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廣州市居民醫(yī)保查詢

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廣州市居民醫(yī)保查詢

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  廣州市居民醫(yī)保查詢

  廣州市職工社會醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)

  職工醫(yī)保參保人按照規(guī)定享受普通門診、住院、門診指定慢性病、門診特定項目、指定單病種及個人賬戶待遇。

  (一)普通門診待遇標(biāo)準(zhǔn)

  參保人按規(guī)定辦理選點手續(xù)后,到選定定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī),符合普通門診目錄范圍內(nèi)的藥費及診療費用,統(tǒng)籌基金按以下比例支付:

基層醫(yī)療機構(gòu) 其他醫(yī)療機構(gòu) 統(tǒng)籌基金
最高支付限額
規(guī)定
標(biāo)準(zhǔn)
實施基藥制度且零差率
銷售的甲類藥品
未經(jīng)轉(zhuǎn)診 經(jīng)轉(zhuǎn)診
80% 88% 45% 55% 300元/人·月
不滾存、不累計
  ★已辦理長期異地就醫(yī)的職工醫(yī)保在職職工和退休人員,分別以本人職工醫(yī)保月繳費基數(shù)和上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù),按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn),由統(tǒng)籌基金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。

  1.普通門診就醫(yī)管理

  (1)參保人在指定的??漆t(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)專科門診就醫(yī)不受選點限制。

  (2)參保人到非選定醫(yī)療機構(gòu)或非指定的??漆t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。

  (3)在職職工和退休人員在辦理長期異地就醫(yī)審批的當(dāng)月,仍可在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理普通門診醫(yī)療費用記賬結(jié)算,次月1日起按長期異地人員就醫(yī)及結(jié)算管理;取消長期異地就醫(yī)備案的當(dāng)月,仍按長期異地人員就醫(yī)及結(jié)算管理,次月1日起,方可在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理普通門診醫(yī)療費用記賬結(jié)算。

  2.普通門診統(tǒng)籌選點、改點規(guī)定

  (1)普通門診選點

  參保人應(yīng)當(dāng)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中,選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)(簡稱“小點”)作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu);選定“小點”后,可以在本市定點醫(yī)療機構(gòu)中再選擇1家其他醫(yī)療機構(gòu)(簡稱“大點”)作為其普通門診就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。

  (2)普通門診選點確認(rèn)

  參保人憑醫(yī)保憑證及有效身份證件辦理選點確認(rèn)手續(xù)時,由定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療保險信息系統(tǒng)上為參保人辦理選點登記,并在門診病歷上書面注明該醫(yī)療機構(gòu)為其選定醫(yī)療機構(gòu),參保人或家屬簽字確認(rèn)并登記姓名、聯(lián)系電話。

  2016年內(nèi),參保人在2015年過渡期(2015年7月1日—12月31日)已辦理選點手續(xù)且2016年自然年度不需改點的,無需重新辦理選點,可直接進行門診就醫(yī)記賬結(jié)算(醫(yī)保信息系統(tǒng)自動按規(guī)定確認(rèn)參保人續(xù)點)。

  (3)普通門診改點

  在新自然年度內(nèi),參保人未在原選定醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生普通門診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用的,可到擬改選的定點醫(yī)療機構(gòu)辦理改點手續(xù)。

  參保人在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)成功就醫(yī)結(jié)算1次后,原則上本自然年度不予變更選點。但如發(fā)生戶口遷移、居住地變化、工作單位變動或選定醫(yī)療機構(gòu)資格變化等情形,可攜帶相關(guān)資料到我市醫(yī)保二級經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

  (二)門診指定慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)

  目前,廣州市指定慢性病病種有以下20種:阿爾茨海默氏病、癲癇、肝硬化、高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性腎小球腎炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、慢性阻塞性肺疾病、腦血管病后遺癥、帕金森病、強直性脊柱炎、糖尿病、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、炎癥性腸病(潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病)、支氣管哮喘、重性精神疾病(精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯)。

