重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策解讀
重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策解讀
重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策是什么?具體內容又是什么?以下由學習啦小編對2016-2017年重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策解讀，希望對你有幫助。
重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險政策解讀
目前，我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險分為兩種參保形式：一是隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(以下簡稱單位職工醫(yī)保);二是以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(以下簡稱個人職工醫(yī)保)。
第一部分：隨用人單位參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險
一、單位職工醫(yī)保的參保范圍是什么?
單位職工醫(yī)保的參保范圍為，我市所有用人單位及其在職職工、退休人員。
二、單位職工醫(yī)保的繳費標準是多少?
醫(yī)療保險費包括職工基本醫(yī)保費和大額醫(yī)療互助金兩部分。
(一)職工基本醫(yī)保費：
1.單位按本單位繳費基數的8%繳納;
2.在職職工按本人繳費基數的2%繳納。
單位繳費基數為個人繳費基數之和。
(二)大額醫(yī)療互助金：
1.在職職工由用人單位按其本人基本醫(yī)保繳費基數的1.5%繳納;退休人員由用人單位按本單位在職職工基本醫(yī)保平均繳費基數的1.5%繳納。
2.退休人員和在職職工每人每月繳納24元。
三、用人單位及職工如何繳納醫(yī)療保險費?
參保單位及其職工應繳的醫(yī)保費每月20日前由單位通過地稅部門征繳，其中職工個人應繳的醫(yī)保費由單位按月從職工的工資收入中代扣代繳。隨用人單位參加職工醫(yī)療保險的參保人員，按規(guī)定辦理退休時，其基本醫(yī)療保險繳費年限男應滿30年、女應滿25年，其中本人在我市參加職工醫(yī)療保險實際繳費年限滿10年，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。
四、參保繳費后何時可以享受醫(yī)療保險待遇?
參加醫(yī)療保險的單位，其職工和退休人員應全員參加醫(yī)保。按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費后，職工和退休人員從完清繳費的次月1日起享受醫(yī)療保險待遇。
五、醫(yī)保費用出現欠費后，對醫(yī)保待遇有什么影響?
用人單位及其職工欠繳醫(yī)療保險費的，從欠費的次月1日起暫停享受醫(yī)療保險待遇。用人單位及其職工在3個月內足額補繳應繳納的醫(yī)療保險費的，按規(guī)定支付有關醫(yī)療保險待遇;超過3個月足額補繳的，從繳清醫(yī)保費的次月1日起享受醫(yī)保待遇。欠費到補清期間，參保人員個人賬戶資金按規(guī)定補計;發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險基金不予支付，對職工造成的損失，由用人單位承擔。
六、參保職工可享受哪些醫(yī)保待遇?
有3方面的待遇：一是個人賬戶;二是住院報銷;三是特殊疾病門診報銷。
七、單位職工醫(yī)保個人賬戶可劃入多少錢?
個人賬戶劃入標準：職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額劃入本人個人賬戶(即社?？ㄉ?;用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下比例劃入職工和退休人員個人賬戶：
(1)35歲以下的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數的1.3%劃入;
(2)35歲至44歲的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數的1.5%劃入;
(3)45歲以上的職工，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數的1.7%劃入;
(4)退休人員按本單位在職職工人均繳費基數的4%劃入。從2014年1月1日起，對用人單位只有退休人員，沒有在職職工的，其退休人員個人賬戶按上年度我市社平工資的60%的4%劃入。
(5)一次性躉繳余命醫(yī)療費的國有關閉破產企業(yè)退休人員及國有企業(yè)大齡下崗職工，其個人賬戶按上年度我市社平工資的60%的4%劃入。
八、個人賬戶在哪些地方可以使用?
(1)定點醫(yī)療機構的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療應由個人承擔的費用，定點零售藥店購買規(guī)定藥品的費用。
(2)醫(yī)保藥品目錄以外的“國藥準字號”藥品及醫(yī)保醫(yī)療服務項目目錄以外的醫(yī)療服務項目。
(3)“衛(wèi)消進字號”、“衛(wèi)消準字號”等消殺類產品(如婦科洗液等);“食藥監(jiān)械(進)字號”、“食藥監(jiān)械(準)字號”、“食藥監(jiān)械(許)字號”等醫(yī)療器械(如體溫計、血糖試紙、血壓計、輪椅等)。
(4)購買、注射疾病預防接種的疫苗費用(如乙肝疫苗、狂犬疫苗、結核菌疫苗、流感疫苗等，按規(guī)定免費的除外)。
(5)健康體檢。
(6)可供指定的職工醫(yī)保參保人員在門診或住院時使用：對參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員因病就診或住院，本人個人賬戶資金不足或無余額支付其應自付的門診或住院醫(yī)療費用時，可按規(guī)定程序使用其親屬或指定人的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金。
九、參保職工住院后，醫(yī)?？蓤箐N多少?
