2017洛陽(yáng)市特殊門診政策
2017洛陽(yáng)市特殊門診政策
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2017洛陽(yáng)市特殊門診政策
保障病種：兒童白血病、血友病等
根據(jù)《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》，兒童白血病等33個(gè)住院病種和終末期腎病等10個(gè)門診病種被納入我市第一批重特大疾病醫(yī)療保障范圍。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病醫(yī)療保障門診病種(10種)
終末期腎病，血友病，慢性粒細(xì)胞性白血病，I型糖尿病，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，耐多藥肺結(jié)核，再生障礙性貧血，苯丙酮尿癥，非小細(xì)胞肺癌，胃腸間質(zhì)瘤。
上述10種重特大疾病特殊門診病種均采取非集中認(rèn)定的方式進(jìn)行。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病醫(yī)療保障住院病種(33種)
兒童急性淋巴細(xì)胞白血病標(biāo)危組、中危組，兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病，兒童先天性房間隔缺損，兒童先天性室間隔缺損，兒童先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，兒童先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄，完全型心內(nèi)膜墊缺損，部分型心內(nèi)膜墊缺損，主動(dòng)脈縮窄，法樂(lè)氏四聯(lián)癥，房間隔缺損合并室間隔缺損，室間隔缺損合并右室流出道狹窄，室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并肺動(dòng)脈瓣狹窄，房、室間隔缺損合并動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，尿道下裂，脊髓栓系綜合征/脊髓脊膜膨出(以上17個(gè)病種要求患者不超過(guò)18歲)。
唇裂，腭裂，乳腺癌，宮頸癌，肺癌，食管癌，胃癌，結(jié)腸癌，直腸癌，急性心肌梗塞，慢性粒細(xì)胞性白血病，重性精神病，耐多藥肺結(jié)核(以上13個(gè)病種對(duì)患者年齡無(wú)要求)。
雙側(cè)重度感音性耳聾(語(yǔ)前聾限不超過(guò)6歲，語(yǔ)后聾限不超過(guò)18歲)，先天性幽門肥厚性狹窄(年齡不超過(guò)3個(gè)月)，發(fā)育性髖脫位(2歲至8歲)。
保障范圍：所有參保人員
凡參加洛陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所患疾病、診斷及主要治療方法符合規(guī)定病種范圍的人員，均可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病醫(yī)療保障待遇。
溫馨提醒：
重特大疾病須同時(shí)滿足以下基本條件：
1.診斷明確，治療規(guī)范，療效確切;
2.具有規(guī)范臨床診療路徑和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn);
3.個(gè)體費(fèi)用清楚、差異較小，支付標(biāo)準(zhǔn)易于確定。
保障標(biāo)準(zhǔn)：重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付線
治療重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
住院病種在限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付，城鎮(zhèn)在職職工縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為85%、75%、70%，城鄉(xiāng)居民對(duì)應(yīng)的支付比例分別為80%、70%、65%，超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
門診病種由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付。其中，門診腹膜透析城鎮(zhèn)在職職工、城鄉(xiāng)居民支付比例分別為90%、85%，其他門診病種城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民支付比例分別為85%、80%;統(tǒng)籌基金的支付金額不得超過(guò)限額標(biāo)準(zhǔn)。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的退休人員，對(duì)比在職職工待遇，報(bào)銷比例提高2個(gè)百分點(diǎn)。
就診要求：一個(gè)參保年度內(nèi)
可自愿選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)重特大疾病醫(yī)療保障實(shí)行定點(diǎn)救治，由各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)確定各病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中各病種異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定。目前，我市正在整合原新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，詳細(xì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名錄將于近期公布，屆時(shí)本網(wǎng)將及時(shí)關(guān)注。
在一個(gè)參保年度內(nèi)，參?；颊呖勺栽高x擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。重特大疾病特殊門診患者在治療有效期內(nèi)的，可仍在原確定的特殊門診藥店購(gòu)藥，自2017年4月1日起，必須到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將建立責(zé)任醫(yī)師制度，負(fù)責(zé)對(duì)參?；颊咴谠\斷、評(píng)估、治療和隨診跟蹤等各個(gè)階段提供必要的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)協(xié)助參?；颊呦蛴嘘P(guān)慈善合作機(jī)構(gòu)等申請(qǐng)辦理藥品援助項(xiàng)目手續(xù)。
結(jié)算管理：一個(gè)參保年度內(nèi)
同一種重特大疾病享受一次保障政策
重特大疾病醫(yī)療保障實(shí)行單病種結(jié)算管理。其中，對(duì)住院病種實(shí)行限價(jià)管理，限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)按省人社廳統(tǒng)一制定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行(詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)尚未公布)，將符合規(guī)定參保人員的醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍;對(duì)門診病種實(shí)行限額管理，限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用納入基金支付范圍，且患者不再負(fù)擔(dān)乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目首自付的費(fèi)用。
在一個(gè)參保年度內(nèi)，重特大疾病住院病種患者同一種疾病限享受一次重特大疾病保障政策(另有規(guī)定的除外)，再次住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定支付。
重特大疾病患者在我市確定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的，按我市相關(guān)規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用;在省確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥的，只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，其他應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病保險(xiǎn)資金、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由省級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)與指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月結(jié)算。
2017年洛陽(yáng)市特殊病種醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定及比例
5大病種明年起將被納入洛陽(yáng)市重大疾病醫(yī)療救助范圍
昨天，記者從市政府常務(wù)會(huì)議上獲悉，為進(jìn)一步緩解困難群眾看病難問(wèn)題，重癥肌無(wú)力、壞死性筋膜炎、嚴(yán)重神經(jīng)元病、多發(fā)性硬化癥、囊性肺纖維化病5大病種明年起將被納入我市重大疾病醫(yī)療救助范圍。同時(shí)，我市對(duì)城鄉(xiāng)困難群眾的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例也將再提高10%以上。
據(jù)悉，重大疾病醫(yī)療救助的對(duì)象包括城鄉(xiāng)低保戶、農(nóng)村五保戶和其他特定優(yōu)撫對(duì)象。此次增加后，我市實(shí)施重大疾病醫(yī)療救助的病種將增至28種。
另外，對(duì)困難群眾住院治療的住院費(fèi)，在政策規(guī)定范圍內(nèi)進(jìn)行基本醫(yī)保報(bào)銷后，我市將提高對(duì)他們實(shí)施的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，即將其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例至少再提高10%以上。目前
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