團(tuán)體重疾險有哪些法律風(fēng)險
團(tuán)體重疾險有哪些法律風(fēng)險
團(tuán)體重疾險是相對于普通個人重疾險而言,從險種名稱上主要是量的區(qū)別，保障的重疾范圍與個人重疾范圍基本一致。團(tuán)體重疾險的投保人一般是機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體等，被保險人為團(tuán)體成員之一，數(shù)量上比較大，受益人為被保險人本人。下面由學(xué)習(xí)啦小編為你介紹團(tuán)體重疾險的相關(guān)法律知識。
團(tuán)體重疾險的法律風(fēng)險
【經(jīng)典案例】
東南公司于2012年11月23日向華泰人壽投保團(tuán)體重疾險，保險期間12個月，保單生效日期為2012年10月1日，保險合同終止日期為2013年10月1日。合同到期后東南公司未在華泰人壽續(xù)保而是向幸福人壽繼續(xù)投保重疾險，保險期間12個月，從2013年10月1日至2014年10月1日。被保險人之一羅某于2013年1月診斷為腎功能不全，增生硬化型IgA腎病，于2014年8月確診為慢性腎功能不全尿毒癥期，并行腎移植手術(shù)。后羅某向華泰人壽進(jìn)行保險索賠，華泰人壽以被保險人在保險期間內(nèi)，沒有達(dá)到公司條款中大病的定義標(biāo)準(zhǔn)而拒賠。羅某又向幸福人壽進(jìn)行保險索賠，幸福人壽以被保險人投保前已經(jīng)罹患慢性腎臟疾病并多次就診，屬于保險合同約定的責(zé)任免除事由，進(jìn)而同樣作出拒賠通知書。
團(tuán)體重疾險有哪些法律風(fēng)險
【法律分析】
通過上述案例，我們再對團(tuán)體重疾險作進(jìn)一步的研究分析：
一、團(tuán)體重疾險的保險責(zé)任期間問題
個人重疾險的保險責(zé)任期間一般是從保險合同生效之日起一百八十日后，被診斷為重大疾病的，屬于保險責(zé)任。團(tuán)體重疾險的保險責(zé)任期間，比如華泰人壽約定被保險人于合同生效之日起30天后，確診為重疾的屬于保險責(zé)任;幸福人壽同樣約定被保險人于合同生效之日起30日后(續(xù)保不受此限制)，確診為重疾的屬于保險責(zé)任。保險合同生效日至保險責(zé)任起算日這一期間通常被稱為觀察期或等待期。觀察期內(nèi)確診的重疾，處理方式都是無息退還該被保險人的保險費(fèi)，保險公司不給付重疾險下的保險金。團(tuán)體重疾險與個人重疾險在保險責(zé)任期間上的最大區(qū)別就是，團(tuán)體重疾險的觀察期是一個月，而個人重疾險的觀察期是半年。這與團(tuán)體重疾險的短期壽險性質(zhì)是分不開的，團(tuán)體重疾險的保險期間就一年，如果觀察期就規(guī)定半年，顯然是不合理的。
二、團(tuán)體重疾險保險責(zé)任的認(rèn)定問題
在保險期間內(nèi)發(fā)病，而在保險期間外被確診的情形是否屬于重疾險的保險責(zé)任范圍?這是需要我們研究和探討的問題。眾所周知疾病的形成都是有一個漫長的積累過程，特別是重疾險中的慢性疾病類，從初步發(fā)現(xiàn)病癥到確診為重疾，是需要經(jīng)過一個時間段的，有的可能幾個月，有的可能幾年。而短期重疾險的保險期間只有一年，那么確診為重疾時勢必會超過保險期間，這就大大降低了保險公司的保險責(zé)任。筆者認(rèn)為在保險期間內(nèi)發(fā)現(xiàn)病癥，超過保險期間被確診為重疾的應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為重疾險的保險責(zé)任范圍。理由是：
其一疾病從初診到確診這一期間是一個完整的不可分割的整體，沒有前面的發(fā)病也就沒有后面的確診，一旦發(fā)病，隨著時間的積累，病情都會惡化并發(fā)展到確診重疾的病癥。
其二重疾往往都是從普通的小病癥發(fā)展而成，這一病變的過程往往不是短時間能完成的，尤其是慢性病類，從醫(yī)學(xué)的角度講，重疾的發(fā)展、確診是需要一個合理期間。
其三從保險目的講，短期重疾險就起不到保障的作用，幾乎不可能獲得保險理賠，基本上是屬于買了也白買的險種。