  參保人患有上述慢性病的,經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認(rèn)后,可在具備治療資格的定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī),屬于指定慢性病相應(yīng)的門診??扑幤纺夸浄秶鷥?nèi)的藥費及一般診療費,由基金按規(guī)定比例支付,參保人最多可選擇其中3個病種享受醫(yī)療保險待遇?;鹬Ц侗壤缦拢?/p>

人員類別 基層醫(yī)療機構(gòu) 其他
醫(yī)療機構(gòu)
統(tǒng)籌基金每月
最高支付限額
規(guī)定
標(biāo)準(zhǔn)
實施基藥制度且零差率
銷售的甲類藥品
在職職工 85% 93.5% 65% 200元/病種,
不滾存、不累計
退休人員
  (三)門診特定項目待遇標(biāo)準(zhǔn)

  統(tǒng)籌基金支付門診特定項目基本醫(yī)療費用,應(yīng)當(dāng)符合我市社會醫(yī)療保險門診特定項目藥品目錄及診療項目目錄范圍。

  1.門診特定項目的類別及登記

  除急診留觀外,其余項目都須經(jīng)登記,一般情況下,登記業(yè)務(wù)都在定點醫(yī)療機構(gòu)完成。

項目類別 就醫(yī)地點 確診與登記 登記有效期
尿毒癥透析 指定的
定點醫(yī)療機構(gòu)
須經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認(rèn) 一年
惡性腫瘤化療、放療及期間的輔助治療 二、三級定點醫(yī)療機構(gòu) 一年
腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療 指定的定點醫(yī)療機構(gòu) 一年
血友病治療 終身有效
慢性再生障礙性貧血治療 二、三級定點醫(yī)療機構(gòu) 一年
重型β地中海貧血治療 一年
慢性丙型肝炎治療 指定的定點醫(yī)療機構(gòu) 累計18個月
慢性乙型肝炎治療 二、三級定點醫(yī)療機構(gòu) 一年
耐多藥肺結(jié)核治療 指定的定點醫(yī)療機構(gòu) 一年
艾滋病病毒感染治療 一年
急診留院觀察 二、三級
定點醫(yī)療機構(gòu)
無需指定醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認(rèn) /
家庭病床 指定的
定點醫(yī)療機構(gòu)
在可開展相應(yīng)項目的指定定點醫(yī)療機構(gòu)辦理 90天
  *未經(jīng)指定定點醫(yī)療機構(gòu)確診并審核確認(rèn)的門診特定項目醫(yī)療費用,與所確診的門診特定項目不相關(guān)的醫(yī)療費用,以及在非選定定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診特定項目基本醫(yī)療費用,統(tǒng)籌基金不予支付。

  *經(jīng)確認(rèn)的參保病人須在指定定點醫(yī)療機構(gòu)中選定1家作為本人相應(yīng)門診特定項目治療的選定定點醫(yī)療機構(gòu)。選定定點醫(yī)療機構(gòu)一經(jīng)確定,原則上一個自然年度內(nèi)不得變更。但參保病人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定定點醫(yī)療機構(gòu)的,可攜帶相關(guān)資料到我市醫(yī)保二級經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。

  2. 門診特定項目待遇標(biāo)準(zhǔn)

  家庭病床按一級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的支付比例,其余門診特定項目的統(tǒng)籌基金支付比例與對應(yīng)級別的住院支付比例一致。

類別 起付標(biāo)準(zhǔn) 每月最高
支付限額
在職職工 退休人員
尿毒癥透析 /
惡性腫瘤化療、放療
及期間的輔助治療
/
腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療 6000元
血友病 /
慢性再生障礙性貧血治療 6000元
重型β地中海貧血治療 3000元
慢性丙型肝炎治療 3500元
慢性乙型肝炎治療 600元
耐多藥肺結(jié)核治療 800元
艾滋病病毒感染治療 800元
家庭病床 400元/期 280元/期 /
急診留院觀察 1600元/次·年度 1120元/次·年度 /
  *最高支付限額以上費用統(tǒng)籌基金不予支付。

