急性胰腺炎的護(hù)理措施_急性胰腺炎怎么辦
急性胰腺炎主要是胰酶在胰腺內(nèi)被激活而發(fā)生自身消化的化學(xué)性炎癥。為什么會(huì)引發(fā)急性胰腺炎?急性胰腺炎要怎么治療?如何護(hù)理調(diào)養(yǎng)急性胰腺炎?下面就是學(xué)習(xí)啦小編給大家整理的急性胰腺炎的護(hù)理措施，希望對(duì)你有用!
急性胰腺炎病因
膽囊結(jié)石及飲酒是急性胰腺炎發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，此外，遺傳及藥物也可能其一定作用。吸煙量達(dá) 20 包年的人群發(fā)生非膽源性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)是非吸煙人群的 2 倍以上。
2 型糖尿病使胰腺炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高 1.86-2.89 倍，而且年輕患者風(fēng)險(xiǎn)更高，抗糖尿病治療能降低這種風(fēng)險(xiǎn)。胰腺分裂對(duì)胰腺炎的臨床或病理意義尚不明確。
胰腺炎是 ERCP 術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，90% 為輕至中度，其發(fā)生與患者自身因素(Oddi 括約肌功能障礙、女性、胰腺炎史、年輕、不伴膽管擴(kuò)張的肝外膽管結(jié)石、血清膽紅素正常等)及操作因素(預(yù)切開(kāi)、胰管造影、多次插管、胰管切開(kāi)、球囊擴(kuò)張、取石失敗等)均有關(guān)。小腸鏡也可能導(dǎo)致高淀粉酶血癥及胰腺炎發(fā)生。
急性胰腺炎病理過(guò)程
1、細(xì)胞受損機(jī)制
任何原因?qū)е碌囊裙茏枞麑?dǎo)致胰液分泌受阻，進(jìn)而阻礙腺泡細(xì)胞分泌酶原顆粒，最終形成含有消化酶及溶酶體酶混合物的自噬空泡。組織蛋白酶 B 將胰蛋白酶原激活，進(jìn)而通過(guò)瀑布效應(yīng)激活其他消化酶，發(fā)生自我消化。
膽汁酸對(duì)腺泡細(xì)胞的毒性作用也引起了重視。腺泡細(xì)胞攝入膽汁酸后，激活 MAPK、PI3K、NF-kB 通路，誘導(dǎo)促炎介質(zhì)形成，但是否具有臨床意義仍待考究。
2、酒精性胰腺炎
研究認(rèn)為酒精引起胰腺炎的主要原因有：1. 影響 Oddi 括約肌功能;2. 增加胰管內(nèi)沉淀物形成的趨勢(shì)，導(dǎo)致蛋白栓形成;3. 使腺泡細(xì)胞產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物，升高細(xì)胞內(nèi)消化酶及溶酶體酶含量，使細(xì)胞處于氧化應(yīng)激狀態(tài)而誘發(fā)胰腺炎。
盡管酒精對(duì)胰腺的不利影響已十分明確，但只有少部分飲酒者發(fā)生胰腺炎，提示存在其他因素。然而，目前候選的幾個(gè)可能因素(飲食、飲酒種類(lèi)、飲酒頻率、高脂血癥、吸煙及遺傳)尚未證實(shí)有確切作用。
急性胰腺炎的治療
急性胰腺炎一旦確診，即應(yīng)給予早期治療，主要包括液體復(fù)蘇、止痛、營(yíng)養(yǎng)支持，在進(jìn)行液體復(fù)蘇的同時(shí)，需抬高患者頭部，并進(jìn)行血氧飽和度監(jiān)測(cè)及吸氧，吸氧被證實(shí)能減少 60 歲以上患者 50% 的死亡率。
1、液體復(fù)蘇
一項(xiàng)回顧性研究表明，早期液體復(fù)蘇有助于減少 72 小時(shí)內(nèi)系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的發(fā)生率，但過(guò)少的補(bǔ)液量與過(guò)多都對(duì)患者有害。
但快速地血液稀釋將增加 28 天內(nèi)敗血癥的發(fā)生率及住院死亡率。另一項(xiàng)研究表明，大量補(bǔ)液而不是少量補(bǔ)液與預(yù)后不良有關(guān)。
關(guān)于補(bǔ)液的種類(lèi)，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)(ACG)與國(guó)際胰腺協(xié)會(huì)(IAP)/ 美國(guó)胰腺協(xié)會(huì)(APA)的指南相似。ACG 認(rèn)為乳酸林格氏液優(yōu)于等張晶體液，然而 IAP/APA 聲明，乳酸林格氏液不得用于伴高鈣血癥患者的早期補(bǔ)液。
