北京醫(yī)保新政策
北京醫(yī)保新政策
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北京醫(yī)保新政策
一醫(yī)保患者門診就醫(yī)管理規(guī)定
1門診就醫(yī)時(shí)，請(qǐng)出示“社?？?rdquo;、《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)》(下面簡(jiǎn)稱〈病歷手冊(cè)〉)、《新發(fā)與補(bǔ)(換)社會(huì)保障卡領(lǐng)卡證明》等證件，我掛號(hào)室工作人員對(duì)證件進(jìn)行核查。參保人員應(yīng)保證《病歷手冊(cè)》連續(xù)使用，因未持社?？ň歪t(yī)等個(gè)人原因造成的違反規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
2門診開藥量執(zhí)行急性病不超過3日量、慢性病不超過7日量、行動(dòng)不便者半月量;患有冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、腦血管病、前列腺肥大以及惡性腫瘤，為病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用的同一類藥品，不超過1月量。
3在“社?？?rdquo;掛失、“社保卡”報(bào)修、單位欠費(fèi)、異地安置、手工報(bào)銷期間的情況下，按醫(yī)保身份給予全費(fèi)掛號(hào)，全額現(xiàn)金結(jié)算，參保人員到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行手工報(bào)銷。對(duì)未持“社?？?rdquo;就醫(yī)等個(gè)人原因造成違規(guī)的，醫(yī)院給予按自費(fèi)掛號(hào)交費(fèi)。
4“社保卡”補(bǔ)(換)期間，參保人員需主動(dòng)出示【新發(fā)與補(bǔ)(換)社會(huì)保障卡證明】，掛號(hào)按醫(yī)保身份給予全費(fèi)掛號(hào)，全額現(xiàn)金結(jié)算，參保人員到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行手工報(bào)銷。
5病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同類藥品，但因患有精神類疾病或行動(dòng)不便、長(zhǎng)期臥床等原因不能到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)，可由家屬代開藥品，限連續(xù)開藥三次，需持患者本人的身份證、社?？跋嚓P(guān)診斷證明。連續(xù)取藥三次后的患者須到醫(yī)院復(fù)診。
6醫(yī)?；颊咚玫乃幤肺从猛?，提前開藥不能超5天(自然日)，我院雙休日安排門診，法定節(jié)日無門診，春節(jié)、國(guó)慶長(zhǎng)假期間將分別安排兩天門診。請(qǐng)患者按此項(xiàng)規(guī)定，自行調(diào)整開藥時(shí)間。
7持社?？ň歪t(yī)患者的藥品處方必須當(dāng)天交費(fèi)，截止當(dāng)日晚六點(diǎn)半，過時(shí)無效。如果當(dāng)日交費(fèi)前處方丟失，由醫(yī)師負(fù)責(zé)重打當(dāng)日處方。當(dāng)日之后需取藥，請(qǐng)重新掛號(hào)就診。
8醫(yī)?；颊呖沙直驹航?jīng)治醫(yī)師開具的處方到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥，但需加蓋醫(yī)院醫(yī)保公章才能生效。
9門診醫(yī)?；颊咝枰形以翰痪邆涞臋z查、檢驗(yàn)、治療等項(xiàng)目，不辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，建議患者直接到個(gè)人選定的定點(diǎn)醫(yī)院就診。
10根據(jù)北京市醫(yī)保中心政策文件規(guī)定，使用醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療時(shí)，凡檢查治療項(xiàng)目屬于乙類及單項(xiàng)檢查、治療費(fèi)用在200元以上的均需個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，部分檢查、治療費(fèi)用需個(gè)人負(fù)擔(dān)20%;檢查、治療項(xiàng)目中使用單項(xiàng)費(fèi)用500元(含)以上的貴重醫(yī)用材料，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%。凡醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)藥品中注明“需個(gè)人部分負(fù)擔(dān)”的藥品，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%。
11統(tǒng)籌基金用于支付醫(yī)?；颊叩淖≡?含門診特殊病記帳)費(fèi)用。統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)是指在統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，也就是通常所說的進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的“門檻”。
12最高支付限額分基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，及住院大額醫(yī)療互助資金最高支付限額。也就是基金支付范圍的“封頂線”。
13在職基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診報(bào)銷比例是，在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過1800元以上的，門診大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付70%。70歲以下退休人員，在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過1300元以上的，門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為85%(含退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例)。70歲以上退休人員，在一個(gè)年度內(nèi)累計(jì)超過1300元以上的，門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例為90%(含退休人員統(tǒng)一補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例)。
