南京居民醫(yī)保有什么政策
南京市2016年度居民醫(yī)保繳費(fèi)政策正式出臺(tái)。南京居民醫(yī)保的最新政策是有什么內(nèi)容要關(guān)注的呢?南京居民醫(yī)保政策這個(gè)問題由學(xué)習(xí)啦小編來為您解答!
南京居民醫(yī)保新政策解讀
南京將調(diào)整2015年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)和門診醫(yī)療等相關(guān)待遇，老年居民、其他居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)比2014年提高60元，學(xué)生兒童的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高20元;居民醫(yī)保報(bào)銷待遇水平也隨之提高。南京市居民醫(yī)保制度2007年實(shí)施，目前全市預(yù)計(jì)有超過110萬市民參加居民醫(yī)保，其基本醫(yī)療需求得到保障。此次南京市政府對(duì)2015年居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)作出調(diào)整，并對(duì)居民醫(yī)保相關(guān)政策繼續(xù)完善。
老年等居民繳費(fèi)提高60元，學(xué)生提高20元
老年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)由780元/人·年，提高至840元/人·年，其中財(cái)政補(bǔ)助440元/人·年，個(gè)人繳費(fèi)400元/人·年;其他居民籌資標(biāo)準(zhǔn)由780元/人·年，提高至840元/人·年，其中財(cái)政補(bǔ)助360元/人·年，個(gè)人繳費(fèi)480元/人·年;學(xué)生兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)由460元/人·年，提高至480元/人·年，其中財(cái)政補(bǔ)助360元/人·年，個(gè)人繳費(fèi)120元/人·年;大學(xué)生籌資標(biāo)準(zhǔn)由420元/人·年，提高至460元/人·年，其中財(cái)政補(bǔ)助360元/人·年，個(gè)人繳費(fèi)100元/人·年。
居民醫(yī)保門診待遇提高，門診大病種擴(kuò)大
自2015年1月1日起，“老年居民”和“其他居民”門診報(bào)銷費(fèi)用段由200-800元調(diào)整為200-900元。門診大病病種范圍也隨即擴(kuò)大，門診大病病種中“腎移植術(shù)后門診抗排異治療”，擴(kuò)大到器官移植術(shù)后的門診抗排異治療，按現(xiàn)行門診大病待遇支付。
不同人群的繳費(fèi)和補(bǔ)貼方式
參保學(xué)生兒童父母所在單位的補(bǔ)助也有所調(diào)整：參保學(xué)生兒童個(gè)人繳費(fèi)部分，其父母所在單位按“男單女雙(年份)”每年補(bǔ)助50%，即每年報(bào)銷60元，從職工福利費(fèi)中列支;大學(xué)生參保人員原先是由按學(xué)年繳費(fèi)調(diào)整為按學(xué)制繳費(fèi)。從2015年度開始，新入學(xué)的大學(xué)生報(bào)到時(shí)按學(xué)制年限一次性辦理參保繳費(fèi)，其醫(yī)療待遇享受期為入學(xué)當(dāng)年的9月1日起，到畢業(yè)當(dāng)年的8月31日止。因轉(zhuǎn)學(xué)、退學(xué)等原因不能繼續(xù)享受南京市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，退還所余學(xué)年個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)部分。
本市戶籍的高校畢業(yè)生，畢業(yè)年度內(nèi)可按大學(xué)生參保規(guī)定繼續(xù)參加當(dāng)年度南京市居民醫(yī)保，按大學(xué)生當(dāng)年繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納半年費(fèi)用，自繳費(fèi)到賬之日起按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。參保居民中，享受最低生活保障待遇、二級(jí)以上重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工家庭子女、孤兒等低收入人群，個(gè)人不需繳費(fèi)，由財(cái)政予以全額補(bǔ)助。
市醫(yī)保中心提醒，居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納，未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)或未足額繳費(fèi)的不享受明年度居民醫(yī)保待遇。“參保居民醫(yī)保繳費(fèi)年限與待遇水平掛鉤。”相關(guān)人士強(qiáng)調(diào)說，參保繳費(fèi)第1年，其住院、門診大病和門診醫(yī)療費(fèi)用，一年基金累計(jì)最高支付限額29萬元。參保人員連續(xù)繳費(fèi)每增加1年，基金最高支付限額增加1萬，最高可增加到36萬元。如果中斷繳費(fèi)再次參保的，基金最高支付限額按第一年重新計(jì)算。
南京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策問答
1、哪些居民可以申請(qǐng)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?
