正常人胸腔中存在有少量液體，主要由壁胸膜以0.1ml/kg體重/小時(shí)的速率分泌。胸腔積液是胸膜腔非正常的液體聚積物，臨床上十分常見(jiàn)，是胸膜疾病最常見(jiàn)的表現(xiàn)。那么究竟是什么原因?qū)е碌哪兀?/p>

　　1.結(jié)核性胸腔積液

　　肺結(jié)核是一個(gè)嚴(yán)重的健康問(wèn)題，特別是對(duì)發(fā)展中國(guó)家而言， 結(jié)核性胸腔積液是我國(guó)最常見(jiàn)的胸腔積液，國(guó)內(nèi)報(bào)道稱其占胸腔積液病因的54.15%。年齡分析表明結(jié)核性胸腔積液以40歲以下患者為主， 約占75.15%， 41～59歲，約為46.13%， 老年(>60)約占16.16%～22.13%，而小兒胸腔積液病因分析顯示結(jié)核性胸液約占20%。多于30%的肺結(jié)核病人會(huì)發(fā)生結(jié)核性胸液，胸液在6周內(nèi)多可消退，但也可能持續(xù)3-4個(gè)月。盡管他們的某些表現(xiàn)如發(fā)熱，可自行好轉(zhuǎn)，結(jié)核性胸水在數(shù)月后也可以自然消退，但仍然推薦須進(jìn)行治療，因?yàn)橛?5%的未治患者在5年內(nèi)可發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核。國(guó)內(nèi)報(bào)道結(jié)核性胸腔積液患者前5位癥狀為咳嗽( 93.17% ) ，胸痛(70.13% ) ， 發(fā)熱( 71.11% )，, 盜汗( 56% )和胸悶(46.17% )。胸片顯示大部分為少到中等量的積液(4%為大量)，且1/3的患者伴有實(shí)質(zhì)性病變。70%的患者中等劑量的PPD試驗(yàn)為陽(yáng)性，初次PPD試驗(yàn)為陰性的患者在6-8周后重復(fù)試驗(yàn)則可成為陽(yáng)性。

　　結(jié)核性胸液的診斷要點(diǎn)在于從痰液、胸水、膜活檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)結(jié)核分支桿菌，或是胸膜活檢物的組織學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肉芽腫改變，后者的敏感性高于80%而前者的敏感性較低。其微生物學(xué)方法包括ZN抗酸桿菌染色和肺結(jié)核病原組織的實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)?，F(xiàn)代診斷結(jié)核性胸腔積液最可靠的方法是從胸膜活檢標(biāo)本中找到肺結(jié)核分支桿菌，但是單純依靠組織病理學(xué)檢測(cè)得出的診斷也不是很可靠，在許多的病例中，胸膜活檢標(biāo)本的組織學(xué)檢查結(jié)果可能是陰性或無(wú)特異性，因?yàn)樗荒軈^(qū)別肉芽腫改變是肺結(jié)核性或是其他原因所致。

　　據(jù)報(bào)道不同的檢查方法對(duì)結(jié)核性胸膜炎的敏感性不同，胸液培養(yǎng)為10%～47%，胸膜活檢為39～84%，胸膜活檢標(biāo)本培養(yǎng)達(dá)56～82%，胸膜活檢標(biāo)本培養(yǎng)并組織學(xué)檢查比單純僅進(jìn)行組織學(xué)檢查的敏感性要高。而另外的報(bào)道也認(rèn)為胸膜活檢標(biāo)本的組織學(xué)檢查敏感性為53.8%， 而胸水及胸膜活檢標(biāo)本的ZN染色術(shù)敏感性分別為0和3.8% 。胸膜活檢標(biāo)本的BACTEC12B液性介質(zhì)和LJ介質(zhì)聯(lián)合培養(yǎng)敏感性為92.3%，高于胸水標(biāo)本的聯(lián)合培養(yǎng)(15.4%)。 組織病理學(xué)檢查雖然是一種結(jié)核性胸液的快速診斷方法，然而它的敏感性與胸膜活檢標(biāo)本培養(yǎng)法相比要低，后者達(dá)92.3%。

　　在早期的研究中認(rèn)為胸膜活檢標(biāo)本PCR檢測(cè)肺結(jié)核的敏感性較胸水PCR檢測(cè)要高，后者的敏感性范圍在11～81% 。目前的研究仍然存在爭(zhēng)議。

