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大病醫(yī)保新政策最新消息

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大病醫(yī)保新政策最新消息

  大病醫(yī)保我們是要時刻關(guān)注的,大病醫(yī)保有什么最新的政策法規(guī)呢?小編為你帶來了“大病醫(yī)保新政策”的相關(guān)知識,這其中也許就有你需要的。

  醫(yī)保新政策:大病補助

  居民醫(yī)保參保繳費政策主要有以下變化:一是個人繳費標準將作適度調(diào)整。隨著醫(yī)療消費水平提高,國家逐年增加了居民醫(yī)保的財政補助資金,的個人繳費標準也將適當提高。

  繳費標準為學生和少年兒童60元、年滿60歲的老年居民100元、其他未就業(yè)城鎮(zhèn)居民300元,分別提高10元、30元和100元。低保對象、殘疾人員、“三無”人員個人仍不用繳費。 二是新生兒醫(yī)療費實現(xiàn)“追溯”報銷。新政策規(guī)定,新生兒自出生之日算起,90天內(nèi)(含90天)繳費參加居民醫(yī)保,其自出生之日起發(fā)生疾病住院的醫(yī)療費用可按規(guī)定由醫(yī)?;鸾o予支付。 三是門診約定機構(gòu)不可“擅自綁定”。

  從1月1日起,參保居民只需在首次門診就診時持《醫(yī)療證》到選定的門診約定機構(gòu)辦理約定手續(xù),就可以按規(guī)定享受門診統(tǒng)籌待遇。不用事先辦理約定手續(xù),門診約定機構(gòu)也不得違背參保居民意志進行“擅自綁定”操作。

  大病保險新政策的五大解讀

  截至目前,31個省份均已開展試點相關(guān)工作,大病患者實際報銷比例在基本醫(yī)保報銷的基礎(chǔ)上提高了10-15個百分點,有效緩解了群眾因大病致貧和返貧的問題。

  那么,相比之前,這次 大病保險 新政將給我們帶來哪些實際的變化呢?

  解讀一 大病界定:從看病情到按費用

  國務院醫(yī)改辦專職副主任、國家衛(wèi)生計生委體改司司長梁萬年介紹,原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的,包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費用作為 大病 的界定標準。當個人自付部分超過一定額度,就可能導致家庭災難性醫(yī)療支出, 這個病就是大病 。

  這意味著,根據(jù)發(fā)生醫(yī)療費用的高低程度來界定 大病 的標準,相對以病情定義 大病 ,覆蓋面更廣,受益人群更多,按費用高低分段確定保險支付比例,將有效發(fā)揮醫(yī)療保障體系的托底功能。關(guān)于大病保險新政策的五大解讀

  解讀二 保障對象:主要是城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合

  按照規(guī)定,大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人。據(jù)有關(guān)人員介紹,目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保報銷比例比較高,最高支付限額也較高,而城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合的報銷比例相對較低,自己支付的費用較多,因此保障對象主要是這兩類參保者。

  大病保險個人不用再繳費用,資金從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度籌資時新增的政府資金中提取,也可用城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合結(jié)余基金,或從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?;鹬袆潛芤欢ū壤?或額度)。

  解讀三 報銷比例:最多提高20%

  由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險對居民住院醫(yī)療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上,加上大病保險,未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用總體實際報銷比例能超過70%。 南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來認為,大病保險的全面實施能有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。

  江西省自2013年在新余等地試點大病保險制度。新農(nóng)合患者在統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)院就診,基本醫(yī)保報銷后,個人自付合規(guī)醫(yī)藥費用超過上年農(nóng)民人均純收入部分,均納入大病保險報銷范圍。以新余市為例,2013年,享受大病保險補償?shù)某青l(xiāng)居民實際結(jié)報率提高了15%。

  解讀四 保險資金:從國家到多元

  目前,我國大病保障覆蓋人群已達7億人左右,而到年底前大病保險將實現(xiàn)全覆蓋,也就是所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。可是錢從哪里來呢?僅靠國家肯定是不行的,意見給出的辦法就是引入商業(yè)保險。

  為鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險服務,意見明確,原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,免征保險業(yè)務監(jiān)管費。

  解讀五 保障方式:多種制度打起 組合拳

  當然,全面實施大病保險只是托底保障并非保險箱,所以無法完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災難性支出。對此,意見明確提出,要加強不同保障制度銜接。比如,做好基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動。

