成都特殊門診報(bào)銷流程
住院報(bào)銷需要什么流程，在成都報(bào)銷特殊門診有哪些流程，需要提交的有哪些資料。以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的關(guān)于成都特殊門診報(bào)銷流程，給大家作為參考，歡迎閱讀!
成都特殊門診報(bào)銷流程
【承辦機(jī)構(gòu)】：成都定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
【咨詢電話】：028-12333
【相關(guān)業(yè)務(wù)】：成都特殊門診申請(qǐng)
特殊門診報(bào)銷范圍：
第一類：精神類疾?。喊柎暮Ｄ?、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥。
第二類：原發(fā)性高血壓、糖尿病、心臟病(風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病)、腦血管意外后遺癥。
第三類：慢性活動(dòng)性肝炎/肝硬化、帕金森氏病、硬皮病、地中海貧血、干燥綜合征、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肺結(jié)核。
第四類：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后抗排斥治療、血友病、再生障礙性貧血、骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、慢性腎臟病。
特殊門診報(bào)銷比例：一個(gè)治療期內(nèi)發(fā)生的符合門診特殊疾病診療范圍的醫(yī)療費(fèi)用視為一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
特殊門診報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)：
1、職工醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院160元。
2、居民醫(yī)保：一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院200元，三級(jí)醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院100元。
特殊門診報(bào)銷條件：
1、已按照規(guī)定參加成都醫(yī)療保險(xiǎn);
2、已經(jīng)過特殊門診審批。
特殊門診報(bào)銷資料：醫(yī)保卡/社?？?、身份證等、其它相關(guān)資料。
特殊門診報(bào)銷流程：直接現(xiàn)場結(jié)算即可，參保人員支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分即可，剩余部分由醫(yī)?；鹬Ц丁?/p>
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法
成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法
第一章 總則
第一條 為保障我市參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，加強(qiáng)和規(guī)范門診特殊疾病管理，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對(duì)穩(wěn)定，需長期在門診治療并納入我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的慢性或重癥疾病。
第三條 參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員(以下簡稱參保人員)所患疾病在本辦法規(guī)定的門診特殊疾病病種范圍內(nèi)，均可申請(qǐng)辦理門診特殊疾病，享受規(guī)定的門診特殊疾病待遇。
第四條 門診特殊疾病的認(rèn)定和治療，應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)規(guī)范、客觀真實(shí)、合理有效的原則。
第五條 成都市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)門診特殊疾病管理制度、政策的制定和調(diào)整，指導(dǎo)、協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施門診特殊疾病管理工作;各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)門診特殊疾病的認(rèn)定、經(jīng)辦和結(jié)算工作。
第二章 病種分類
第六條 符合本辦法認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下四類：
(一)第一類。
精神類疾?。喊柎暮Ｄ ⒛X血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強(qiáng)迫癥。
(二)第二類。
1.原發(fā)性高血壓
2.糖尿病
3.心臟病(風(fēng)心病、高心病、冠心病、肺心病)
4.腦血管意外后遺癥
(三)第三類。
1.慢性活動(dòng)性肝炎、肝硬化
2.帕金森氏病
3.硬皮病
4.地中海貧血
5.干燥綜合征
6.重癥肌無力
7.甲狀腺功能亢進(jìn)或減退
8.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
9.肺結(jié)核
(四)第四類。
1.惡性腫瘤
2.器官移植術(shù)后抗排斥治療
3.血友病
4.再生障礙性貧血
5.骨髓增生異常綜合征或骨髓增殖性腫瘤
6.系統(tǒng)性紅斑狼瘡
7.腎病綜合征
8. 慢性腎臟病
第七條 成都市人力資源和社會(huì)保障局可根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行和參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)情況等因素，對(duì)門診特殊疾病病種、分類及待遇標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行調(diào)整。
第三章 認(rèn)定管理
第八條 門診特殊疾病認(rèn)定是指認(rèn)定機(jī)構(gòu)根據(jù)認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，確認(rèn)參保人員所患疾病是否屬于門診特殊疾病病種以及能否享受門診特殊疾病待遇的行為。
第九條 參保人員申請(qǐng)的門診特殊疾病病種必須符合本辦法第二章規(guī)定，且符合《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)及診療范圍》(見附件，以下簡稱認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn))規(guī)定，并由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病認(rèn)定。
醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以委托醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病的認(rèn)定。
