醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品名稱(chēng)查詢(xún)
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深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍
第一條 為規(guī)范我市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的管理，保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，根據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》以及國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱(chēng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目是指本市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的，由政府主管部門(mén)制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜的各種醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目和使用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的檢查、診斷和治療項(xiàng)目。
本辦法所稱(chēng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施是指本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供的，參保人在接受診斷、治療和護(hù)理過(guò)程中所必需的，由政府主管部門(mén)制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療生活服務(wù)設(shè)施。
第三條 本辦法中所稱(chēng)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍分基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍以及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目。
符合國(guó)家、廣東省規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍;市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)我市實(shí)際情況確定的醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目。
市勞動(dòng)和社會(huì)保障部門(mén)應(yīng)根據(jù)國(guó)家規(guī)定和本市臨床診療的實(shí)際情況，定期對(duì)《深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予償付的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍》修訂并向社會(huì)公布。
第四條 參保人使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施所發(fā)生的費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付;參保人使用地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目所發(fā)生的費(fèi)用由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付;超出以上范圍的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第五條 下列項(xiàng)目不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金償付范圍：
(一)非臨床診療必需，效果不確定的;
(二)屬于特需醫(yī)療服務(wù)的;
(三)大型醫(yī)療設(shè)備診療項(xiàng)目未納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、未經(jīng)本市衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)許可的;
(四)大型醫(yī)療設(shè)備診療項(xiàng)目按國(guó)家及本市有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測(cè)不合格的;
(五)超出國(guó)家、廣東省和本市醫(yī)療保險(xiǎn)政策支付范圍的。
第六條 不能納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的項(xiàng)目符合下列條件的，可納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)：
(一)不在國(guó)家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄的診療項(xiàng)目;
(二)臨床診療必需，效果確定的、安全的診療項(xiàng)目;
(三)價(jià)格合理，不超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目;
(四)按國(guó)家及本市有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定技術(shù)檢測(cè)合格的并經(jīng)本市衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。
第七條 地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)新增診療項(xiàng)目由市勞動(dòng)保障部門(mén)根據(jù)本市實(shí)際情況和臨床需要，征求醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)家委員會(huì)的意見(jiàn)，與市衛(wèi)生行政部門(mén)共同確定后于每年5月1日前公布。
第八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目開(kāi)展醫(yī)療診療服務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審核符合本辦法規(guī)定的，由雙方簽訂補(bǔ)充協(xié)議規(guī)定。
未經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
第九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的，應(yīng)于每年5月1日至15日內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)原勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)意見(jiàn)的通知》和國(guó)家計(jì)委、衛(wèi)生部《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見(jiàn)》規(guī)定的基本原則，結(jié)合本市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院級(jí)別、功能與專(zhuān)科特長(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)量要求、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平、以及醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付能力等因素，確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增的醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目。
第十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目符合下列條件的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，列入醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍：
(一)屬于經(jīng)廣東省或本市衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)使用的新技術(shù)、新設(shè)備;
(二)已由政府主管部門(mén)制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);
(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目為已獲得國(guó)家、廣東省、本市衛(wèi)生行政部門(mén)核發(fā)的配置許可證和應(yīng)用質(zhì)量許可證的;
(四)臨床使用至少一年以上。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)新增醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的，應(yīng)當(dāng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提交以下加蓋定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章的材料：
(一)《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增診療項(xiàng)目申請(qǐng)書(shū)》(原件);
(二)廣東省或本市衛(wèi)生行政部門(mén)對(duì)使用新技術(shù)、新項(xiàng)目的批準(zhǔn)文件(驗(yàn)原件，交復(fù)印件);