凡具有本市城鎮(zhèn)戶籍,城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療未覆蓋到的各類城鎮(zhèn)居民,都可以按規(guī)定申請(qǐng)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)人員及以靈活就業(yè)人員身份辦理了養(yǎng)老退休手續(xù)但無能力繳納職工醫(yī)保費(fèi)的居民,也可選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。
2、居民如何辦理參保手續(xù)?
符合參保條件的居民可攜帶有關(guān)憑證材料直接到戶籍地或居住地所在的街道勞動(dòng)保障所辦理參保登記手續(xù)。
3、居民辦理參保需攜帶哪些憑證材料?
本人身份證、戶口簿;16周歲以上的在校學(xué)生需攜帶《學(xué)生證》或?qū)W籍證明;外來務(wù)工人員子女需攜《暫住證》及父母參加南京市社會(huì)保險(xiǎn)的繳費(fèi)證明。
注意:低保人員還需攜帶《南京市最低生活保障證》;二級(jí)及以上重度殘疾人(特指肢體、智力、精神及盲視力殘疾)還需攜帶《中華人民共和國(guó)殘疾人證》;重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象還需攜帶民政部門出具的相關(guān)證明材料;特困職工子女還需攜帶市總工會(huì)頒發(fā)的有效期內(nèi)的《特困職工證》;孤兒需由其監(jiān)護(hù)人攜帶居住地街道辦事處出具的證明。
4、居民每年續(xù)保手續(xù)如何辦理?
居民參保后,每年需要辦理續(xù)保手續(xù)。一般居民的續(xù)保由市社保中心醫(yī)保部統(tǒng)一辦理。以下幾種情況需在每年的11月1日至12月25日期間,憑相關(guān)證明到戶籍地或居住地所在的街道勞動(dòng)保障所辦理續(xù)保驗(yàn)證手續(xù)。
一是本人身份發(fā)生變化的;二是低保人員、低保家庭子女、特困職工子女;三是“學(xué)生兒童”中年滿22周歲,下一年度仍在校就讀的。
注意:未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理續(xù)保及繳費(fèi)驗(yàn)證手續(xù)的,不再另行辦理。
5、參保居民如何繳納醫(yī)保費(fèi)?
居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度繳納,參保居民可在每年的12月25日前將下一年度醫(yī)保費(fèi)預(yù)存到有社保代扣關(guān)聯(lián)關(guān)系的工商銀行卡中,由工商銀行統(tǒng)一代扣。具體方式如下:
(1)原使用“工商銀行牡丹靈通卡”繳費(fèi)的居民,可以繼續(xù)使用該卡將醫(yī)保費(fèi)預(yù)存到該卡中。
(2)使用“南京市民卡”繳費(fèi)(選擇工商銀行)的居民,可憑本人身份證或戶口簿到全市任意一家工商銀行開通銀行卡功能、辦理銀行繳費(fèi)代扣關(guān)聯(lián)手續(xù)后,即可將醫(yī)保費(fèi)預(yù)存到該卡中。
(3)有“南京市民卡”但未選擇工商銀行的以及參保后尚未領(lǐng)到“南京市民卡”的居民,可憑“南京市民卡”或《參保登記表》在繳費(fèi)期內(nèi)到工商銀行柜面報(bào)社?？ㄌ?hào)直接繳納下一年度的醫(yī)保費(fèi)。
(4)新生兒和準(zhǔn)新生兒辦理參保登記后,當(dāng)年醫(yī)保費(fèi)可憑《參保登記表》直接到工商銀行柜面繳納。
注意:未按規(guī)定時(shí)間繳費(fèi)或未足額繳費(fèi)的不享受下一年度居民醫(yī)保待遇。
6、哪些居民參保個(gè)人不需繳費(fèi)?