第十條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照“總量控制、布局合理、及時(shí)便民”的原則，通過簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的方式，在同時(shí)具備以下條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中委托認(rèn)定機(jī)構(gòu)：
(一)已納入本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu);
(二)配備有能夠開展相應(yīng)病種門診特殊疾病認(rèn)定的專業(yè)醫(yī)療技術(shù)人員;
(三)具有與開展門診特殊疾病診斷相適應(yīng)的儀器設(shè)備;
(四)具備向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門診特殊疾病認(rèn)定信息的信息系統(tǒng);
(五)符合醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要求的與門診特殊疾病認(rèn)定有關(guān)的其他條件。
第十一條 錦江區(qū)、青羊區(qū)、金牛區(qū)、武侯區(qū)、成華區(qū)(以下簡稱五城區(qū))及高新區(qū)范圍內(nèi)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定;其他區(qū)(市)縣的認(rèn)定機(jī)構(gòu)，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，并報(bào)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第十二條 五城區(qū)及高新區(qū)的認(rèn)定機(jī)構(gòu)數(shù)量原則上總共不超過10家，其他每個(gè)區(qū)(市)縣原則上不超過2家。認(rèn)定機(jī)構(gòu)的具體名單由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布。
第十三條 參保人員向認(rèn)定機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診特殊疾病，應(yīng)填寫《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提供本人身份證、社?？?，刷卡辦理門診特殊疾病認(rèn)定。參保人員在住院期間不能申請(qǐng)門診特殊疾病認(rèn)定。
第十四條 參保人員申請(qǐng)認(rèn)定的門診特殊疾病病種最多不得超過5種，且向一家認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出門診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)后，3個(gè)月之內(nèi)不得再以相同病種向其他認(rèn)定機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。
第十五條 認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)檢查、診斷結(jié)論或病史資料，按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為參保人員進(jìn)行門診特殊疾病認(rèn)定，在參保人員提交的《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》中形成認(rèn)定結(jié)論，并將認(rèn)定結(jié)論通過信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第十六條 參保人員對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)出具的認(rèn)定結(jié)論有異議的，應(yīng)在收到認(rèn)定結(jié)論之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向本人參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出復(fù)查申請(qǐng)，由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)專家評(píng)審小組進(jìn)行復(fù)查認(rèn)定，復(fù)查結(jié)論為最終認(rèn)定結(jié)論。
醫(yī)療保險(xiǎn)專家評(píng)審小組由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織建立并負(fù)責(zé)管理。
第十七條 門診特殊疾病認(rèn)定必須實(shí)事求是，嚴(yán)禁弄虛作假。認(rèn)定機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)為參保人員進(jìn)行門診特殊疾病認(rèn)定，確保認(rèn)定的真實(shí)性、客觀性，并做好認(rèn)定資料的檔案管理。
第十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與認(rèn)定機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，將門診特殊疾病認(rèn)定納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件，約定認(rèn)定機(jī)構(gòu)能夠認(rèn)定的具體病種和違約責(zé)任等，并對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定行為進(jìn)行監(jiān)督與考核。
認(rèn)定機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全門診特殊疾病認(rèn)定的具體流程和辦法等管理制度，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，作為醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的附件。
第十九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)組織專家評(píng)審小組定期或不定期對(duì)認(rèn)定機(jī)構(gòu)的認(rèn)定結(jié)論進(jìn)行抽查，對(duì)認(rèn)定結(jié)論不符合門診特殊疾病認(rèn)定條件的，應(yīng)當(dāng)予以撤銷;認(rèn)定機(jī)構(gòu)有弄虛作假行為的，按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的約定予以處理，情節(jié)嚴(yán)重的，依照《成都市查處騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)定》處理。
第二十條 參保人員因弄虛作假取得門診特殊疾病資格的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其門診特殊疾病資格，并按《成都市查處騙取社會(huì)保險(xiǎn)基金規(guī)定》處理。
