北京市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定
北京市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定
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北京市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定
第一章 總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療權(quán)益，提高城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平，完善 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，健全社會(huì)醫(yī)療保障體系，促進(jìn)首都經(jīng)濟(jì)發(fā)展與和諧穩(wěn)定，根據(jù)國家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本原則:
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及各方面承受能力相適應(yīng)，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求，適當(dāng)保障門診需求，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平;
(二)個(gè)人參保繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合;
(三)按照以收定支、收支平衡確定籌資標(biāo)準(zhǔn)和支付待遇;
(四)堅(jiān)持政府組織、屬地管理、部門配合、齊抓共管，統(tǒng)籌安排，促進(jìn)各類醫(yī)療保障制度相互銜接、共同發(fā)展。
第三條 本辦法適用于具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的下列人員：
(一)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，且男年滿60周歲和女年滿50周歲的城鎮(zhèn)居民(以下簡稱“城鎮(zhèn)老年人”);
(二)在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類普通高等院校(全日制學(xué)歷教育)、普通中小學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校(包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、職業(yè)高中)、特殊教育學(xué)校、工讀學(xué)校就讀的在冊(cè)學(xué)生，以及非在校少年兒童(包括托幼機(jī)構(gòu)的兒童、散居?jì)胗變汉推渌挲g在16周歲以下非在校少年兒童);在本市各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職非北京生源的學(xué)生(以下簡稱“學(xué)生兒童”);
(三)在勞動(dòng)年齡內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，且男年滿16周歲不滿60周歲，女年滿16周歲不滿50周歲的城鎮(zhèn)無業(yè)居民(以下簡稱“城鎮(zhèn)無業(yè)居民”)。
(四)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，七至十級(jí)殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象以及民政部門負(fù)責(zé)管理的見義勇為的城鎮(zhèn)居民。
(五)國家和本市規(guī)定的其他人員。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金
第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，單獨(dú)核算, ?？顚Ｓ茫匆?guī)定編制基金預(yù)決算，并按照國家及本市有關(guān)規(guī)定對(duì)基金實(shí)施監(jiān)督。
第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成：
(一)城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(二)政府補(bǔ)助資金;
(三)社會(huì)捐助資金;
(四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入;
(五)依法納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其它資金。
第三章 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
第六條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)按照以下標(biāo)準(zhǔn)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：
(一)城鎮(zhèn)老年人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元;
(二)學(xué)生兒童繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元;
(三)城鎮(zhèn)無業(yè)居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年600元。其中殘疾人員、七至十級(jí)殘疾軍人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年300元。
第七條 區(qū)縣政府按照每人每年460元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，其中：殘疾人員補(bǔ)助從區(qū)縣殘疾人就業(yè)保障金中安排。
第八條 接受普通高等學(xué)歷教育的全日制非在職學(xué)生，按照高校隸屬關(guān)系，政府補(bǔ)助部分由同級(jí)財(cái)政承擔(dān)。
第九條 享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補(bǔ)助待遇的參保人員，以及參照《北京市城市特困人員醫(yī)療救助暫行辦法》享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員和退離居委會(huì)老積極分子，個(gè)人繳費(fèi)由戶籍所在區(qū)縣財(cái)政給予全額補(bǔ)助。
重度殘疾人員個(gè)人繳費(fèi)由戶籍所在區(qū)縣殘疾人就業(yè)保障金給予全額補(bǔ)助。
七至十級(jí)殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象、見義勇為人員等區(qū)縣福利機(jī)構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的服務(wù)對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)由戶籍所在區(qū)縣財(cái)政給予全額補(bǔ)助。
市級(jí)福利機(jī)構(gòu)內(nèi)由政府供養(yǎng)的服務(wù)對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)由市財(cái)政給予全額補(bǔ)助。
第十條 區(qū)縣財(cái)政對(duì)個(gè)人繳費(fèi)補(bǔ)助資金應(yīng)在區(qū)縣醫(yī)療救助資金中列支。
第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、保障待遇，根據(jù)城鎮(zhèn)居民收入水平和醫(yī)療服務(wù)水平的變化情況相應(yīng)調(diào)整。調(diào)整工作由市人力資源和社會(huì)保障局會(huì)同市財(cái)政局等有關(guān)部門提出，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
第四章 參保方式
第十二條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度為每年1月1日至12月31日。
第十三條 街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社會(huì)保障事務(wù)所負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、非在校(非在托)少年兒童的參保服務(wù)工作。各類學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本單位在冊(cè)學(xué)生和兒童的參保服務(wù)工作。
第十四條 符合參保條件的城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、非在校(非在托)少年兒童，可由本人或家屬向戶籍所在地或居住地的街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))社會(huì)保障事務(wù)所提出申請(qǐng)，辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
符合參保條件的在校學(xué)生和托幼機(jī)構(gòu)的兒童，由學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
第十五條 享受本市城市居民最低生活保障和生活困難補(bǔ)助待遇的城鎮(zhèn)老年人、學(xué)生兒童、城鎮(zhèn)無業(yè)居民、七至十級(jí)殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象、見義勇為人員，由區(qū)縣民政部門負(fù)責(zé)組織統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
第十六條 區(qū)縣社會(huì)福利機(jī)構(gòu)內(nèi)政府供養(yǎng)的服務(wù)對(duì)象，由社會(huì)福利機(jī)構(gòu)集中進(jìn)行信息采集，到社會(huì)福利機(jī)構(gòu)所在地社保所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
市級(jí)福利機(jī)構(gòu)的福利對(duì)象符合參保條件的，由市級(jí)福利機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。