享受最低生活保障待遇、二級(jí)以上重度殘疾人(肢體、智力、精神及盲殘)、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、特困職工子女、孤兒參保,個(gè)人不需繳費(fèi),參保費(fèi)用由各級(jí)財(cái)政予以全額補(bǔ)助。
7、我市江南六區(qū)及化工園區(qū)以外的其他區(qū)的城鎮(zhèn)居民如何辦理參保登記?
江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、高淳區(qū)、溧水區(qū)的城鎮(zhèn)居民按照屬地管理原則,參加當(dāng)?shù)氐木用襻t(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
8、居民如何持“卡”看病?
參保居民就診時(shí),應(yīng)憑“南京市民卡”到社區(qū)醫(yī)院或?qū)？贫c(diǎn)醫(yī)院就診。需要到三級(jí)綜合醫(yī)院看病的,應(yīng)先到社區(qū)醫(yī)院憑“南京市民卡”辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后,再憑“南京市民卡”到三級(jí)醫(yī)院就診。16周歲以下(含16周歲)學(xué)生兒童還可直接憑“南京市民卡”到市兒童醫(yī)院、南醫(yī)大二附院、南京市婦幼保健院、南京同仁醫(yī)院和南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院或本人參保時(shí)選擇的一家設(shè)有兒童?？频木C合醫(yī)院就診。
注意:居民未經(jīng)轉(zhuǎn)診直接到三級(jí)綜合醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或不持“南京市民卡”發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由本人自行承擔(dān),不享受醫(yī)保相關(guān)待遇。
9、如何辦理轉(zhuǎn)診?
參保居民因病情需要到三級(jí)綜合醫(yī)院就診的,應(yīng)憑“南京市民卡”在社區(qū)醫(yī)院通過醫(yī)保系統(tǒng)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后,再憑“南京市民卡”到三級(jí)綜合醫(yī)院就診,轉(zhuǎn)診時(shí)限一般為1個(gè)月,若參保居民在此期間因病情需要到市內(nèi)其他三級(jí)綜合醫(yī)院就診的,須到原辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的社區(qū)醫(yī)院注銷原轉(zhuǎn)診記錄后,重新辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。
10、居民看病或住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?
參保居民看病或住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,憑“南京市民卡”直接與醫(yī)院結(jié)算。個(gè)人只需結(jié)清自付自理費(fèi)用,統(tǒng)籌基金支付部分不需個(gè)人墊付,由市社保中心與醫(yī)院結(jié)算。
注意:居民在非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或未刷“南京市民卡”發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及醫(yī)保范圍外的醫(yī)療費(fèi)用均由個(gè)人自理。
11、參保居民長(zhǎng)期在外地居住,發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?
(1)辦理登記備案手續(xù)。居民參保后長(zhǎng)期在外地居住的,應(yīng)攜帶居住地的《暫住證》或?qū)W籍證明,到戶籍地所在的街道勞動(dòng)保障所辦理登記備案手續(xù),并在暫住地選擇一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院作為本人的定點(diǎn)醫(yī)院。
(2)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。長(zhǎng)期駐外人員發(fā)生的住院、門診大病(應(yīng)先辦理相關(guān)準(zhǔn)入手續(xù))醫(yī)療費(fèi)用,由本人先行墊付,治療結(jié)束后,憑“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、明細(xì)清單、出院小結(jié)等到戶籍所在地的街道勞動(dòng)保障所辦理零星報(bào)銷。
注意:未按規(guī)定辦理長(zhǎng)期駐外登記備案手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用均由參保人員個(gè)人自理。
12、參保居民轉(zhuǎn)外地醫(yī)院治療,發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)算?