參保人員符合醫(yī)保政策的住院醫(yī)療費用按規(guī)定由醫(yī)?；鸢幢壤龍箐N：
| 定點醫(yī)療機構 | 在職職工 | 退休人員 | 備 注 | ||
| | 起付線 （門檻費） | 一級 | 200元/次 | 參保人員在一級、二級社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的，其住院起付線標準分別為160元/次、400元/次。 在我市三級和二級中醫(yī)醫(yī)療機構住院、特殊疾病門診治療起付標準降低一個檔次。 一年內多次住院的，每增加1次，其住院起付線在上述標準基礎上降10%；降低后，三級醫(yī)院不得低于620元/次，二級醫(yī)院不得低于260元/次，一級醫(yī)院不得低于100元/次。 取得了《特殊疾病門診醫(yī)療證》的參保人員進行住院治療的，每年度按就診醫(yī)院最高級別，足額計付一次住院起付標準。 | |
| 二級 | 440元/次 | ||||
| 三級 | 880元/次 | ||||
| 醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付 | 報銷比例 | 一級 | 90% | 95% | 在我市中醫(yī)醫(yī)療機構住院、特殊疾病門診使用醫(yī)療保險范圍內的中藥和中醫(yī)診療項目的醫(yī)療費用，政策報銷比例提高2個百分點。 |
| 二級 | 87% | ||||
| 三級 | 85% | ||||
| 支付限額 | 3.27萬元/年 | | |||
| 大額醫(yī)療費 互助基金支付 | 報銷比例 | 一級 | 100% | 統(tǒng)籌基金支付超過3.27萬元以上的，符合大額醫(yī)療費互助基金報銷規(guī)定的，最多50萬元。 | |
| 二級 | |||||
| 三級 | |||||
| 支付限額 | 50萬元/年 | ||||
十、單位職工醫(yī)保有多少類特殊疾病?
目前共有21類醫(yī)保特殊疾?。?/p>
惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎臟、心臟瓣膜、造血干細胞移植術后的抗排異治療;糖尿病1型、2型;系統(tǒng)性紅斑狼瘡;高血壓病(1級高血壓中高危和很高危、2級高血壓、3級高血壓);冠心病;風濕性心瓣膜病;腦血管意外后遺癥(腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血后遺癥);支氣管哮喘、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病;肝硬化(失代償期);再生障礙性貧血;精神分裂癥、心境障礙(抑郁躁狂癥)、偏執(zhí)性精神障礙;結核病;血友病;重度前列腺增生;類風濕關節(jié)炎;帕金森病;肌萎縮側索硬化癥;骨髓增殖性疾病;丙型肝炎。
十一、申請辦理了醫(yī)保特殊疾病資格的參保職工選擇門診特殊疾病治療醫(yī)院有哪些規(guī)定?
申請辦理了醫(yī)保特殊疾病參保人員，其特殊疾病實行門診定點就醫(yī)?？稍诰幼〉鼐徒謩e選擇1所二級醫(yī)院和1所一級醫(yī)院作為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構，其中重大疾病患者可換1所市內三級醫(yī)院;對患有三種以上特殊疾病的，還可增選1所醫(yī)院為本人特殊疾病門診定點醫(yī)療機構。
十二、申請辦理了特殊疾病資格的參保職工在門診治療特殊疾病，醫(yī)保可報銷多少?
申請辦理了醫(yī)保特殊疾病參保人員符合醫(yī)保政策的特病門診醫(yī)療費用按規(guī)定由醫(yī)?；鸢幢壤Ц叮?/p>
| 特病病種 | 門檻費 （起付線） | 醫(yī)保統(tǒng)籌基金 支付 | 大額醫(yī)療費互助 基金支付 | 備注 | ||
| 報銷比例 | 支付 限額 | 報銷比例 | 支付 限額 | 特病支付限額與住院合并計算，其中重度前列腺增生全年門診支付限額為1000元。 | ||
| 惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療 | 一級醫(yī)院：200元/次 二級醫(yī)院：440元/次 三級醫(yī)院：880元/次 | 90% | 3.27萬元 | 100% | 50萬元 | |
| 腎衰竭病人的透析治療 | ||||||
| 器官移植后的抗排異藥物治療費用 | ||||||
| 其他特病 | 80% | 3.27萬元 | ||||
第二部分：以個人身份參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險
一、哪些人員可以個人身份參加職工醫(yī)保?
