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藥物性肝損傷診斷

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  有人說,肝臟就像一塊充滿血液的嫩豆腐。它雖然是人體最大、最重要的臟器,但有時(shí)也十分脆弱,你知道藥物性肝損傷診斷是什么嗎?下面是學(xué)習(xí)啦小編為你整理的藥物性肝損傷診斷的相關(guān)內(nèi)容,希望對(duì)你有用!

  藥物性肝損傷診斷

  藥物性肝病診斷是排除性診斷。參考新英格蘭雜志(N EnglJ Med,2006;354:731-739)文獻(xiàn),可按照右圖所示流程進(jìn)行診斷。

  目前臨床上參考的診斷標(biāo)準(zhǔn)有日本“藥物與肝”研究會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)1978 、1988年,Danan提出了“藥物性肝損傷歐洲共識(shí)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)”、1993年國(guó)際共識(shí)會(huì)通過改良的Danan方案 、1997年,Maria方案、2003年DDW-Japan日本肝病學(xué)會(huì)方案等。這些診斷標(biāo)準(zhǔn)所列的參考指標(biāo)包括服藥至肝損出現(xiàn)的時(shí)間規(guī)律性、停藥后肝臟生化指標(biāo)迅速改善的病程、能排除其它病因或疾病所致的肝損傷、再次用藥后,迅速激發(fā)肝損傷,ALT至少升高至正常范圍上限的2倍以上。臨床上對(duì)藥物性肝病診斷的基本條件包括有藥物暴露史和相適應(yīng)的潛伏期(通常1-4周)、排除其他原因或疾病所致的肝功能損傷、停藥后,肝功能指標(biāo)應(yīng)有所改善;參考條件包括有肝外系統(tǒng)表現(xiàn)、嗜酸性粒細(xì)胞增多(大于6%)、相關(guān)藥物致敏的巨噬細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)及 (或)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)等免疫學(xué)檢查陽性、有藥物性肝病的組織學(xué)改變、偶爾因再次給藥,迅速激發(fā)肝病復(fù)發(fā)。

  藥物性肝病診斷的結(jié)論用非??赡?、很可能、可能、不象、無關(guān)等表述,而沒有確診的診斷。

  藥物性肝損傷的發(fā)病機(jī)制

  要了解藥物致肝損傷的機(jī)制,首先需了解藥物在肝臟中的代謝特點(diǎn)。通常經(jīng)消化道吸收的藥物,經(jīng)過門靜脈進(jìn)入肝臟。肝臟是藥物聚集、轉(zhuǎn)化、代謝的重要器官,大多數(shù)藥物在肝內(nèi)的代謝過程包括轉(zhuǎn)化與結(jié)合兩個(gè)時(shí)相即Ⅰ相代謝及Ⅱ相代謝。Ⅰ相代謝反應(yīng)主要包括氧化、還原和水解反應(yīng),藥物經(jīng)過此相反應(yīng)后極性增高,即水溶性增大,易于排出體外,參與Ⅰ相代謝的酶主要是細(xì)胞色素P450(CYP);Ⅱ相代謝反應(yīng)主要為結(jié)合反應(yīng),經(jīng)過此相反應(yīng)后,藥物可與葡萄糖醛酸、甲基、硫基、甘氨酸等基團(tuán)結(jié)合,形成極性更強(qiáng)的物質(zhì),通過膽汁或尿液排出體外。有些藥物僅需Ⅰ相代謝,有些藥物則需要Ⅰ相及Ⅱ相代謝才能完成。肝臟中Ⅰ相及Ⅱ相代謝酶的基因在人群中具有為多態(tài)性,因此,不同個(gè)體對(duì)藥物的耐受性及敏感性也有很大差異。在有些個(gè)體,有些藥物在此代謝過程中會(huì)產(chǎn)生有毒或致癌的物質(zhì),進(jìn)一步造成肝損傷,或原本不具抗原性的藥物,在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化后形成具有抗原性的代謝產(chǎn)物,引起免疫性肝損傷。