(三)國(guó)家、廣東省、本市物價(jià)管理部門(mén)核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的批復(fù)文件(驗(yàn)原件，交復(fù)印件);
(四)申報(bào)大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目的，應(yīng)附國(guó)家、廣東省或本市衛(wèi)生行政部門(mén)核發(fā)的《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)用質(zhì)量許可證》(驗(yàn)原件，交復(fù)印件);
(五)近一年來(lái)該項(xiàng)新診療項(xiàng)目使用和發(fā)生費(fèi)用等有關(guān)資料(驗(yàn)原件，交復(fù)印件);
(六)其他有關(guān)的技術(shù)資料和證明材料。
第十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增診療項(xiàng)目的審核按以下程序進(jìn)行：
(一)自收到申請(qǐng)材料之日起5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)材料進(jìn)行核查;申請(qǐng)材料不齊或不符合要求的，應(yīng)在上述5個(gè)工作日內(nèi)一次性書(shū)面告知申請(qǐng)人需補(bǔ)正的材料;申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)自收到《補(bǔ)正材料通知書(shū)》之日起5個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)正，逾期不補(bǔ)正的視為撤回申請(qǐng)，但申請(qǐng)人可按規(guī)定重新提出申請(qǐng)。
(二)自受理之日起3個(gè)月內(nèi)完成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新增診療項(xiàng)目的審核批準(zhǔn)工作，作出審核決定，并自作出審核決定之日起10個(gè)工作日內(nèi)送達(dá)。
(三)對(duì)審核后納入我市醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍的，在醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)上作準(zhǔn)入標(biāo)識(shí)，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家、廣東省、本市物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)所規(guī)定的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)使用財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一監(jiān)制的票據(jù)。
不使用財(cái)政部門(mén)統(tǒng)一監(jiān)制票據(jù)的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予支付相關(guān)費(fèi)用。
第十四條 大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目按《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目管理辦法》執(zhí)行。
第十五條 本辦法自2008年8月15日起施行。《深圳市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍管理辦法》(深社保發(fā)〔2003〕79號(hào))自本辦法實(shí)施之日起廢止。
附件
深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予償付的診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍
一、醫(yī)療服務(wù)類(lèi)
(一)掛號(hào)費(fèi)、特診診金費(fèi)、門(mén)診及住院病歷工本費(fèi)。
(二)各種檢查治療加急費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)(但家庭病床查房費(fèi)除外)、各種醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金。
(三)各種特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(如點(diǎn)名手術(shù)、點(diǎn)時(shí)手術(shù)、點(diǎn)名會(huì)診、點(diǎn)名檢查、點(diǎn)名護(hù)理、自請(qǐng)護(hù)士、家庭醫(yī)療保健等)。
二、生活服務(wù)設(shè)施類(lèi)
(一)就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)、擔(dān)架員隨急救車(chē)出診費(fèi)等。
(二)超過(guò)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的住院床位費(fèi)用(具體支付標(biāo)準(zhǔn)在協(xié)議書(shū)中明確)(含層流病房的床位費(fèi)用)。
(三)陪護(hù)費(fèi)、陪人床費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、藥膳費(fèi)。
(四)使用空調(diào)、電話、電視、電爐、煤氣、電冰箱、食品保溫箱、洗頭加電吹風(fēng)等費(fèi)用。
(五)損壞公物的賠償費(fèi)用。
(六)特需服務(wù)的項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)。
(七)文藝活動(dòng)費(fèi)用、書(shū)刊報(bào)紙費(fèi)。
(八)尸體料理費(fèi)、尸體冷藏費(fèi)。
(九)各種與診療無(wú)直接關(guān)系的費(fèi)用(如臉盆、口盅、餐具、牙具、拖鞋、衛(wèi)生塑料袋、衛(wèi)生紙費(fèi)、尿布費(fèi)、排尿排便器具費(fèi)、清潔費(fèi)、押瓶費(fèi)等)。
三、非疾病治療類(lèi)
(一)各種美容、整形項(xiàng)目：如皮膚色素沉著、疤痕美容(關(guān)節(jié)處的且影響功能的疤痕除外)、激光美容、非疾病類(lèi)脫痣、除紋身、除皺、除眼袋、雀斑、老年斑、開(kāi)雙眼皮、驗(yàn)光配鏡、潔牙、鑲牙、治療白發(fā)、禿發(fā)、脫發(fā)、植毛、脫毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等費(fèi)用。
(二)各種矯形及生理缺陷的手術(shù)、檢查治療項(xiàng)目：如腋臭、兔唇、口吃、平足、牙列不整、義齒修復(fù)(包括樁冠、套冠、安裝義齒)、種植牙、鼻鼾及各種非功能性整容、矯形手術(shù)等費(fèi)用。
(三)各種健美治療項(xiàng)目：如減肥、增胖、增高等項(xiàng)目費(fèi)用。
(四)各種健康體檢：如婚前檢查、旅游體檢、出境體檢、職業(yè)體檢、職工體檢、疾病普查等項(xiàng)目費(fèi)用。
(五)各種預(yù)防、保健性項(xiàng)目：如保健按摩、自動(dòng)按摩床治療、中藥薰洗治療※、中藥薰藥治療※、藥浴、體療健身、各種疫苗預(yù)防接種、預(yù)防服藥、預(yù)防注射以及疾病的普查普治和預(yù)測(cè)、社會(huì)調(diào)查、跟蹤隨訪等費(fèi)用。
(六)各種醫(yī)療咨詢(xún)、健康預(yù)測(cè)：如心理咨詢(xún)※(住院精神病人除外)、健康咨詢(xún)、性咨詢(xún)、婚育咨詢(xún)等費(fèi)用。
(七)各種醫(yī)療鑒定：醫(yī)療事故鑒定、精神病等法醫(yī)學(xué)鑒定、醫(yī)務(wù)勞動(dòng)鑒定、傷殘等級(jí)鑒定、職業(yè)病鑒定、孕婦胎兒性別鑒定、各種驗(yàn)傷鑒定、親子鑒定、遺傳基因鑒定等費(fèi)用。
四、診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)
(一)應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)※及其造影劑※、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、微電極導(dǎo)向立體定向治療術(shù)※、人體生命信息診斷儀、氦氖激光血管內(nèi)照射治療、血液光量子療法、升白細(xì)胞治療儀、糖尿病治療儀、肝病治療儀、脈管治療儀、周林頻普儀、經(jīng)絡(luò)診斷儀、電腦診斷儀、微循環(huán)檢查儀、快速血糖檢測(cè)儀、多功能鍛煉儀等各種物理治療儀與康復(fù)項(xiàng)目費(fèi)用。
(二)各種康復(fù)、治療器械：如矯形鞋、助力器、助聽(tīng)器、健腦器、電話傳輸心電圖監(jiān)護(hù)系統(tǒng)(心臟BP機(jī))※、眼鏡、義齒、義眼、義肢等費(fèi)用。
(三)各種自用的按摩、保健、治療用品：頸托、腰托、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、平足托、疝氣帶、護(hù)膝帶、護(hù)腰帶、鋼背心、鋼腰圍、鋼頭頸、熱敷帶、藥帶、藥枕、藥墊、拐杖、輪椅、健身按摩器和各種磁療用品及家用檢測(cè)治療儀器等費(fèi)用。
(四)市物價(jià)、衛(wèi)生、財(cái)政規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)。
注：凡有上標(biāo)※的項(xiàng)目指已納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的項(xiàng)目。另外已納入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目還有心臟和肝臟移植、非腫瘤介入治療、心電監(jiān)測(cè)電話傳輸。其適應(yīng)癥見(jiàn)《深圳市勞動(dòng)和社會(huì)保障局關(guān)于增補(bǔ)深圳市地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目的通知》中的具體規(guī)定。
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