　　國(guó)外一項(xiàng)研究認(rèn)為胸膜活檢標(biāo)本PCR的敏感性為90%，特異性為100%，準(zhǔn)確性為93.9%，陽(yáng)性預(yù)計(jì)值和陰性預(yù)計(jì)值分別為100%和86.7%。而胸膜活檢標(biāo)本培養(yǎng)的陽(yáng)性預(yù)計(jì)值和陰性預(yù)計(jì)值分別為100%和90.5%。據(jù)此他們認(rèn)為胸膜活檢標(biāo)本PCR和胸膜活檢標(biāo)本培養(yǎng)有相同的敏感性，而PCR潛在的好處是能快速得出診斷。但PCR也有一些不足，它不能取代常規(guī)的培養(yǎng)技術(shù)，必須和培養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用以獲得最佳的檢測(cè)敏感性和特異性。

　　2. 充血性心力衰竭

　　充血性心力衰竭是漏出性胸液最常見(jiàn)的病因，同時(shí)它也是美國(guó)人胸腔積液的首位病因，年發(fā)病例數(shù)達(dá)500，000例。此類胸水多表現(xiàn)為2側(cè)，而且以右側(cè)量較多。約5～10%的肝硬化病人可產(chǎn)生漏出性胸液，70%發(fā)生于右側(cè)，而且有隨腹水增多而增多的趨勢(shì)。多于20%的腎病綜合征患者會(huì)出現(xiàn)胸液，常為兩側(cè)。其他病因包括腹膜透析，先天性肺不張等。少見(jiàn)病因有泌尿系統(tǒng)阻塞，它也可引發(fā)同側(cè)漏出性尿胸，胸水有特征性的尿味，可因阻塞的解除而緩解。診斷漏出性胸液應(yīng)注意病史和肺外的臨床表現(xiàn)，如肝硬化的病人常有慢性肝病史，可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，肝脾腫大、腹水、胸水、下垂部位水腫、低蛋白血癥和肝功能異常等。

　　3.肺炎旁性胸腔積液( Parapneumonic effusion)

　　肺炎旁性胸腔積液即指因肺炎或者肺膿腫引起的胸腔積液，多發(fā)生于肺部感染身體同側(cè)胸腔。據(jù)國(guó)外報(bào)道是滲出性胸液最常見(jiàn)的病因。此類胸液因大多數(shù)為胸膜反應(yīng)性滲出，且液量較少，隨肺炎好轉(zhuǎn)而吸收，故臨床上重視不夠。其表現(xiàn)有可能并不復(fù)雜，使用抗生素后可自然消退，有些可能很復(fù)雜須引流才能治愈。

　　4.病毒感染

　　病毒感染引起胸腔積液的機(jī)會(huì)可能比一般估計(jì)的要高得多，有一組報(bào)道560例胸腔積液中18例為病毒性胸膜炎達(dá)3.12%。病毒性胸膜炎常急性起病,，之前可有咽痛等上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱，伴有明顯的胸痛，胸腔積液增多時(shí)胸痛不減輕，胸腔積液形成較快，且短期內(nèi)易形成胸膜粘連、積液分房和包裹，但治療后胸腔積液吸收也較迅速，病程有自限性，兩周左右癥狀緩解。國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為皰疹病毒感染可能是導(dǎo)致或加重胸腔積液的重要原因之一，其應(yīng)用PCR 技術(shù)分別在惡性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、漏出性胸腔積液和其他不明原因胸腔積液患者的胸水標(biāo)本中皰疹病毒總檢出率達(dá)22. 8% ，HCMV 在各組中均有分布， 檢出率較其他兩種皰疹病毒高，在結(jié)核組檢出率27. 9% >其他組20. 9% > 腫瘤組14. 9% > 漏出組8. 5% 排列;同時(shí)發(fā)現(xiàn)EBV 也可以在各組中被發(fā)現(xiàn)，但檢出率較低;但而HSV 僅在結(jié)核組有1 例陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，其余各組均無(wú)陽(yáng)性結(jié)果。漏出性胸胸腔積液中皰疹病毒的檢出率較低10. 6%，可能其與免疫失衡關(guān)系不確定有關(guān)。