(1)辦理登記備案。因病情確需轉(zhuǎn)往外地醫(yī)院就診(限北京、上海)的,須由本市三級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師會(huì)診,并填寫《轉(zhuǎn)外地就診申請(qǐng)表》,經(jīng)醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章后,到戶籍所在地的街道勞動(dòng)保障所辦理登記備案手續(xù)。
(2)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算。轉(zhuǎn)外地就醫(yī)發(fā)生的住院費(fèi)用,由本人先行墊付,治療結(jié)束后,憑“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票原件、明細(xì)清單、出院小結(jié)等到街道勞動(dòng)保障所辦理零星報(bào)銷。
注意:未辦理登記備案自行到外地醫(yī)院就診,發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人自理。
13、哪些情況可以辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷?
(1)長(zhǎng)期駐外人員在外地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的門診大病和住院醫(yī)療費(fèi)。
(2)轉(zhuǎn)往外地(限北京、上海)住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)。
(3)本地因急癥搶救并轉(zhuǎn)住院或死亡發(fā)生的門診搶救醫(yī)療費(fèi)。
14、如何辦理零星報(bào)銷?
(1)辦理地點(diǎn)。符合零星報(bào)銷的參保居民可到戶籍所在地的街道勞動(dòng)保障所辦理。
(2)辦理時(shí)需攜帶的材料。“南京市民卡”、身份證以及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)原件,報(bào)銷住院費(fèi)用還需攜帶出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。報(bào)銷門診大病、搶救費(fèi)用還需攜帶門診病歷。轉(zhuǎn)往外地住院的還需《攜帶轉(zhuǎn)外地就診申請(qǐng)表回執(zhí)》。
注意:以上報(bào)銷材料請(qǐng)自留復(fù)印件,辦理報(bào)銷前請(qǐng)開通市民卡銀行卡功能。
15、參保居民能享受哪些醫(yī)保待遇?
(1)普通門診。
在一個(gè)自然年度內(nèi),“居民”看門診200元以內(nèi)的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān),200-900元之間的費(fèi)用,在社區(qū)醫(yī)院就診基金支付60%,在其他醫(yī)院就診基金支付50%;80周歲以上居民,在社區(qū)醫(yī)院就診基金支付65%,在其他醫(yī)院就診基金支付55%,900元以上的費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。“學(xué)生兒童”看門診0-300元的醫(yī)療費(fèi)用,在社區(qū)醫(yī)院就診的基金支付60%;在其他醫(yī)院就診的基金支付50%,300元以上的費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)。
注意:參保居民在外地就診發(fā)生的門診費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān),基金不予補(bǔ)助。
(2)門診大病。
病種:“居民”包括惡性腫瘤放化療(僅指放化療,一般為6個(gè)月)、重癥尿毒癥的血液透析(含腹膜透析)治療、器官移植手術(shù)后的抗排異治療和精神病(指精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)型精神病等七種類型)共四種門診大病。“學(xué)生兒童”還包括再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病共七種門診大病。
申請(qǐng):患有門診大病的參保居民,需攜帶本市三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院出具的診斷證明和醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章、主任醫(yī)師簽字同意的《門診大病審批表》以及相關(guān)資料,到區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)管理服務(wù)中心辦理門診大病準(zhǔn)入手續(xù)。
待遇:在門診進(jìn)行門診大病病種專項(xiàng)治療的,免起付標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用,“居民”基金支付80%;“學(xué)生兒童”基金支付85%。
(3)“居民”血友病。
待遇:按照輕、中、重分型,基金支付限額分別為1萬、5萬和10萬,限額內(nèi)基金支付比例為70%。
(4)特藥。
