A類(lèi)醫(yī)院發(fā)生的住院費(fèi)用。
(二)報(bào)銷(xiāo)比例:一個(gè)自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元,以后每次650元。支付比例分三個(gè)檔,以三級(jí)醫(yī)院為例,起伏標(biāo)準(zhǔn):3萬(wàn)元,在職85%,退休91%,3萬(wàn)-4萬(wàn)在職90%,退休94%,4萬(wàn)以上,在職95%,退休97%。普通住院90天為一個(gè)結(jié)算周期。精神病住院360天為一個(gè)結(jié)算周期,起伏標(biāo)準(zhǔn)減半。一個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高7萬(wàn)元。住院大額最高支付10萬(wàn)元,住院大額的支付比例一律為70%。
(三)就醫(yī)管理:就醫(yī)時(shí)請(qǐng)使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。如單位足額交費(fèi),個(gè)人只需交納部分住院預(yù)付金,即可辦理住院手續(xù)。發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用要符合醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄庫(kù)的范圍。
(四)報(bào)銷(xiāo)流程:出院時(shí)醫(yī)院與個(gè)人結(jié)算清自費(fèi)和自負(fù)部分金額,統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。
三、門(mén)診特殊病
(一)報(bào)銷(xiāo)范圍:惡性腫瘤放化療,腎透析,腎移植術(shù)后服用抗排異藥的參保人員,在辦理了特殊病審批手續(xù)后,發(fā)生的門(mén)診特殊病用藥范圍內(nèi)的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。
(二)報(bào)銷(xiāo)比例:報(bào)銷(xiāo)比例同住院。門(mén)診特殊病的結(jié)算周期是360天為一個(gè)結(jié)算周期。
(三)就醫(yī)管理:參保人員只能選擇一家醫(yī)院作為特殊病定點(diǎn)醫(yī)院,就醫(yī)時(shí)請(qǐng)使用《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》。如單位足額交費(fèi),個(gè)人只需交納個(gè)人自費(fèi)和自負(fù)部分金額,統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)金額由醫(yī)院與區(qū)醫(yī)保中心結(jié)算。
(四)報(bào)銷(xiāo)流程:參保人員將單據(jù)交到單位或社保所,單位將單據(jù)申報(bào)到醫(yī)保中心。醫(yī)保中心當(dāng)日完成審核,結(jié)算,支付工作
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