14職工(在職、退休)醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民(老年人、無業(yè)居民)大病醫(yī)療保險(xiǎn)第一次住院起付線為1300元，第二次以后住院起付線為650元。
15在職和退休醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為10萬元，大額醫(yī)療互助基金最高支付限額為20萬元。
16城鎮(zhèn)居民(“城鎮(zhèn)老年人”、“學(xué)生兒童”、“城鎮(zhèn)無業(yè)居民”)門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為650元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%，在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為2000元。
17老年人、無業(yè)居民的住院起付線均為1300元，在一個(gè)年度內(nèi)第二次及以后住院起付線為650元。學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)第一次及以后均為650元。
18老年人、無業(yè)、學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，基金支付70%。一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度住院累計(jì)支付最高數(shù)額調(diào)整為17萬元。以自然年為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度計(jì)算。
19城鎮(zhèn)職工(在職、退休)的起付線、封頂線、門診及住院。
20經(jīng)北京市衛(wèi)生局批準(zhǔn)同意，我院撤銷急診醫(yī)學(xué)科。對(duì)經(jīng)我院診治的患者在院外發(fā)生腫瘤急癥時(shí)，我院按院內(nèi)急診工作規(guī)定給予相應(yīng)處置。故我院急診醫(yī)藥費(fèi)用不能作為醫(yī)保急診費(fèi)用報(bào)銷，只能按醫(yī)保門診費(fèi)用報(bào)銷。
21門診特殊病患者退費(fèi)操作流程：因門診特殊病記帳費(fèi)用與住院費(fèi)用統(tǒng)一按住院支付比例結(jié)算，所以醫(yī)保患者門診特殊病記帳費(fèi)用的退費(fèi)流程與住院費(fèi)用的退費(fèi)流程完全一致，按時(shí)間順序從后往前依次退費(fèi)。
二北京市醫(yī)療照顧人員持社?？ň歪t(yī)
1醫(yī)照人員就醫(yī)時(shí)需出示“社?？?rdquo;、《北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診病歷手冊(cè)》，或市社保中心開具的【新發(fā)與補(bǔ)(換)社會(huì)保障卡證明】，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為醫(yī)照人員辦理就醫(yī)手續(xù)時(shí)，認(rèn)真核驗(yàn)證件及“社?？?rdquo;。
2醫(yī)照人員住院及門診持卡就醫(yī)遵照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的持卡就醫(yī)政策執(zhí)行。對(duì)公療醫(yī)照人員的相關(guān)政策不變。
3醫(yī)照人員就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍按在職人員一家合同醫(yī)院，退休人員一家合同一家就近和一家社區(qū)，離休人員一家合同兩家就近一家社區(qū)，離休人員在A類、中醫(yī)、專科醫(yī)院可以直接就醫(yī)。
4醫(yī)照人員轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院及外購(gòu)藥品或?yàn)獒t(yī)照人員代開藥品按照醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
5中央保健辦發(fā)[2012]3號(hào)文件內(nèi)容規(guī)定正副部級(jí)醫(yī)療待遇人員的藥品費(fèi)用全額報(bào)銷(正副部級(jí)醫(yī)療待遇人員的報(bào)銷藥品是指經(jīng)國(guó)務(wù)院藥品主管部門批準(zhǔn)在國(guó)內(nèi)使用的藥品)，但當(dāng)超出藥品說明書的使用范圍及用法用量時(shí)仍須按自費(fèi)處理。正副部級(jí)、院士醫(yī)療待遇人員住院床位費(fèi)用按每人每天400元報(bào)銷，司局級(jí)(特級(jí)教師、優(yōu)診、參事管員、高知)：80元/床日/人，低于以上標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際價(jià)格收費(fèi)。
6醫(yī)照人員按醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定需個(gè)人負(fù)擔(dān)的內(nèi)容是：個(gè)人負(fù)擔(dān)10%、20%的檢查治療項(xiàng)目(京人社醫(yī)發(fā)[2010]171號(hào))，個(gè)人負(fù)擔(dān)30%的大于500元的材料費(fèi)(京人社醫(yī)發(fā)[2010]170號(hào))。涉及我院的個(gè)人負(fù)擔(dān)10%的診療項(xiàng)目沒有、20%的診療項(xiàng)目只有一項(xiàng)：直線加速器適形調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)
7離休干部的醫(yī)保報(bào)銷政策：離休干部個(gè)人負(fù)擔(dān)10%、20%的檢查治療項(xiàng)目，不負(fù)擔(dān)介入檢查、治療中使用的貴重醫(yī)用材料及超過500元的貴重醫(yī)用材料的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分。
