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臨沂城鎮(zhèn)職工醫(yī)療待遇標準
(一)城鎮(zhèn)職工個人賬戶劃入標準。在職職工45周歲(含45周歲)以下的，按照本人繳費工資的3.3%劃入(含個人2%);在職職工45周歲以上的，按照本人繳費工資的3.7%劃入(含個人2%)。退休人員按照個人養(yǎng)老金的4%劃入。繳納公務(wù)員醫(yī)療補助費的參保職工，從公務(wù)員醫(yī)療補助基金中按照本人繳費工資的1%劃入個人賬戶，再從剩余的公務(wù)員醫(yī)療補助基金中每年拿出60元繳納大額醫(yī)療救助保險費。
(二)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險待遇。
1.一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額由12 萬元提高到 18 萬元。在職參保人員符合支付范圍的住院醫(yī)療費用在起付標準以上，按分段累進制報銷：3 萬元以內(nèi)的(含 3 萬元)報銷比例在一、二、三級醫(yī)療保險定點機構(gòu)分別為90%、85%、80%;3 萬元以上至10 萬元(含10 萬元)的報銷比例為85%;10 萬元以上至18 萬元(含18萬元)報銷比例為90%。在職參保人員符合支付范圍的門診慢性病醫(yī)療費用在起付標準以上，按分段累進制報銷：3 萬元以內(nèi)的(含 3 萬元)報銷比例為80%;3 萬元以上至10 萬元(含10 萬元)的報銷比例為85%;10 萬元以上至18 萬元(含18萬元)報銷比例為90%。
2.大額醫(yī)療救助的最高支付限額由32 萬元提高到 50 萬元，符合支付范圍的醫(yī)療費用(18 萬元以上至50 萬元，含50萬元)報銷比例為90%。
3.一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，一、二、三級醫(yī)療保險定點機構(gòu)的首次住院起付標準分別為300 元、400 元、600 元，第二次以后分別為100 元、150 元、200 元。
4.一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的門診慢性病和住院費用的支付限額合并計算。門診慢性病全年起付標準為600 元。
5.退休參保人員超過起付標準以上部分的個人負擔比例為在職參保人員的一半，起付標準和最高支付限額與在職職工相同。
6.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員到市外省內(nèi)醫(yī)療保險定點機構(gòu)就醫(yī)，并通過全省異地就醫(yī)結(jié)算平臺聯(lián)網(wǎng)即時結(jié)報的住院醫(yī)療費，其起付標準、報銷比例執(zhí)行省里有關(guān)規(guī)定。
(三)公務(wù)員醫(yī)療補助(包括參照繳納的單位)待遇。在職職工統(tǒng)籌基金每段的報銷比例分別提高5%，超過大額醫(yī)療救助最高支付限額以上部分，報銷比例為90%。在一個醫(yī)療保險年度內(nèi),符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院(含轉(zhuǎn)診、門診慢性病)醫(yī)療費用,個人按比例負擔合計超過4000元以上的部分，年度末再進行補助，視補助基金的結(jié)余情況確定當年度補助標準，一般為50%-90%。
二、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇經(jīng)辦流程
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員市內(nèi)外就醫(yī)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)。
1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員在市外醫(yī)療保險定點機構(gòu)就醫(yī)，凡未辦理轉(zhuǎn)診、異地備案手續(xù)的，經(jīng)核實后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用(住院、門診慢性病)先由個人自負15%，再按有關(guān)規(guī)定報銷。
2.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員市內(nèi)住院，應(yīng)在本市醫(yī)療保險定點機構(gòu)辦理住院審批即時結(jié)算手續(xù)。凡未辦理的，經(jīng)核實后其符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人自負10%，再按有關(guān)規(guī)定報銷。