  藥物主要通過兩種機(jī)制來造成肝損傷:

  ① 藥物及其中間代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的直接毒性作用:

  藥物經(jīng)CYP代謝產(chǎn)生的親電子基、自由基等活性代謝產(chǎn)物,通常與谷胱甘肽(GSH)結(jié)臺(tái)而解毒.并不產(chǎn)生肝損傷。但過量服藥或遺傳性藥物代謝異常時(shí),親電子基、自由基等活性代謝產(chǎn)物大量生成,耗竭了肝內(nèi)的GSH,并且通過與細(xì)胞膜磷脂質(zhì)的不飽和脂肪酸結(jié)臺(tái)發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。造成膜的損害、鈣-ATP的自穩(wěn)性受到破壞,使線粒體損傷、肝細(xì)胞壞死;親電子基團(tuán)還可通過與肝細(xì)胞蛋白半胱氨酸殘基的琉基、賴氨酸殘基的氨基等親核基團(tuán)共價(jià)結(jié)合,致肌動(dòng)蛋白凝聚而細(xì)胞骨架破壞,使細(xì)胞膜失去其化學(xué)及生理特性而產(chǎn)生細(xì)胞壞死。藥物及其代謝產(chǎn)物亦可干擾細(xì)胞代謝的某個(gè)環(huán)節(jié),影響蛋白的合成或膽汁酸的正常分泌,使肝細(xì)胞損傷或/和膽汁淤積。這類藥物性肝損傷是劑量依賴性的、可以預(yù)測(cè)的,并在動(dòng)物身上可以復(fù)制出來。

  ②機(jī)體對(duì)藥物的特異質(zhì)反應(yīng)(idiosyncracy),包括過敏性(免疫特異質(zhì))及代謝性(代謝特異質(zhì))。前者主要是由于藥物或其活性代謝產(chǎn)物作為半抗原,與內(nèi)源性蛋白質(zhì)結(jié)合形成具有免疫原的自身抗體,可誘導(dǎo)肝細(xì)胞死亡或被破壞;這種免疫原還可以被CD4+細(xì)胞識(shí)別,誘導(dǎo)產(chǎn)生一些細(xì)胞因子,進(jìn)一步激活CD8+T細(xì)胞,引起Fas或穿孔素介導(dǎo)的肝細(xì)胞凋亡、細(xì)胞損傷。后者主要與個(gè)體藥物代謝酶遺傳多態(tài)性,出現(xiàn)對(duì)藥物代謝能力降低,使藥物原型或/和中間代謝產(chǎn)物蓄積,產(chǎn)生對(duì)肝細(xì)胞的毒性。機(jī)體對(duì)藥物的特異質(zhì)反應(yīng)所誘導(dǎo)的DILI與用藥劑量和療程無相關(guān)性,此種肝臟損傷僅發(fā)生在個(gè)別或少數(shù)人身上,對(duì)大多數(shù)人是安全的,是不可預(yù)測(cè)的,在實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型上也常無法復(fù)制出來。

  藥物性肝損傷的疾病預(yù)后

  一般來說,急性藥物性肝損害如能及時(shí)診斷、及時(shí)停藥,預(yù)后多數(shù)良好。經(jīng)適當(dāng)治療后,大多數(shù)于1~3個(gè)月內(nèi)肝功能逐漸恢復(fù)正常。少數(shù)發(fā)生急性重型肝炎、急性脂肪肝者,需人工肝支持或肝移植治療,病死率較高;慢性藥物性肝損害,臨床表現(xiàn)隱匿,常常不能及時(shí)診斷和停藥而預(yù)后不好。慢性肝內(nèi)膽汁淤積,輕者預(yù)后較好,重者黃疸遷延而發(fā)展到膽汁淤積性肝硬化后,預(yù)后較差。


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藥物性肝損傷診斷

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