2017年醫(yī)保最新政策
2017年醫(yī)保最新政策
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2017年醫(yī)保新政策
國務(wù)院近日發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，提出整合城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，將適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員將參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
1、覆蓋哪些人群?
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應(yīng)參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員依法參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，有困難的可按照當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
2、將提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2—3年時(shí)間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
逐步建立個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
3、如何籌資?
堅(jiān)持多渠道籌資，繼續(xù)實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合為主的籌資方式，鼓勵(lì)集體、單位或其他社會經(jīng)濟(jì)組織給予扶持或資助。合理劃分政府與個(gè)人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)比重。
4、籌資標(biāo)準(zhǔn)如何確定?
各地要統(tǒng)籌考慮城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與大病保險(xiǎn)保障需求，按照基金收支平衡的原則，合理確定城鄉(xiāng)統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2—3年時(shí)間逐步過渡。整合后的實(shí)際人均籌資和個(gè)人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
5、保障待遇如何均衡?
遵循保障適度、收支平衡的原則，均衡城鄉(xiāng)保障待遇，逐步統(tǒng)一保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
6、住院后，醫(yī)保可以支付多少?
城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T發(fā)生的住院和門診醫(yī)藥費(fèi)用。穩(wěn)定住院保障水平，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例保持在75%左右。進(jìn)一步完善門診統(tǒng)籌，逐步提高門診保障水平。逐步縮小政策范圍內(nèi)支付比例與實(shí)際支付比例間的差距。
7、醫(yī)保基金如何管理?
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財(cái)務(wù)制度、會計(jì)制度和基金預(yù)決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸺{入財(cái)政專戶，實(shí)行“收支兩條線”管理。基金獨(dú)立核算、專戶管理，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。
結(jié)合基金預(yù)算管理全面推進(jìn)付費(fèi)總額控制?；鹗褂米裱允斩ㄖА⑹罩胶?、略有結(jié)余的原則，確保應(yīng)支付費(fèi)用及時(shí)足額撥付，合理控制基金當(dāng)年結(jié)余率和累計(jì)結(jié)余率。建立健全基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，防范基金風(fēng)險(xiǎn)，提高使用效率。
8、明確醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)支付范圍。
遵循臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、技術(shù)適宜、基金可承受的原則，在現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合目錄的基礎(chǔ)上，適當(dāng)考慮參保人員需求變化進(jìn)行調(diào)整，有增有減、有控有擴(kuò)，做到種類基本齊全、結(jié)構(gòu)總體合理。同時(shí)，完善醫(yī)保目錄管理辦法，實(shí)行分級管理、動態(tài)調(diào)整。
9、醫(yī)保支付方式有哪些
系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
通過支持參保居民與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)師開展簽約服務(wù)、制定差別化的支付政策等措施，推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，逐步形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
10、何時(shí)開始實(shí)施