3.門診慢性病患者一個年度內(nèi)只允許選定一個門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)，原則上年度內(nèi)不得變更。市內(nèi)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，符合病種用藥及檢查治療規(guī)定的醫(yī)療費用先由個人自負10%后，再按規(guī)定報銷。
4.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員個人賬戶余額(社會保障卡余額)可用于支付個人住院、門診慢性病起付和應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用。
5、降低城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員乙類藥品、檢查費用個人負擔比例。乙類藥品個人負擔比例由10%、20%、30%、
50%，調(diào)整為5%、10%、15%、25%;特殊檢查(治療)個人負
擔比例由10%、20%，調(diào)整為5%、10%。離休人員原個人負擔一定比例的乙類藥品(20%、30%、50%)和特殊檢查治療(10%、20%)調(diào)整為5%。
6、城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員發(fā)生的無責任人或無法確定責任人(第三人)的意外傷害(須由個人提出書面申請，并出具公安、單位或村居委會等部門材料)、經(jīng)工傷認定部門認定不屬于工傷的意外傷害，納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險報銷范圍。
7、參保單位欠繳社會保險費的，按規(guī)定補繳各項社會保險費后，其補繳欠費當年度職工發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。靈活就業(yè)人員中斷社會保險繳費的，按規(guī)定補繳各項欠費后，其補繳欠費當年度發(fā)生的醫(yī)療費用按規(guī)定予以報銷。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓26、27號窗口，服務(wù)電話：8322245
三、門診慢性病辦事程序
(一)慢性病病種(27種類)：1、惡性腫瘤2、肺源性心臟病3、尿毒癥4、消化性潰瘍(胃、十二指腸球部潰瘍)5、慢性支氣管炎6、銀屑病7、潰瘍性結(jié)腸炎8、肺結(jié)核9、腦出血、腦梗塞10、系統(tǒng)性紅斑狼瘡11、精神病12、前列腺增生13、糖尿病14、器官移植15、頸腰椎病(頸腰椎椎間盤突出、強直性脊柱炎)16、冠心病17、高血壓18、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎19、甲亢、甲低20、乙型病毒性肝炎(丙型病毒性肝炎)21、慢性腎炎、腎病綜合征 22、股骨頭無菌性壞死23、再生障礙性貧血、白血病24、垂體瘤(催乳素瘤) 25、帕金森氏病26、癲癇27、特發(fā)性疾病(多發(fā)性肌炎、神經(jīng)性皮炎、皮肌炎、硬化病、重癥肌無力)
(二)申請辦證辦法。1、報名：每年集中辦理兩次，各參保單位集中報名，春季在3月份報名，秋季在9月份報名，具體報名日期見臨沂市人力資源和社會保障局網(wǎng)站發(fā)布的通知。申請人員到所在單位報名(已辦理檔案托管的申請人員需到檔案托管中心報名;已辦理失業(yè)保險的人員需到失業(yè)保險科報名)，城鎮(zhèn)居民申請人員需到參保登記單位報名。各單位醫(yī)保經(jīng)辦人送交報名表時需收取申請人一吋免冠照片(同一底版)兩張、二十元錢(整個查體鑒定過程的場地、人員、專家鑒定等費用)，匯總本單位所有申請人員信息后，連同U盤一并在規(guī)定時間內(nèi)報送到規(guī)定地點(目前承擔查體的是臨沂市交通醫(yī)院，名單報送到交通醫(yī)院查體中心即可)，過期不予受理。2、查體：各參保單位經(jīng)辦人集中報送名單并領(lǐng)取查體表后，發(fā)放給本單位所有申請人員，并要求其在規(guī)定時間內(nèi)參加查體。3、領(lǐng)證發(fā)證：各參保單位經(jīng)辦人在查體后1個月左右領(lǐng)取補助證，蓋好鋼印后發(fā)放給個人。