　　臨床實(shí)驗(yàn)診斷皰疹病毒感染可以應(yīng)用EL ISA 技術(shù)和PCR 技術(shù)，EL ISA 檢測(cè)IgM 可反映近期皰疹病毒感染但不能確定體內(nèi)是否存在皰疹病毒，PCR 檢測(cè)皰疹病毒DNA 可以確定標(biāo)本內(nèi)是否有皰疹病毒存在，EL ISA 和PCR 共同應(yīng)用對(duì)診斷皰疹病毒感染及病原學(xué)診斷可以提供更豐富的信息。EBV就象其他皰疹病毒，全世界90%的人口都能被感染 ，它能在人體終生潛伏，斷斷續(xù)續(xù)發(fā)作。EBV主要通過(guò)唾液傳播，初次感染通常發(fā)生在幼年和兒童期，而且多為亞臨床型。然而，在工業(yè)化國(guó)家，感染多發(fā)生在青春期或者在青年期，50%的患者出現(xiàn)有傳染性單核細(xì)胞增多癥。間質(zhì)性肺炎已被認(rèn)為與慢性活動(dòng)性EBV感染及原發(fā)性感染有關(guān)，不論兒童和成人患者，胸腔積液都能出現(xiàn)，但卻是EBV感染的罕見(jiàn)并發(fā)癥。有研究者報(bào)道了40%并發(fā)胸液患者的胸液中EBV經(jīng)實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)發(fā)現(xiàn)具有相當(dāng)高的活性，在不明原因胸液患者中這個(gè)比例甚至更高，達(dá)到了59%。而且在有明確診斷的15%胸液患者(如漏出性胸液，膿胸，惡性胸液)EBV的DNA也被發(fā)現(xiàn)。研究者認(rèn)為EBV可能是加重胸液的病因，它可能在胸液中能被再激活。

　　2003年肆虐世界的SARS以肺實(shí)質(zhì)和間質(zhì)滲出性病變?yōu)橹?，?guó)內(nèi)資料多趨向于認(rèn)為胸腔積液較為少見(jiàn)。有人對(duì)122例青壯年為主的SARS患者的流行病學(xué)和臨床資料進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)所有病例無(wú)胸腔積液。SARS的康復(fù)者康復(fù)期的主要CT表現(xiàn)為磨玻璃樣密度病灶，縱隔淋巴結(jié)腫大和胸腔積液未見(jiàn)明顯，但對(duì)20例SARS死亡患者的影像表現(xiàn)研究認(rèn)為SARS繼發(fā)性改變可出現(xiàn)空洞和胸腔積液，若伴有胸腔積液，則病變發(fā)展迅速，可加重SARS疾病狀態(tài)，導(dǎo)致死亡。這些爭(zhēng)議有待更進(jìn)一步的大樣本研究證實(shí)。

　　5.其他類型的感染

　　其他類型的感染引起的胸腔積液的報(bào)道較少。包囊蟲是由絳蟲幼蟲棘球絳蟲顆粒感染引起的包囊，在狗和羊發(fā)育為成體。而在人類包囊蟲多見(jiàn)于肝臟(60～70%)和肺(30～40%)。在發(fā)展中國(guó)家及偏遠(yuǎn)農(nóng)場(chǎng)來(lái)的患者，須考慮包囊蟲感染能導(dǎo)致復(fù)雜性胸腔積液。放線菌病是一種厭氧性放線菌屬微生物感染導(dǎo)致的炎癥，以口、頸、胸以及腹部的多塊腫瘤為特征。牛和豬較多見(jiàn)，有時(shí)也能感染為人類，可引發(fā)胸液，胸液中可檢測(cè)到硫磺顆粒。諾卡菌感染也常見(jiàn)有胸液出現(xiàn)，胸液多為膿性而且富含白細(xì)胞，治療時(shí)可選磺胺藥物。胸膜曲霉菌病并不多見(jiàn)，但是在侵襲性曲霉病時(shí)可見(jiàn)胸膜炎性改變、增厚。48%的肺吸蟲病患者可出現(xiàn)胸膜增厚或者胸腔積液。人類感染弓行蟲后常常表現(xiàn)為內(nèi)臟幼蟲移行癥。癥狀無(wú)特殊性，多歸因于弓形蟲引發(fā)的炎性反應(yīng)，其肺部表現(xiàn)多為一過(guò)性的Loeffler’s 綜合征或者是簡(jiǎn)單的嗜曙紅細(xì)胞性肺炎。嗜曙紅細(xì)胞性胸液是這種感染的罕見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，細(xì)胞免疫缺陷試驗(yàn)顯示CD8+細(xì)胞計(jì)數(shù)為163/L(正常值為315–788/ L)，以前僅報(bào)道過(guò)3例。

　　6.胃腸道疾病引發(fā)胸腔積液

　　多見(jiàn)于胰腺炎、食管破裂、腹部手術(shù)等。 食管破裂是胸液的急性病因，約有50%的患者繼發(fā)于內(nèi)窺鏡檢查法或者食道擴(kuò)張術(shù)中，其他病人多繼發(fā)于異物，受傷或者某些自然發(fā)生的疾病如Boerhaave’s綜合征。此時(shí)50%的患者可出現(xiàn)皮下氣腫，75%的病人可出現(xiàn)胸腔積液，初期胸液中多含PMNS及唾液淀粉酶，晚期則因厭氧的微生物播散，PH接近6。膈下疾病如上消化道的膿腫引發(fā)的多為