  對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者,民政等部門要及時落實相關(guān)救助政策。華南師范大學社會保障研究所所長馬斌認為,這種 組合拳 ,將更有效地構(gòu)建起一個全方位的,厚實的醫(yī)療保障網(wǎng)。 4月26日,市社保局表示,東莞此次調(diào)整大病險經(jīng)辦工作,探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性,是對國家新政策精神的執(zhí)行,也是為了繼續(xù)維護參保人大病保障權(quán)益。

  日前,東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱 意見稿 ),在大病醫(yī)保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒有變化。最大的不同是,意見稿提出,大病醫(yī)??赏ㄟ^招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務。社保局:東莞市大病醫(yī)保有望引入商業(yè)保險

  大病醫(yī)保無需另外繳費

  東莞市大病醫(yī)保從2013年10月起實施,覆蓋了全市所有基本醫(yī)療保險參保人。市社保局介紹,目前全市大病保險參保人數(shù)超過605萬人。至2015年12月,大病醫(yī)保共支付待遇4.5億元,享受待遇人次6.3萬人次。其中重大疾病支出3.2億元,享受待遇人次4.8萬人次。享受大病保險待遇的參保人實際報銷比例平均提高18個百分點。

  按照東莞現(xiàn)行的政策,大病保險資金直接從社會基本醫(yī)療保險上年或歷年結(jié)余基金中劃轉(zhuǎn),用人單位和參保人不需另行繳費,參保人參加社會基本醫(yī)療保險并符合社會基本醫(yī)療保險享受待遇條件的,可按規(guī)定同步享受大病保險待遇。

  市社保局表示,東莞市大病保險通過近兩年多的試行,充分發(fā)揮了對基本醫(yī)療保險制度的補充作用,減輕了因重大疾病所帶來的經(jīng)濟負擔,有力緩解了因病致貧、因病返貧問題,取得了很好的社會效益。

  按照現(xiàn)行規(guī)定,每年度大病保險資金結(jié)余部分返還社會基本醫(yī)療保險基金。大病保險政策性虧損可先由社會基本醫(yī)療保險累計結(jié)余基金墊付或從下年度的大病保險資金中列支。

  此前,媒體報道稱,東莞市醫(yī)療保險基金每年大約結(jié)余2億到3億元。市社保局回應南方日報稱,2015年東莞社會基本醫(yī)療保險基金收入49.65億元,支出43.37億元,當年收支結(jié)余6.28億元。至2015年底累計結(jié)余49.46億元。記者發(fā)現(xiàn),參照上述大病待遇支出,大病保險資金并不存在虧損的問題。

  合同期限原則上為3年

  那么,為什么還要引入商業(yè)保險承辦大病醫(yī)保呢?

  市社保局相關(guān)負責人介紹,2015年8月2日,《國務院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(以下簡稱《意見》)要求,在全國范圍內(nèi)全面實施大病保險,發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢,提高大病保險運行效率、服務水平和質(zhì)量,明確 原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務,在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下,由地方政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法 。

  市社保局表示,東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結(jié)束,東莞市正在按照《意見》的要求,修訂該市大病保險辦法,考慮在大病保險承辦中通過招標引入商業(yè)保險機構(gòu)。東莞調(diào)整大病險經(jīng)辦工作,探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性,是對國家政策精神的執(zhí)行,也是為了繼續(xù)維護參保人大病保障權(quán)益。

  按照意見稿,購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%,當期核算,所需資金從當期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機構(gòu)應依照合同協(xié)議提供服務,合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構(gòu)未履行協(xié)議的,應當承擔違約責任;情節(jié)嚴重的,可終止協(xié)議。購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。

  意見稿還提出建立服務質(zhì)量評估機制,對商業(yè)保險機構(gòu)的服務行為和服務質(zhì)量進行綜合評估。綜合評估結(jié)果與購買大病保險服務費用的清算及商業(yè)保險機構(gòu)的退出機制掛鉤。

  引入商業(yè)險有一定風險

  意見稿稱,大病保險可通過招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務,招標采購按政府采購相關(guān)規(guī)定實施。

  《意見》對于規(guī)范大病保險承辦服務有更詳細的規(guī)定,要求建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制,遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余,需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金;因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時,由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤,具體分攤比例應在保險合同中載明。