(三)費用報銷辦法。1、在門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)就診的費用，即時報銷。2、因特種疾病如惡性腫瘤、精神病等到專科醫(yī)院就診的費用，或者轉(zhuǎn)診的費用，或者異地安置的費用，由參保單位經(jīng)辦人于每年度末匯總收繳后(個人需向單位提交的資料：慢性病補助證復(fù)印件、轉(zhuǎn)診手續(xù)、異地安置備案表復(fù)印件、就診發(fā)票、處方或相關(guān)病歷資料)，送交到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)(臨沂市南坊新區(qū)北京路33號就業(yè)保障服務(wù)大廳22號窗口)集中報銷，10個工作日后報銷費用自動轉(zhuǎn)到社?？?，個人可到農(nóng)業(yè)銀行取現(xiàn)。3、急診費用：發(fā)生急診后緊接著住院的，急診費用按住院的規(guī)定報銷;沒有住院的，與慢性病病種相關(guān)的急診費用，提供急診病歷原件、急診診斷證明，于年度末送交單位報銷;與慢性病病種無關(guān)的急診費用，不予報銷。4、慢性病患者病故的，單位經(jīng)辦人于3日內(nèi)(最遲不超過當月底)收繳單據(jù)報銷后再給予停保，報銷時還需提交病故證明，如死亡證明或火化單的復(fù)印件。逾期不報銷的，后果自負。5、因各種原因信息封鎖的，無法按時報銷。單位經(jīng)辦人須及時落實封鎖原因并采取對應(yīng)措施予以解決。封鎖一旦解除，醫(yī)療費用便自動恢復(fù)為可報銷狀態(tài)。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓22號窗口，服務(wù)電話：8103717
四、1-6級革命傷殘軍人醫(yī)療保險辦事程序
(一)參保繳費。一至六級殘疾軍人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，并同步參加大額醫(yī)療費用補助。有工作單位的，其單位繳費部分和個人繳費部分由所在單位繳納;無工作單位或者所在單位經(jīng)審核確定為特困企業(yè)的，由其所在地縣級人民政府民政部門以統(tǒng)籌地區(qū)上年度在崗職工平均工資作為繳費基數(shù)，統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，其單位繳費部分和個人繳費部分，經(jīng)縣級人民政府勞動保障、民政、財政部門共同審核確認后，同所在地縣級人民政府解決。
(二)費用報銷。一至六級殘疾軍人在定點醫(yī)院所發(fā)生的門診費用，超出個人帳戶之外的部分，凡符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，經(jīng)縣級民政部門審核后，給予適當門診補助。一至六級殘疾軍人在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險在城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補助規(guī)定范圍內(nèi)，起付標準以下、最高支付限額以上及個人共付部分的住院醫(yī)療費用，由所在地縣級人民政府幫助解決。
一至六級傷殘軍人享受離休人員醫(yī)療費報銷待遇，即使用相同的藥品目錄、診療項目目錄和服務(wù)設(shè)施目錄，且報銷水平一致。
一至六級傷殘軍人醫(yī)療費用每季度報銷一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日(節(jié)假日順延)送市社會保險事業(yè)管理處工作人員并將在10個工作日內(nèi)予以審核報銷完成。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號窗口，服務(wù)電話：8103717
五、離休人員醫(yī)療保險辦事程序
離休人員醫(yī)療費用每季度報銷一次，由所在單位經(jīng)辦人員每季度收集匯總好單據(jù)后，在每季度初1-15日(節(jié)假日順延)送醫(yī)保經(jīng)辦部門審核報銷，醫(yī)保經(jīng)辦部門在10個工作日內(nèi)予以審核報銷完成。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓23號窗口，服務(wù)電話：8103717
六、大額醫(yī)療救助金提供材料及報銷流程
(一)在各定點醫(yī)療機構(gòu)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算大額醫(yī)療費報銷需提供材料：發(fā)票、明細清單、病歷復(fù)印件、審批單。
(二)轉(zhuǎn)診和異地安置人員大額醫(yī)療費報銷需提供材料：發(fā)票、明細清單、病歷復(fù)印件、轉(zhuǎn)診審批單或異地安置住院備案表。
(三)大病崗自收到材料起開始經(jīng)辦，經(jīng)辦結(jié)束后15個工作日內(nèi)將大病救助金劃撥到個人賬戶。
市就業(yè)保障服務(wù)大廳二樓24、25號窗口，服務(wù)電話：8128183
醫(yī)療保險就像一個巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時就能減輕一定的經(jīng)濟壓力。
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