各省(區(qū)、市)要于2017年6月底前對整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作作出規(guī)劃和部署，明確時(shí)間表、路線圖，確保各項(xiàng)政策措施落實(shí)到位。各統(tǒng)籌地區(qū)要于2017年12月底前出臺具體實(shí)施方案。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌進(jìn)入沖刺階段。記者了解到，截至目前，北京、天津、河北、內(nèi)蒙古、上海、浙江、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、云南等24個(gè)省市區(qū)對建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度進(jìn)行了總體規(guī)劃部署或全面實(shí)現(xiàn)整合，并將管理部門統(tǒng)一劃歸至人社部門。
我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度曾長期呈現(xiàn)為多元分割運(yùn)行體制，在制度分割上表現(xiàn)為職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合分立運(yùn)行，在基金分割上主要表現(xiàn)為市縣統(tǒng)籌，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偡秶邢蕖?/p>
而整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、發(fā)展更加公平的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，打破城鄉(xiāng)戶籍制度對醫(yī)療保險(xiǎn)制度的制約，可以使醫(yī)保體系在政策制定、管理運(yùn)行、經(jīng)辦服務(wù)等方面摒除城鄉(xiāng)戶籍因素，剝除戶籍制度所承載的醫(yī)療保障功能，縮小城鄉(xiāng)居民醫(yī)保差距。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌被列入2017年醫(yī)改重點(diǎn)工作，根據(jù)已經(jīng)確定的時(shí)間表，這項(xiàng)工作將于年內(nèi)完成，屆時(shí)將實(shí)現(xiàn)覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點(diǎn)管理、基金管理"六統(tǒng)一"政策。而由于并軌實(shí)行報(bào)銷范圍"就高不就低"的原則，城鄉(xiāng)居民待遇普遍提高，不少地區(qū)用藥目錄得到大幅擴(kuò)容。
在整合前，寧夏城鎮(zhèn)居民政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例約為57%，農(nóng)村居民政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例為53.59%。統(tǒng)籌后的2014年，城鄉(xiāng)居民在醫(yī)保政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到66%。
北京市此前門診報(bào)銷政策，城鎮(zhèn)居民一個(gè)年度門診報(bào)銷封頂線是2000元，而新農(nóng)合是3000元，按照醫(yī)保待遇不降低的原則，政策合并后，城鎮(zhèn)居民的門診報(bào)銷統(tǒng)一為3000元，住院封頂線由17萬元統(tǒng)一到18萬元。
在制度并軌過程中，管理體制也得到理順。各地通過統(tǒng)籌安排，城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)一歸口經(jīng)辦管理得以實(shí)現(xiàn)，減少了醫(yī)保制度管理及運(yùn)行成本。具體而言，除上述24個(gè)歸口人社部門的省份之外，也有省份采取了不同策略。
如陜西省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)保中心統(tǒng)一管理，醫(yī)保中心主任原則上由同級醫(yī)改辦主任兼任。福建省建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理體系，成立省醫(yī)療保障管理委員會，其下設(shè)醫(yī)保辦承擔(dān)日常工作，醫(yī)保辦掛靠省財(cái)政廳，相對獨(dú)立運(yùn)作。
清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授楊燕綏表示，"建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度后，增強(qiáng)了醫(yī)?；鸬幕ブ矟?jì)能力，有利于發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的基礎(chǔ)性作用，促進(jìn)醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的外部激勵(lì)制約，為'三醫(yī)聯(lián)動'改革打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。"
醫(yī)?？ㄐ率褂梅椒?/h2>
一、醫(yī)?？ǖ闹饕猛?/p>
1、醫(yī)保最主要的用途就是門診看病付錢。
2、醫(yī)保還有其他用處，可以用這些錢在定點(diǎn)藥店買藥(非處方藥物)，醫(yī)療器械，體溫計(jì)和血壓儀等這些這些輔助檢查設(shè)備。還能給體檢等自費(fèi)項(xiàng)目繳費(fèi)等。
二、醫(yī)?？ㄙ~戶里的錢怎么用
大家都知道，職工醫(yī)保一般分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，這二者分別怎么使用呢?