  為鼓勵支持商業(yè)保險機構(gòu)參與大病保險服務,《意見》規(guī)定,對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,免征保險業(yè)務監(jiān)管費;2015年至2018年,試行免征保險保障金。

  對于社保部門主動引入商業(yè)保險參與大病醫(yī)保,東莞市內(nèi)有保險機構(gòu)負責人持樂觀態(tài)度,認為商業(yè)保險參與大病醫(yī)保,與參與車險中的交強險有一定的相似之處。目前交強險累計虧損規(guī)模比較大,但沒有任何一家保險機構(gòu)愿意退出,大家看重交強險帶來的商業(yè)車險利潤。同樣道理,商業(yè)機構(gòu)承辦大病醫(yī)保,看中的是對人身保險市場的拓展。

  關(guān)于大病醫(yī)保的相關(guān)閱讀

  東莞的大病保險實施分段支付,超過3.5萬元的起付標準,不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用,支付60%;超過10萬元,支付70%。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用,不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。

  根據(jù)參保人參保期限的不同,東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬到30萬元不等:

  參保時間滿2個月不足6個月,最高支付限額10萬元;

  滿6個月不足1年的,最高支付限額15萬元;

  滿1年不足2年的,最高支付限額20萬元;

  滿2年不足3年的,最高支付限額25萬元;

  滿3年以上的,以后每年度最高支付限額30萬元。 東莞市社保局表示,東莞市的大病保險試行工作將于今年12月31日結(jié)束,東莞市正在修訂該市大病保險辦法,考慮在大病保險承辦中通過招標引入商業(yè)保險機構(gòu)。

  日前,東莞市社保局公布了《東莞市重大疾病醫(yī)療保險辦法(征求意見稿)》(下簡稱 意見稿 ),在大病醫(yī)保的起付標準、支付比例和支付限額等方面與現(xiàn)行政策相比沒有變化。最大的不同是,意見稿提出,大病醫(yī)??赏ㄟ^招標購買服務方式引入商業(yè)保險機構(gòu)參與經(jīng)辦服務。

  東莞調(diào)整大病險經(jīng)辦工作,探索運用大病險基金向社會力量購買服務的可行性,是對國家政策精神的執(zhí)行,也是為了繼續(xù)維護參保人大病保障權(quán)益。

  按照意見稿,購買大病保險服務費用不超過大病保險資金當期收入的3%,當期核算,所需資金從當期大病保險資金中提取。商業(yè)保險機構(gòu)應依照合同協(xié)議提供服務,合同期限原則上為3年。商業(yè)保險機構(gòu)未履行協(xié)議的,應當承擔違約責任;情節(jié)嚴重的,可終止協(xié)議。購買大病保險服務費用剩余部分全額收回大病保險資金。

  意見稿還提出建立服務質(zhì)量評估機制,對商業(yè)保險機構(gòu)的服務行為和服務質(zhì)量進行綜合評估。綜合評估結(jié)果與購買大病保險服務費用的清算及商業(yè)保險機構(gòu)的退出機制掛鉤。

  對于社保部門主動引入商業(yè)保險參與大病醫(yī)保,東莞市保險機構(gòu)負責人持樂觀態(tài)度,認為商業(yè)保險參與大病醫(yī)保,與參與車險中的交強險有一定的相似之處。目前交強險累計虧損規(guī)模比較大,但沒有任何一家保險機構(gòu)愿意退出,大家看重交強險帶來的商業(yè)車險利潤。同樣道理,商業(yè)機構(gòu)承辦大病醫(yī)保,看中的是對人身保險市場的拓展。

  東莞的大病保險實施分段支付,超過3.5萬元的起付標準,不足或等于10萬元的合規(guī)醫(yī)療費用,支付60%;超過10萬元,支付70%。大病保險資金年度累計支付參保人因疾病發(fā)生的住院和特定門診醫(yī)療費用,不超過本人參保期內(nèi)最高支付限額。

  根據(jù)參保人參保期限的不同,東莞的大病醫(yī)保最高支付限額從10萬到30萬元不等:

  參保時間滿2個月不足6個月,最高支付限額10萬元;

  滿6個月不足1年的,最高支付限額15萬元;

  滿1年不足2年的,最高支付限額20萬元;

  滿2年不足3年的,最高支付限額25萬元;

  滿3年以上的,以后每年度最高支付限額30萬元。


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