第二十一條 通過門診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，應(yīng)及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病治療，認(rèn)定后超過6個(gè)月未進(jìn)行門診特殊疾病治療或出現(xiàn)中斷治療達(dá)到6個(gè)月以上的，均應(yīng)當(dāng)按本辦法的規(guī)定重新申請(qǐng)門診特殊疾病認(rèn)定。
第四章 就醫(yī)管理
第二十二條 本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))同時(shí)具備以下條件的，可以向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)成為門診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)(以下簡稱治療機(jī)構(gòu))，為參保人員提供門診特殊疾病治療服務(wù)：
(一)配備有治療相應(yīng)門診特殊疾病病種的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員;
(二)有治療門診特殊疾病的相應(yīng)儀器設(shè)備和藥品;
(三)具備能夠滿足門診特殊疾病治療方案申請(qǐng)(變更)、記賬和費(fèi)用結(jié)算等需要的信息系統(tǒng)，并可向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)上傳門診特殊疾病相關(guān)辦理信息;
(四)其他治療門診特殊疾病應(yīng)具備的基本條件。
(五)開展部分門診特殊疾病病種治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)符合《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病治療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)》。
第二十三條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。
第二十四條 市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和區(qū)(市)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為治療機(jī)構(gòu)。區(qū)(市)縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的治療機(jī)構(gòu)，應(yīng)報(bào)市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
治療機(jī)構(gòu)名單由市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一向社會(huì)公布。
第二十五條 通過門診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，應(yīng)在本市治療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所治療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時(shí)須提供本人身份證、社保卡以及《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病認(rèn)定申請(qǐng)表》。
第二十六條 治療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)參保人員通過認(rèn)定的門診特殊疾病病種和具體病情，每3個(gè)月為一個(gè)治療期制定一次治療方案，明確治療期的開始、結(jié)束時(shí)間，并對(duì)參保人員在治療期內(nèi)需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療項(xiàng)目名稱(含物價(jià)編碼)等予以明確。治療方案由參保人員所選擇的治療機(jī)構(gòu)出具，治療方案處方用量時(shí)間嚴(yán)格按照《處方管理辦法》規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門診特殊疾病治療方案復(fù)審制度，對(duì)經(jīng)治醫(yī)師制定的治療方案進(jìn)行復(fù)審，并將復(fù)審后的治療方案通過信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
第二十八條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照復(fù)審后的治療方案對(duì)參保人員進(jìn)行門診特殊疾病治療，參保人員治療前應(yīng)向治療機(jī)構(gòu)繳納一定數(shù)額的預(yù)付金，預(yù)付金額由治療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。
第二十九條 參保人員在治療期內(nèi)因病情發(fā)生變化需變更治療方案的，治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照本辦法第二十六條、第二十七條的有關(guān)規(guī)定變更治療方案。
第三十條 參保人員在治療期內(nèi)需住院治療的，住院期間不得產(chǎn)生門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用不得與住院費(fèi)用重復(fù)。
第三十一條 參保人員在門診特殊疾病治療期間，因治療機(jī)構(gòu)條件限制需到其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查，須由治療機(jī)構(gòu)的經(jīng)治醫(yī)師提出意見，并經(jīng)治療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理部門鑒章確認(rèn)。外檢費(fèi)用按規(guī)定在治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第三十二條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定程序收治參保人員，核對(duì)有關(guān)證件，杜絕冒名頂替現(xiàn)象發(fā)生，并依據(jù)參保人員認(rèn)定的門診特殊疾病病種，結(jié)合病情合理制定治療方案并嚴(yán)格把關(guān)，做到合理治療，合理用藥，不得虛記費(fèi)用、超量開藥。
治療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照住院病歷的管理方式建立健全參保人員個(gè)人門診特殊疾病病歷檔案，對(duì)參保人員每次診治及病情變化情況進(jìn)行記錄，保存治療方案等相關(guān)資料，以備核查(結(jié)算單據(jù)須由參保人員簽字確認(rèn))。
治療機(jī)構(gòu)應(yīng)配備充足的藥品，滿足門診特殊疾病治療的需要，治療機(jī)構(gòu)開具的外購藥品和實(shí)行國家基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開具的非基藥藥品費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予結(jié)算。