三醫(yī)保特殊病種患者就醫(yī)規(guī)定
1 政策
?、龠m用人群：在職和退休、征地超轉(zhuǎn)人員、老年人、學(xué)生兒童、無業(yè)居民參保人員?；踞t(yī)療保險(xiǎn)參保人員中患惡性腫瘤需放射治療和化療的患者，可以在本人選擇的3家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及中醫(yī)、?？萍癆類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家，作為本人的門診“特殊病種”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員在辦理特殊病種審批后，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用每360天為一個(gè)結(jié)算周期，其中包括在此期間治療特殊疾病的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用和治療其它疾病發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。審批后患者的首次住院或者門診放化療的時(shí)間作為特殊病的啟動(dòng)時(shí)間，360天內(nèi)只記一次起付金。
?、诔擎?zhèn)職工參保人員的特殊病審批期限，以區(qū)(縣)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記在“社?？?rdquo;中的特殊病有效期為準(zhǔn)，老年人、學(xué)生兒童、無業(yè)居民參保人員的審批期限最長(zhǎng)為一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度，審批之日至醫(yī)療保險(xiǎn)年度截止日(每年度的12月31日)
2 流程
?、傩璺暖熁蚧煹尼t(yī)保患者到我院醫(yī)保接待室領(lǐng)取《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種審批單》
?、诨颊呋蚣覍偬顚憘€(gè)人申請(qǐng)，由醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫醫(yī)院意見
?、蹍⒈Ｈ藛T持“社?？?rdquo;和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦蓋章的《特殊病種審批單》到單位、戶口所在地區(qū)、區(qū)(縣)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理“特殊病種”審批手續(xù)
?、軈⒈Ｈ顺謱徟蟮摹短厥獠》N審批單》及社?？ǖ结t(yī)保接待室辦理特殊病種的身份登記，如首次在門診記帳啟動(dòng)，請(qǐng)患者直接在門診二樓收費(fèi)處記帳時(shí)作特殊病種的身份登記
?、?ldquo;特殊病種”啟動(dòng)的標(biāo)準(zhǔn)是：持蓋章的《特殊病審批單》辦理入院登記時(shí)，及首次放療、化療門診記帳時(shí)，記帳藥品不能到定點(diǎn)藥店外購(gòu)
⑥正在住院治療的醫(yī)?；颊?ldquo;特殊病種”到截止日期，需持“社?？?rdquo;到區(qū)縣醫(yī)保中心續(xù)辦“特殊病種”審批手續(xù)
四醫(yī)保住院就醫(yī)政策規(guī)定
1住院治療90天為一個(gè)結(jié)算期，超90天之后視為第二次住院。
2因住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算3個(gè)工作日，“社?？?rdquo;、被留存在定點(diǎn)醫(yī)院，請(qǐng)出院后需到我院或外院門診就醫(yī)的醫(yī)保病人在離院時(shí)按以下具體步驟辦理《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員臨時(shí)就診證明》。
?、俚匠鲈禾庮I(lǐng)取《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員臨時(shí)就診證明》(以下簡(jiǎn)稱《臨時(shí)就診證明》，并由出院處工作人員填寫內(nèi)容蓋章生效，此證明的有效期為出院后的3個(gè)工作日(出院當(dāng)日不算在內(nèi))，請(qǐng)醫(yī)保病人注意截止時(shí)間。
北京醫(yī)改新政取消藥品加成
掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)將消失
——設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi) 不同級(jí)別醫(yī)院、醫(yī)生有差別
此次公布的方案中，最引人注意的就是北京公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將取消藥品加成(不含中藥飲品)和掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。
北京市衛(wèi)計(jì)委主任方來英介紹，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的本質(zhì)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消藥品加成及掛號(hào)費(fèi)診療費(fèi)后，對(duì)其運(yùn)行成本，和向患者提供診療服務(wù)的醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)的補(bǔ)償。
據(jù)了解，北京市醫(yī)保基金將醫(yī)事服務(wù)費(fèi)整體納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)。不過，不同級(jí)別的醫(yī)院、醫(yī)生，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)及報(bào)銷金額有所區(qū)別。
比如，三級(jí)醫(yī)院普通門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為50元，知名專家則為100元，兩者的報(bào)銷金額均為40元，而二級(jí)醫(yī)院的普通門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為30元，報(bào)銷金額為28元。