個(gè)人賬戶可支付以下費(fèi)用：
1.定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用，門診、急診醫(yī)療費(fèi)用;
2.用于本人購買商業(yè)保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等;
3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi);
4.超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例承擔(dān)個(gè)人應(yīng)付費(fèi)用;
5.個(gè)人賬戶不足支付部分時(shí)由本人支付。
統(tǒng)籌基金主要支付以下費(fèi)用：
1、住院治療的醫(yī)療費(fèi);
2、惡性腫瘤放射治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi);
3、急診搶救后收入住院治療的病人，其住院前留觀七日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用。
三、醫(yī)保報(bào)銷范圍
1、醫(yī)?？ǖ膱?bào)銷是只限于在指定醫(yī)院因疾病和部分意外所造成的住院以上的醫(yī)療費(fèi)用。
報(bào)銷公式為：(總費(fèi)用-門檻費(fèi)-自費(fèi)-超支費(fèi)用)*(75+年齡*0.2)%，正常情況下，實(shí)際報(bào)銷比例在20～60%不等。
自費(fèi)藥是不予報(bào)銷的、乙類藥品報(bào)銷80%的，床位費(fèi)有限額，按規(guī)定的一些檢查費(fèi)和診療費(fèi)也不能報(bào)銷。
2、醫(yī)?？ǖ膱?bào)銷額度是當(dāng)?shù)厣缙焦べY的4倍(1年內(nèi)的累計(jì)值)。
3、醫(yī)?？ɡ锏腻X可用于指定藥店買藥和支付門急診費(fèi)用，但不屬于報(bào)銷范疇，因?yàn)獒t(yī)?？ɡ锏腻X就是醫(yī)保個(gè)人帳戶的錢。
4.大病保險(xiǎn)報(bào)銷
參保人員患大病后，在市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合本市醫(yī)保規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分，納入居民大病保險(xiǎn)支付范圍，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%。
即，報(bào)銷金額=自負(fù)部分×50%
四、醫(yī)?？▓?bào)銷比例
人社部今年7月公布了《人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要》，我國要將職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例穩(wěn)定在75%左右。
五、醫(yī)?？ǖ男掠猛?/p>
1、可當(dāng)身份證使用
2015年10月1日，刑法修正案(九)將社?？{入依法可用于證明身份的證件范圍。凡偽造、變造、買賣社會保障卡的行為，依法追究其刑事責(zé)任;凡使用偽造、變造或盜用他人社會保障卡的行為，依法追究其刑事責(zé)任。
2、部分省市可用于健身
今年下半年，山東、重慶、江蘇部分省市，職工本人可使用個(gè)人賬戶余額，在健身場館開展健身活動。但不得用于購買食品、衣物、健身器械或套取現(xiàn)金等。
六、使用醫(yī)?？ㄐ枳⒁?/p>
1、禁止套現(xiàn)
任何單位、個(gè)人均不得違反醫(yī)?？ǖ氖褂梅秶鸵?，嚴(yán)禁套取現(xiàn)金。
2、部分省市醫(yī)?？扇胰擞?/p>
今年下半年起，部分省市，如浙江全省、廣州市，醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員配偶、子女、父母等近親屬的醫(yī)療保障費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間共濟(jì)互助。
3、以下情況醫(yī)保不予支付
在非定點(diǎn)醫(yī)療結(jié)構(gòu)就診或非定點(diǎn)零售藥店購藥的(急診除外);
因本人打架斗毆、吸毒或其他違法行為造成自身傷害的;
因酗酒、自殺、自殘等原因進(jìn)行治療的;
因交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的;
以及根據(jù)國家或當(dāng)?shù)匾?guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的情況。
七、怎么查詢醫(yī)?？ㄓ囝~
參保人員可撥打12333社保咨詢電話或通過中行儲蓄所、市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店等方式查詢醫(yī)保個(gè)人賬戶余額情況。
最后，如果大家對醫(yī)保還有不清楚的地方，可以撥打12333人力資源社會保障熱線咨詢。
不過，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，還只是改革的第一個(gè)環(huán)節(jié)。有專家在接受記者采訪時(shí)建議，通過建立多檔次的籌資機(jī)制作為過渡，促使參保居民繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與待遇享受水平掛鉤。"
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合與統(tǒng)籌發(fā)展，很大程度上是為了逐漸縮小城鄉(xiāng)居民的醫(yī)保待遇差距。設(shè)立多檔籌資機(jī)制后，參保居民根據(jù)自身需要、經(jīng)濟(jì)實(shí)力和意愿自由選擇參保檔次。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、城鄉(xiāng)居民收入的增加，再逐步實(shí)現(xiàn)城市職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)和待遇給付上的對接。"他說。
上述專家稱，醫(yī)保合并不是簡單的機(jī)構(gòu)合并，關(guān)鍵是明確功能、整合職能、理順機(jī)制，實(shí)現(xiàn)控費(fèi)目標(biāo)的同時(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為。建議未來建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的集體談判機(jī)制。
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