工傷1-4級(jí)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

　　工傷仲裁是解決工傷爭(zhēng)議的方式之一。工傷爭(zhēng)議通?？梢圆扇∠蚍ㄔ浩鹪V和申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)審理兩種方法。其內(nèi)包括仲裁庭和仲裁委員會(huì)。今天學(xué)習(xí)啦小編為大家準(zhǔn)備的是：工傷1-4級(jí)的勞動(dòng)仲裁相關(guān)申請(qǐng)書。具體內(nèi)容如下，僅供參考閱讀，希望能幫助到大家!

　
　勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，x族，身份證號(hào)碼xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住xx省xx市xx鎮(zhèn)xx村x組，系xxxxx單位職工。

　　被申請(qǐng)人：xxxxx單位 地址：?jiǎn)挝坏刂?/p>

　　法人代表：xxx 聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx

　　申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)

　　根據(jù)《中華人民共和xxxxxxx條例/法》第xx條規(guī)定：職工因公致殘鑒定為七級(jí)至十級(jí)傷殘的，享受以下待遇：

　　從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為：七級(jí)傷殘為十三個(gè)月的本人工資，八級(jí)傷殘為十一個(gè)月本人工資，九級(jí)傷殘為九個(gè)月的本人工資，十級(jí)傷殘為七個(gè)月的本人工資。以此情況下要求：

　　(一)請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系;

　　(二)請(qǐng)仲裁委員會(huì)衣服裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金人民幣23520元;

　　(三)請(qǐng)仲裁委員會(huì)衣服裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金和傷殘就業(yè)補(bǔ)助金人民幣16800元;

　　(四)請(qǐng)仲裁委員會(huì)衣服裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人的停工留薪工資人民幣6720元;

　　(五)請(qǐng)仲裁委員會(huì)衣服裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)，營(yíng)養(yǎng)費(fèi)，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣2450元。

　　事實(shí)及理由

　　2009年6月以來，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人簽訂了勞動(dòng)合同，由被申

　　請(qǐng)人按計(jì)件支付申請(qǐng)人的工資(每月結(jié)算一次，平均3360以上)。 2010年5月6日，在井下1902采面作業(yè)時(shí)，手指被木料砸傷

　　(左手小指近節(jié)指骨骨折)。

　　經(jīng)六盤水市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于2010年10月28日鑒定為

　　工傷，傷殘等級(jí)為十級(jí)。在傷殘等級(jí)作出后，申請(qǐng)人多次聯(lián)系被申請(qǐng)

　　人均以種種理由推諉。

　　根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人的

　　行為已經(jīng)侵害了申請(qǐng)人的合法權(quán)益，現(xiàn)申請(qǐng)人為維護(hù)自身合法權(quán)益，

　　特向貴委提起仲裁，望貴委依法支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

　　此致

　　xxxxx仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：xxx

　　20xx年x月x日

　
　工傷事故 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書

　　申請(qǐng)人：劉青云，男，1964年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門前鎮(zhèn)大茅坪村4組20號(hào)。

　　被申請(qǐng)人：廣州XXX物流有限公司

　　住所地：廣州市黃埔區(qū)XX路XX號(hào)XXx房

　　法定代表人：羅廣耀

　　仲裁請(qǐng)求：

　　一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

　　二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從2009年9月至2011年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月);

　　三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);

　　四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付2011年1月4日至2011年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

　　五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);

　　六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);

　　七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);

　　八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);

　　以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人劉青云于2009年8月入職被申請(qǐng)人廣州XX物流有限公司，工作崗位是搬運(yùn)工，月工資為4500元，但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。2011年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉青云在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當(dāng)時(shí)由120急救車接往中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。 由于申請(qǐng)人無力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用，被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天，住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，需專人陪護(hù)。2011年3月1日，申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。2011年7月29日，申請(qǐng)人經(jīng)過廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí)，護(hù)理等級(jí)為四級(jí)，停工留薪期從2011年1月4日起至2011年7月4日止。

　　基于以上的事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定，為維護(hù)自己的合法權(quán)益，申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求，向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)求早日依法裁決。

　　此致

　　廣州市黃埔區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：劉青云

　　年 月 日