(一)城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員;
(二)城鎮(zhèn)失業(yè)人員;
(三)無用人單位，且已按月領取我市城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險待遇的人員。
二、以個人身份參加職工醫(yī)保每年的繳費標準是多少?
醫(yī)療保險繳費標準分為兩檔，由個人自愿選擇檔次參保。
一檔年繳費：按我市上年度城鎮(zhèn)非私營單位在崗職工平均工資(以下簡稱社平工資)的5%繳納(1%用于建立大額醫(yī)療費互助保險);
二檔年繳費：按我市上年度社平工資的11%繳納(1%用于建立大額醫(yī)療費互助保險)。具體標準每年度由市人力社保局和市財政局公布。
三、個人參保人員憑哪些資料、到哪里去辦理參保?
憑本人身份證、戶口、未就業(yè)證明等相關證明材料，到本人戶籍關系所在地(戶籍關系不在本市的可到本人勞動關系所在地或居住地)的街道(社區(qū))社會保障服務機構辦理參保登記手續(xù)，社會保障服務機構統(tǒng)一到區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構集中辦理轄區(qū)內參保人員醫(yī)療保險登記、變更登記或者注銷登記手續(xù)。
四、個人參保人員應在什么時候繳費?
參保人員于每年1月10日前繳納醫(yī)療保險費。初次參保的人員應在辦理參保登記手續(xù)的次月10日前繳納當年剩余月份的醫(yī)療保險費。醫(yī)療保險最低繳費年限為男滿30年、女滿25年，其中本人按規(guī)定實際繳費年限必須滿10年。
五、以個人身份參保人員有幾種繳費辦法?
參保人員按年度繳納醫(yī)療保險費。初次參保或中斷繳費后再次繳費的，按當年實際剩余的月份繳納醫(yī)療保險費。
參保人員達到法定退休年齡后，本人自愿的，可一次性躉繳剩余年限的醫(yī)療保險費(大額醫(yī)療保險費應繼續(xù)繳納)，也可按年繳納。
六、個人參保繳費后何時可以享受醫(yī)療保險待遇?
新參保的，設醫(yī)保待遇等待期12個月。即：參保人員應連續(xù)繳納醫(yī)療保險費滿12個月后，從第13個月的1日起按規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。隨單位參保轉成為個人身份參保，并按規(guī)定在3個月內接續(xù)參保繳費的，其醫(yī)保待遇不設等待期。
七、個人參保醫(yī)保費用出現欠費后，對醫(yī)保待遇有什么影響?
參保人員應按規(guī)定按時足額繳納醫(yī)療保險費，對中斷繳費的，從其欠費的次月1日起暫停享受醫(yī)療保險待遇。對中斷繳費3個月內補清欠費的，其欠費期間的醫(yī)療保險待遇按規(guī)定支付。對中斷繳費超過3個月補清欠費的，其欠費期間的醫(yī)療費用不予支付(個人賬戶按規(guī)定補劃)，醫(yī)療費用從再次繳費之月的第13個月起按規(guī)定支付，補繳欠費金額按再次繳費時的繳費標準計算。
八、以個人身份參加職工醫(yī)保一檔的參保人員能享受幾類特殊疾病醫(yī)保報銷?醫(yī)?？蓤箐N多少?
一檔參保人員目前能享受到4類特殊疾病的醫(yī)保報銷：惡性腫瘤放療、化療、鎮(zhèn)痛治療;腎功能衰竭病人的透析治療;腎移植后抗排異治療;血友病。其醫(yī)保待遇與單位職工醫(yī)保的特殊疾病報銷比例及限額是一致的(可參看前面單位職工醫(yī)保特殊疾病醫(yī)保待遇部分)。
九、以個人身份參加職工醫(yī)保一檔的參保人員住院了，醫(yī)?？蓤箐N多少?
一檔參保人員不設個人賬戶，但其住院醫(yī)保待遇，與單位職工醫(yī)保的住院報銷比例及限額是一致的(可參看前面單位職工醫(yī)保住院醫(yī)保待遇部分)。
十、以個人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員可享受到哪些醫(yī)療保險待遇?