  *急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的,急診留觀的醫(yī)療費用并入住院費用一并結(jié)算。

  *家庭病床起付標(biāo)準(zhǔn)每90日計算一次。家庭病床治療期間轉(zhuǎn)住院的,從住院之日起原家庭病床有效期即終止。

  (四)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)

  1.住院醫(yī)療費用中,個人應(yīng)負(fù)擔(dān)以下費用:

  ●自費費用;

  ●醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)保服務(wù)設(shè)施三個目錄范圍內(nèi),規(guī)定由參保人自付部分比例的費用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費用;

  ●起付標(biāo)準(zhǔn)及以下費用;

  ●共付段自付費用;

  ●超過重大疾病醫(yī)療補助金最高支付限額部分的費用。

  2. 每次住院起付標(biāo)準(zhǔn)(元)

定點醫(yī)療機構(gòu)等級 在職職工 退休人員
一級 400 280
二級 800 560
三級 1600 1120
  3.共付段基金支付比例
人員類別 一級醫(yī)院 二級醫(yī)院 三級醫(yī)院
規(guī)定
標(biāo)準(zhǔn)
實施基藥制度且零差率銷售的
甲類藥品
規(guī)定
標(biāo)準(zhǔn)
實施基藥制度且零差率銷售的
甲類藥品
在職職工 90% 95% 85% 93.5% 80%
退休人員 93% 95% 89.5% 95% 86%
  4. 住院床位費每床日結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)(元)
定點醫(yī)療
機構(gòu)等級
普通病房 監(jiān)護室 層流病房 門(急)診留觀
一級 29.6 56 224  
二級 33.3 63 252 9
三級 37 70 280 10
  【注意事項】

  1. 連續(xù)住院治療時間每超過90天的,需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費用。在??贫c醫(yī)療機構(gòu)連續(xù)住院治療結(jié)核病的,每超過180天,需再支付一次起付標(biāo)準(zhǔn)費用。

  2.住院治療后符合出院標(biāo)準(zhǔn)的,應(yīng)及時出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的,自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起,所發(fā)生費用需個人支付。

  3.出院后因病情需要,符合入院標(biāo)準(zhǔn)可再入院治療,與出院時間長短無關(guān)。

  4.患精神病的參保人在本市職工醫(yī)保指定精神病??漆t(yī)療機構(gòu)或精神病??撇^(qū)住院治療的,不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

  (五)統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額(封頂線)

  在一個職工醫(yī)保年度內(nèi),統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員普通門診、住院、門診特定項目、門診指定慢性病及指定單病種就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用,累計最高限額為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍,如2016年度最高支付限額為487,026元(上年度本市在崗職工年平均工資為6, 764元/月)。

  (六)職工重大疾病醫(yī)療補助待遇標(biāo)準(zhǔn)

  在一個職工醫(yī)保年度內(nèi),統(tǒng)籌基金支付額累計超過最高支付限額(封頂線)后,參保人所發(fā)生的住院及門診特定項目基本醫(yī)療費用,由重大疾病醫(yī)療補助基金按95%比例支付,門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費用由重大疾病醫(yī)療補助基金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付,累計最高支付限額為上年度本市在崗職工年平均工資的3倍,如2016職工醫(yī)保年度的標(biāo)準(zhǔn)為243,513元。

  (七)職工補充醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)

  足額繳納職工補充醫(yī)療保險費的參保人, 從繳費次月開始享受職工補充醫(yī)療保險待遇。

  在一個職工醫(yī)保年度內(nèi), 職工補充醫(yī)療保險參保人因病住院或者進行門診特定項目治療發(fā)生的符合規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用中, 屬于統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費用, 累計2000 元以上部分由職工補充醫(yī)療保險金支付70% 。

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