支付范圍:甲磺酸伊馬替尼片(格列衛(wèi))的限定支付范圍是:限慢性髓性白血病、不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤,且無使用禁忌癥的患者使用。尼洛替尼膠囊(達(dá)希納)的限定支付范圍是:限既往治療(包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽性的慢性隨性白血病慢性期或加速期成人患者,且無使用禁忌癥的患者使用。注射用曲妥珠單抗(赫賽汀)的限定支付范圍:HER2陽性乳腺癌。
申請(qǐng):符合特藥待遇規(guī)定的居民,辦理門診大病申請(qǐng)后,到指定醫(yī)院就診申請(qǐng),填寫《特藥使用申請(qǐng)表》并經(jīng)指定醫(yī)院醫(yī)保辦審核,審核后持《申請(qǐng)表》及相關(guān)資料到市社保中心醫(yī)保服務(wù)大廳辦理準(zhǔn)入手續(xù)。
待遇:包括基金支付待遇和按規(guī)定獲得的無償供藥待遇。
1、醫(yī)保基金支付待遇(醫(yī)保支付期):參?；颊咴谝粋€(gè)醫(yī)療年度內(nèi),按規(guī)定發(fā)生的特藥費(fèi)用按照醫(yī)保結(jié)算價(jià),基金支付比例為70%。
2、無償供藥待遇(無償供藥期):參?；颊甙匆?guī)定獲得的由慈善機(jī)構(gòu)或藥品生產(chǎn)企業(yè)無償提供的特藥,醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人均不再支付特藥費(fèi)用。
(5)住院。醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用中,起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人承擔(dān),起付標(biāo)準(zhǔn)以上的由基金按比例支付。“居民”起付標(biāo)準(zhǔn)三、二、一級(jí)醫(yī)院分別為900、500、300元,基金支付比例分別為65%、85%、90%;“學(xué)生兒童”起付標(biāo)準(zhǔn)三、二、一級(jí)醫(yī)院分別為500、400、300元,基金支付比例分別為80%、90%、95%。
在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)逐次降低,第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標(biāo)準(zhǔn)的50%計(jì)算,但最低不低于150元。
因門診大病病種住院治療的,免收住院起付標(biāo)準(zhǔn)。
(6)意外傷害。“學(xué)生兒童”因意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用,按照住院基金支付比例支付,憑相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)到街道勞動(dòng)保障所辦理零星報(bào)銷。
(7)生育。符合生育規(guī)定的參保居民,應(yīng)憑“南京市民卡”、結(jié)婚證、社區(qū)居民委員會(huì)出具的符合計(jì)劃生育的相關(guān)證明,先到戶籍地所在的街道勞動(dòng)保障所辦理生育登記手續(xù)。就診時(shí)須出示“南京市民卡”,發(fā)生的產(chǎn)前檢查和分娩費(fèi)用直接與醫(yī)院結(jié)算。產(chǎn)前檢查費(fèi)用基金按40%支付,最高支付300元;住院分娩費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)同普通疾病住院,起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合生育保險(xiǎn)支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用在三級(jí)、二級(jí)、和一級(jí)醫(yī)院基金支付比例分別為75%、85%和90%。
(8)基金最高支付限額與個(gè)人繳費(fèi)年限掛鉤。參保繳費(fèi)第1年,其住院、門診大病、門診和生育醫(yī)療費(fèi)用,基金累計(jì)最高支付限額29萬元,連續(xù)繳費(fèi)每增加1年,最高支付限額增加1萬,最高可增加到36萬元。中斷繳費(fèi)再次參保的,基金最高支付限額按第一年重新計(jì)算。
(9)大病保險(xiǎn)。參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)(大學(xué)生為一個(gè)學(xué)年),發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的居民醫(yī)保住院和門診大病的醫(yī)療費(fèi)用,在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上,個(gè)人自付費(fèi)用超過大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置,現(xiàn)暫定為2萬元。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算,累加支付”,不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下:2萬元以上到4萬元部分,支付50%;4萬元以上至6萬元部分,支付55%;6萬元到8萬元部分,支付60%;8萬元以上至10萬元部分,支付65%;10萬元以上部分,支付70%。
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