第三十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與治療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，將醫(yī)療費(fèi)用控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算和違規(guī)處理措施等內(nèi)容納入?yún)f(xié)議管理，并根據(jù)治療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)條件，約定治療機(jī)構(gòu)能夠?yàn)閰⒈Ｈ藛T治療的具體病種，加強(qiáng)對(duì)治療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。治療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定或醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議約定的，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定予以處理。
第五章 待遇支付
第三十四條 參保人員在一個(gè)治療期內(nèi)發(fā)生的符合門診特殊疾病診療范圍的醫(yī)療費(fèi)用視為一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)支付費(fèi)用。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整時(shí)，以參保人員治療期開始時(shí)間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策計(jì)算具體費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)按下列標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算：
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：一級(jí)醫(yī)院200元，二級(jí)醫(yī)院400元，三級(jí)醫(yī)院800元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)160元。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員：一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院200元，三級(jí)醫(yī)院500元，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)100元。
一個(gè)自然年度內(nèi)，第一類病種不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn);第二、三類病種計(jì)兩次起付標(biāo)準(zhǔn)，且不逐次降低;第四類病種計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員年滿100周歲以上的不計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十六條 一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付給參保人員的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用與支付的其他醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，合并后的支付金額不超過本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金規(guī)定的最高支付限額。最高支付限額按治療期結(jié)束時(shí)間計(jì)算。
第三十七條 有下列情形之一者，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用：
(一)未通過認(rèn)定機(jī)構(gòu)認(rèn)定的病種產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;
(二)未在治療期內(nèi)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;
(三)未在所選定的治療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;
(四)未經(jīng)所選定的治療機(jī)構(gòu)同意產(chǎn)生的外檢醫(yī)療費(fèi)用;
(五)超出治療方案范圍，以及審核量或處方劑量的門診醫(yī)療費(fèi)用;
(六)治療期滿后，超過3個(gè)月(特殊情況超過12個(gè)月)未辦理結(jié)算的門診醫(yī)療費(fèi)用;
(七)應(yīng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的門診醫(yī)療費(fèi)用;
(八)其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策和本辦法規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用。
第三十八條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以對(duì)門診特殊疾病中的部分病種實(shí)行按病種定額付費(fèi)或限額付費(fèi)，具體的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算及管理辦法另行制定。
第六章 費(fèi)用結(jié)算
第三十九條 參保人員在治療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合本辦法規(guī)定的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，屬于參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，由參保人員個(gè)人與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算;應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
參保人員支付個(gè)人負(fù)擔(dān)部分時(shí)，可先使用個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足的，不足部分用現(xiàn)金支付。
一個(gè)治療期結(jié)束時(shí)，參保人員應(yīng)及時(shí)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，未到治療期結(jié)束時(shí)間原則上不能提前結(jié)算(參保人員死亡除外)。因其他特殊情況需提前結(jié)算的，本次起付標(biāo)準(zhǔn)按治療機(jī)構(gòu)級(jí)別另行計(jì)算，且不計(jì)入門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)年度計(jì)算次數(shù)。
第四十條 治療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的具體辦法，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定或雙方通過簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議的方式約定。