第十七條 參保人員應(yīng)于每年9月1日至11月30日按繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一次性繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自次年的1月1日起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十八條 當(dāng)年取得本市非農(nóng)業(yè)戶籍的人員，自取得本市非農(nóng)業(yè)戶籍之日起90日內(nèi)持本人戶口簿到本人戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費(fèi)手續(xù)。自參保繳費(fèi)的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，享受待遇時(shí)間至當(dāng)年的12月31日。
第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第十九條 參保人員發(fā)生符合本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。包括：
(一)門(急)診醫(yī)療費(fèi)用;
(二)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;
(三)惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療，腎透析，腎移植、肝移植(包括肝腎聯(lián)合移植)后服抗排異藥，血友病，再生障礙性貧血的門診醫(yī)療費(fèi)用(以下簡稱“特殊病種”);
第二十條 參保人員繳費(fèi)一年以上且繼續(xù)連續(xù)繳費(fèi)的可享受門(急)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇。當(dāng)年符合參保條件的視為連續(xù)繳費(fèi)。
第二十一條 參保人員患有特殊病種在門診就醫(yī)，享受本辦法確定的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇。
第二十二條 城鎮(zhèn)居民門(急)診起付標(biāo)準(zhǔn)為650元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額2000元。
第二十三條 城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本療保險(xiǎn)基金支付60%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為15萬元。
第二十四條 學(xué)生兒童住院起付標(biāo)準(zhǔn)為650元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本療保險(xiǎn)基金支付70%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為17萬元。
第二十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：
(一)在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外;
(二)因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的;
(三)因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的;
(四)因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的;
(五)在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的;
(六)按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的。
第六章 就醫(yī)管理
第二十六條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店管理，具體管理辦法按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條 參保人員按照“就近就醫(yī)、方便管理”原則，可在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)就近選擇3所醫(yī)院和1所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，城鎮(zhèn)老年人和無業(yè)居民門診就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制度。
第二十八條 參保人員須持本人的社會(huì)保障卡或社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的《北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、《北京市城鎮(zhèn)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、《北京市學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》就醫(yī)。
第二十九條 參保人員的醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算辦法執(zhí)行。按規(guī)定應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。
第三十條 城鎮(zhèn)老年人在外埠居住一年以上、學(xué)生兒童在外省市居住或就讀且沒有參加當(dāng)?shù)鼐用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)在本人戶籍所在地社會(huì)保障事務(wù)所申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。
第七章 相關(guān)制度銜接
第三十一條 享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補(bǔ)助待遇的城鎮(zhèn)居民，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，符合城市特困人員醫(yī)療救助條件的，還可向民政部門繼續(xù)申請(qǐng)城市特困人員醫(yī)療救助。
七至十級(jí)殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對(duì)象以及按照城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員、退離居委會(huì)老積極分子，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，還可經(jīng)原渠道繼續(xù)按規(guī)定享受醫(yī)療待遇。
第三十二條 具有本市農(nóng)業(yè)戶籍且在各類學(xué)校就讀的在冊(cè)學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)兒童，可自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三十三條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)，發(fā)生城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學(xué)生兒童之間身份變化時(shí)，繼續(xù)享受原待遇。
第三十四條 參保人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限不計(jì)入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，不建立個(gè)人賬戶。在結(jié)算年度內(nèi)就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第八章 部門職責(zé)
第三十五條 市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施和監(jiān)督管理工作，各區(qū)縣人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的管理和監(jiān)督檢查工作，市及區(qū)縣社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦工作。
財(cái)政部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理、財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算管理及基金運(yùn)行的監(jiān)管。
衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)管理服務(wù)工作，參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊病病種的確定、診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄及醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等政策的制定。
民政部門負(fù)責(zé)優(yōu)撫對(duì)象、最低生活保障人員、見義勇為人員和生活困難補(bǔ)助對(duì)象以及政府供養(yǎng)等人員的身份認(rèn)定。
教育部門負(fù)責(zé)在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)兒童的參保繳費(fèi)工作。
殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人員身份認(rèn)定。
主管物價(jià)及藥品監(jiān)管的部門按照各自的工作職責(zé)，協(xié)同配合，確保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度順利實(shí)施。
第九章 附 則
第三十六條 本規(guī)定自2011年1月1日起施行。2007年6月7日《北京市人民政府印發(fā)關(guān)于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知》(京政發(fā)〔2007〕11號(hào))和2008年6月6日《北京市人民政府關(guān)于建立北京市城鎮(zhèn)勞動(dòng)年齡內(nèi)無業(yè)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見》(京政發(fā)〔2008〕24號(hào))同時(shí)廢止。
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