最后從重疾定義上講，保險公司保險條款約定的重疾標(biāo)準(zhǔn)往往是很苛刻的，與醫(yī)學(xué)上的重疾是有一定差距的，比如案例中的終末期腎病，保險條款的定義是腎功能慢性不可逆衰竭，達(dá)到尿毒癥期，經(jīng)診斷后進(jìn)行了至少90天的透析或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。從保險條款上看如果達(dá)到尿毒癥期，沒有進(jìn)行90天的透析或腎移植手術(shù)，那么也不屬于保險責(zé)任范圍。尿毒癥本身是一種慢性疾病，這就需要一個期間，而達(dá)到了還需要一個三個月的期間，腎移植手術(shù)暫且不說它高昂的費(fèi)用，就是找到匹配的腎源也需要時間，而這些都要在一年的保險期間內(nèi)完成了，才能達(dá)到保險條款中重大疾病的定義標(biāo)準(zhǔn)。
如果在醫(yī)學(xué)上確診為尿毒癥期而沒有透析或腎移植的病人屬不屬于重疾呢?筆者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)屬于重疾，重疾的確診與病人選擇什么樣的治療方式是沒有關(guān)聯(lián)性的，如果病人沒有錢做透析或腎移植術(shù)，保險公司就免除賠償責(zé)任了嗎?保險條款將疾病的治療方式作為認(rèn)定重疾的附加限制條件，顯然是很大程度上降低或者免除了保險公司的保險責(zé)任，排除了被保險人獲得保險賠償?shù)臋?quán)利，違反了《保險法》第十九的規(guī)定。
三、團(tuán)體重疾險中投保人的如實告知義務(wù)問題
團(tuán)體重疾險的投保人告知義務(wù)與個人重疾險有很大區(qū)別，個人重疾險側(cè)重對既往病史的告知，而團(tuán)體重疾險是沒有要求對既往病史的告知，不是說保險公司不要求就是好事，一旦出險了，保險公司往往拿這說事拒賠，正如案例中的幸福人壽以被保險人投保前已患有慢性疾病為由拒賠。保險公司的拒賠也是依據(jù)投保人未如實告知，保險人可以免除賠償責(zé)任，但保險公司的拒賠理由是否成立是有爭議的。
團(tuán)體重疾險在投保時就沒有要求投保人或被保險人對既往病史的如實告知，投保人的如實告知僅限于保險人詢問的范圍，對保險人未詢問的投保人沒有告知義務(wù)，那么幸福人壽以投保人未如實告知而拒賠，就不符合《保險法》第十六條規(guī)定的投保人未如實告知的保險人可以免除賠償責(zé)任的情形。
四、團(tuán)體重疾險中保險人的明確說明義務(wù)問題
案例中幸福人壽在承保時將該保單視為續(xù)保業(yè)務(wù)，整單免觀察期，但又附加特別批注對一些既往癥約定為免賠范圍，比如慢性腎臟疾病就是免賠之一。
特別批注是否具體法律效力呢?首先特別批注屬于保險格式條款之一，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過保監(jiān)會的備案審核后才能使用，如果保險公司都附加一個特別批注，把本屬于保險責(zé)任范圍約定為免除責(zé)任，這就有違保險法的規(guī)定。其次，保險公司對特別批注中的免賠條款也要履行明確說明義務(wù)，未履行明確說明義務(wù)的免賠條款也不產(chǎn)生法律效力。
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堅持誠信客戶在投保時，對健康狀況、年齡等，凡是影響保險公司同意承保或者提高保險費(fèi)率的重要事實，不能隱瞞或虛報，要履行如實告知的義務(wù)。
弄清條款購買重疾險時，一些消費(fèi)害不細(xì)看保險細(xì)則.這就有可能對自己應(yīng)享有的權(quán)利和應(yīng)履行的義務(wù)不清楚，很容易造成權(quán)益受損。很多保險理賠糾紛就是由于投保人當(dāng)初沒有弄清保險條款所致。同時，看清條款，也利于客戶有合理的預(yù)期，畢竟保險公司不是“包管”公司。
保管單據(jù)凡是與投保有關(guān)的單據(jù)，如投保單、保險單以及與病情有關(guān)的票證 如各種證明、病歷、發(fā)票等 ，都應(yīng)妥善保管。因遺失此類票據(jù)而發(fā)生保險糾紛的事例也是屢見不鮮的。
險種搭配單一品種的重疾險其保障范圍畢竟有限，所以最好根據(jù)自己的實際情況選擇最佳的險種組合，具體組合方案可請有關(guān)保險專業(yè)人士設(shè)計。
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