第四十一條 治療機(jī)構(gòu)應(yīng)與醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算關(guān)系所在地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算業(yè)務(wù)。
第四十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與治療機(jī)構(gòu)結(jié)算門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，通過銀行轉(zhuǎn)賬的方式支付。
第七章 異地就醫(yī)
第四十三條 通過門診特殊疾病認(rèn)定的參保人員，因居住、工作或?qū)W習(xí)等原因須長期駐外的，應(yīng)按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)，享受本辦法規(guī)定的門診特殊疾病待遇。
第四十四條 按照《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》的規(guī)定辦理了異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記手續(xù)的長期駐外參保人員，在異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記生效之日起至注銷之日期間申請(qǐng)門診特殊疾病的，由參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診特殊疾病認(rèn)定;通過認(rèn)定的，享受本辦法規(guī)定的門診特殊疾病待遇。
上述參保人員向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診特殊疾病，應(yīng)在初次辦理門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的同時(shí)提出，并提供參保關(guān)系所在地或安置地社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療保險(xiǎn))定點(diǎn)的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的檢查報(bào)告和6個(gè)月內(nèi)的出院證明(或疾病診斷證明)以及本辦法第十三條規(guī)定的認(rèn)定所需的其他資料。
第四十五條 符合本辦法第四十三條、第四十四條規(guī)定的參保人員(以下稱異地就醫(yī)人員)，在辦理異地就醫(yī)核準(zhǔn)登記有關(guān)手續(xù)后，其在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診特殊疾病治療即行中止，中止后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。異地就醫(yī)人員應(yīng)在安置地社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療保險(xiǎn))定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇一所進(jìn)行門診特殊疾病治療，治療發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額墊付，每3個(gè)月到參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次費(fèi)用結(jié)算。辦理結(jié)算須提供以下資料：
(一)《門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付結(jié)算表》;
(二)單位申請(qǐng)結(jié)算的，須提供《成都市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)匯總表》(須加蓋單位公章);
(三)財(cái)政、稅務(wù)部門制作或監(jiān)制的門診收費(fèi)專用票據(jù);
(四)患者或家屬簽字認(rèn)可的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用清單、藥品處方、檢查報(bào)告;
(五)門診特殊疾病治療期內(nèi)如有住院，須提供住院費(fèi)用明細(xì)清單;
(六)安置地衛(wèi)生、社會(huì)保險(xiǎn)(醫(yī)療保險(xiǎn))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)及等級(jí)證明;
(七)患者本人和代辦人身份證原件及復(fù)印件;
(八)患者社會(huì)保險(xiǎn)卡;
(九)患者參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定銀行的儲(chǔ)蓄賬號(hào)。
第四十六條 異地就醫(yī)人員應(yīng)按照本辦法的有關(guān)規(guī)定向參保關(guān)系所屬醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)門診特殊疾病認(rèn)定;按《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)管理辦法》的有關(guān)規(guī)定注銷異地就醫(yī)登記的，應(yīng)改按本辦法第三章有關(guān)規(guī)定重新申請(qǐng)門診特殊疾病認(rèn)定。
第四十七條 異地就醫(yī)人員在安置地發(fā)生的門診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法第五章規(guī)定進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷。
第八章 附則
第四十八條 本辦法由成都市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。
第四十九條 本辦法實(shí)施前，參保人員已按原成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于印發(fā)〈成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法〉的通知》(成勞社辦〔2008〕467號(hào))的規(guī)定申請(qǐng)的門診特殊疾病，審核期滿后應(yīng)改按本辦法規(guī)定進(jìn)行治療方案申請(qǐng)、疾病治療和費(fèi)用結(jié)算。原辦法審核期內(nèi)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用仍按原辦法規(guī)定結(jié)算。
第五十條 本辦法從2014年1月1日起施行，有效期5年。原成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局《關(guān)于印發(fā)〈成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊疾病管理辦法〉的通知》(成勞社辦〔2008〕467號(hào))同時(shí)廢止。本辦法實(shí)施后，本市過去制定的相關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。
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