資料圖：醫(yī)院收費(fèi)窗口外排滿人 中新社發(fā) 韋亮 攝 藥品價(jià)格更便宜
——取消藥品加成 實(shí)施“陽(yáng)光采購(gòu)”
此次北京醫(yī)改的另一大變化將體現(xiàn)在藥品價(jià)格上。
取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)15%的藥品加成，實(shí)行零差率銷售是這次改革的一大核心，也被視作打破以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制的關(guān)鍵。
此外，方案還明確將實(shí)施藥品陽(yáng)光采購(gòu)，方法是向所有的藥品生產(chǎn)企業(yè)公開藥品質(zhì)量指標(biāo)、全國(guó)中標(biāo)價(jià)格，向社會(huì)公開醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)、使用及品種變化信息，打破昔日藥品價(jià)格等信息不透明狀態(tài)。
通過配套取消藥品加成和藥品陽(yáng)光采購(gòu)，降低了藥品價(jià)格(平均降幅在20%左右)。
醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格有升有降
——大型檢查設(shè)備收費(fèi)更低 中醫(yī)、護(hù)理等價(jià)格上調(diào)
此次改革落地后，民眾將感受到醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格有所變化。
按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，將對(duì)435個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格進(jìn)行有升有降的調(diào)整。上調(diào)護(hù)理、中醫(yī)、手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，下調(diào)CT、核磁等大型檢查設(shè)備收費(fèi)價(jià)格。
例如，頭部CT從180元降低到135元，核磁從850元降低到400-600元，PET/CT從10000元降低到7000元。
而普通床位費(fèi)，從現(xiàn)行的28元提高到50元;二級(jí)護(hù)理費(fèi)用從7元提高到26元;闌尾切除術(shù)從234元調(diào)整為560元;針灸從4元提高為26元等。
通過衛(wèi)生部門對(duì)405個(gè)病種的靜態(tài)測(cè)算顯示，改革后，門診患者次均費(fèi)用平均降幅為5.11%，住院患者例均費(fèi)用平均漲幅為2.53%。有媒體指出，短期看，不同患者費(fèi)用有升有降，不太均衡，但從長(zhǎng)期看，通過醫(yī)療服務(wù)的調(diào)整和規(guī)范，最終是讓百姓受益。
4種慢性病患者可享2個(gè)月長(zhǎng)處方報(bào)銷便利
——高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病被納入
據(jù)了解，此次醫(yī)改方案實(shí)施后對(duì)參保人員就醫(yī)報(bào)銷流程不產(chǎn)生影響。北京市參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，仍執(zhí)行持卡就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算相關(guān)規(guī)定。
此外，北京還將出臺(tái)一系列配套措施，方便常見病、慢性病和老年病患者在社區(qū)就近就醫(yī)用藥。
這其中包括不斷增加社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量;統(tǒng)一社區(qū)和大醫(yī)院醫(yī)保藥品報(bào)銷范圍;給予高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4種慢性病患者，可享受2個(gè)月長(zhǎng)處方報(bào)銷便利;鼓勵(lì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展居家上門醫(yī)療服務(wù)和建立家庭病床，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保均按規(guī)定予以報(bào)銷等等。
生活困難群體將獲更多保障
——重大疾病全年救助封頂線上調(diào)至12萬元
在此次改革中，生活困難群體也將獲更多保障。北京市民政局將調(diào)整特困供養(yǎng)人員、最低生活保障人員、生活困難補(bǔ)助人員和低收入救助人員的救助標(biāo)準(zhǔn)。
其中，門診救助比例從70%調(diào)整到80%，全年救助封頂線從4000元調(diào)整到6000元(享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的救助對(duì)象除外)。
住院救助比例從70%調(diào)整到80%，全年救助封頂線從4萬元調(diào)整到6萬元。承擔(dān)住院押金減免和出院即時(shí)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院押金減免比例和減免額度參照調(diào)整后的住院救助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
此外，重大疾病救助比例從75%調(diào)整到85%，全年救助封頂線從8萬元調(diào)整到12萬元。
社會(huì)救助對(duì)象在享受醫(yī)療救助后，個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重、超出家庭承受能力，導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)困難的，可向戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)申請(qǐng)臨時(shí)救助。對(duì)于政府救助之后或不符合社會(huì)救助政策但確因患病導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)困難的，可以由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)協(xié)助向慈善組織申請(qǐng)慈善救助。
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