二檔參保人員，建立個人賬戶，在特殊疾病門診和住院可享受到與單位參保人員相同的醫(yī)保報銷待遇。
十一、以個人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員個人賬戶是如何劃入的?
(1)35歲以下的參保人員，按本人醫(yī)療保險繳費基數的3.3%劃入;
(2)35歲至44歲的參保人員，按本人醫(yī)療保險繳費基數的3.5%劃入;
(3)45歲以上的參保人員，按本人醫(yī)療保險繳費基數的3.7%劃入;
(4)退休人員，繳費期內按本人醫(yī)療保險繳費基數的4%劃入，繳費期滿后按上年度社平工資的60%的4%劃入。
十二、以個人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員能享受哪些病種的特殊疾病醫(yī)保報銷?醫(yī)保可報銷多少?
二檔參保人員目前能享受到21類特殊疾病的醫(yī)保報銷，其病種及醫(yī)保待遇，與單位參保人員是一致的。
十三、以個人身份參加職工醫(yī)保二檔的參保人員住院了，醫(yī)?？蓤箐N多少?
二檔參保人員住院后，其待遇與單位參保人員的住院報銷比例及限額一致。
第三部分：就醫(yī)結算
一、參保人員如何選擇醫(yī)院就醫(yī)?
(一)參保人員可自由選擇在全市所有定點醫(yī)院普通門診，在全市所有定點零售藥店刷卡購藥，即時結算。
(二)參保人員在本區(qū)縣內各級定點醫(yī)療機構和市內二級及以下定點醫(yī)療機構住院，可自由選擇。在市內非參保所在區(qū)縣(自治縣)三級定點醫(yī)療機構住院，應報經參保所在區(qū)縣(自治縣)醫(yī)療保險經辦機構備案;未備案的，住院起付線提高5%，同時報銷比例下降5個百分點。
(三)參保人員在市外突發(fā)疾病臨時異地就診的，應在當地醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構治療(門〔急〕診危重病搶救除外)。參保職工應在入院后3個工作日內向所在單位報告，有關單位在職工住院之日起5個工作日內向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構辦理外診登記手續(xù);個人職工醫(yī)保的參保人員則在其住院之日起5個工作日內，由參保人或委托人向參保地區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構或區(qū)縣指定的機構辦理登記手續(xù)。
(四)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的退休人員市外異地安置或單位長期派駐市外工作的職工，應由本人申請，經參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構同意后，在當地確定3所定點醫(yī)療機構就診，其中一、二、三級醫(yī)療機構各1所。
(五)對在市內非參保地居住或單位長期派駐市內非參保地工作的，應由本人申請，經參保所在區(qū)縣醫(yī)療保險經辦機構或區(qū)縣指定機構同意后，可在居住地或工作地選擇1所三級醫(yī)療機構就診，其發(fā)生的醫(yī)保費用由就醫(yī)地的醫(yī)療保險機構按規(guī)定與定點醫(yī)療機構實時結算。
二、參保職工市內看病就醫(yī)后怎樣報銷醫(yī)療費用?
市內發(fā)生醫(yī)保政策范圍內的醫(yī)療費用，憑本人的社會保障卡(或臨時就醫(yī)證)在定點服務機構實時結算。參保人員只需交納個人自己負擔的醫(yī)療費用，其余按規(guī)定由醫(yī)?；饒箐N。
三、參保職工市外看病就醫(yī)后怎樣報銷醫(yī)療費用?
市外發(fā)生醫(yī)保政策范圍內的醫(yī)療費用，如當地已與我市建立了醫(yī)保異地聯網結算，參保人員只需交納個人自己負擔的醫(yī)療費用，其余按規(guī)定由醫(yī)?；饒箐N;如當地未與我市建立醫(yī)保異地聯網結算，參保人員先墊付所有醫(yī)療費用后，由所在單位經辦人或參保人員到參保地醫(yī)保經辦機構審核報銷。在異地住院的參保人，需跨年度住院的，應要求醫(yī)院在當年12月31日對當年的醫(yī)療費用進行結算，以利于按政策享受醫(yī)保待遇。
報賬所需的資料：就醫(yī)地財政或地稅部門監(jiān)制的發(fā)票(收據)原件和出院證，加蓋鮮章的住院病歷、費用明細清單和醫(yī)院級別證明，社會保障卡，居民身份證等。