兩者對(duì)于補(bǔ)液速度的推薦稍有不同：ACG 推薦 250~500mL/h，IAP/APA 推薦 5~10mL/(kg.h)，假設(shè) ACG 推薦的量適于 70kg 的患者，則相對(duì)的 IAP/APA 推薦量明顯高于前者。只有 ACG 推薦了開(kāi)始補(bǔ)液的時(shí)間，他們認(rèn)為只有在 12~24 小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液才能使患者獲益。
上述建議來(lái)源于一項(xiàng)多中心的 RCT 研究，該研究還發(fā)現(xiàn)，入院 24 小時(shí)內(nèi)的血尿素氮水平是胰腺炎患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此，指南還建議根據(jù)血尿素氮水平的高低調(diào)節(jié)補(bǔ)液量。
2、止痛
疼痛治療在入院時(shí)應(yīng)獲得絕對(duì)優(yōu)先權(quán)，然而，目前的系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的評(píng)估各種止痛劑效果的 RCT 研究都質(zhì)量不高，且未予明確答案。
大型醫(yī)療中心(每年入院人數(shù)≥118)的死亡風(fēng)險(xiǎn)比小型醫(yī)療中心低 25%。早期補(bǔ)液無(wú)效或者出現(xiàn)持續(xù)器官功能障礙或廣泛的局部并發(fā)癥的患者應(yīng)轉(zhuǎn)入多學(xué)科合作(包括內(nèi)鏡治療、介入放射及手術(shù)治療)的胰腺炎中心。
當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù) SIRS、血尿素氮肌酐水平升高、紅細(xì)胞壓積增加或并存心肺疾患時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行緊密監(jiān)護(hù);對(duì)于無(wú)害性胰腺炎，僅需在普通病房治療。
3、營(yíng)養(yǎng)支持
輕度胰腺炎患者無(wú)腹痛、惡心、嘔吐時(shí)即可給予經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)。一項(xiàng)包含 15 個(gè) RCT 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)的患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)低于無(wú)營(yíng)養(yǎng)支持者，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥低于腸外營(yíng)養(yǎng)，但對(duì)死亡率無(wú)影響。
然而，時(shí)間是一個(gè)至關(guān)重要的問(wèn)題。一項(xiàng)包含 11 個(gè) RCT 的系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，入院 48 小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，能顯著降低多器官障礙的風(fēng)險(xiǎn)、胰腺感染性并發(fā)癥及死亡率。
許多研究推薦使用鼻十二指腸管而不是鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，但尚無(wú)權(quán)威推薦。
首先使用鼻十二指腸管似乎是值得推薦的，但胰頭部重癥胰腺炎可能導(dǎo)致十二指腸梗阻，需要內(nèi)鏡治療。因胃輕癱、腸梗阻出現(xiàn)嘔吐或餐后痛時(shí)，應(yīng)經(jīng)中心靜脈予以腸外營(yíng)養(yǎng)。
有 meta 分析顯示，在給予腸外營(yíng)養(yǎng)的患者中，補(bǔ)充谷氨酰胺能顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)及總的感染并發(fā)癥發(fā)生率。
谷氨酰胺僅在腸外營(yíng)養(yǎng)有效的原因是其主要在腸內(nèi)及肝臟代謝，因而經(jīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，其入血漿濃度低于腸外營(yíng)養(yǎng)。此外，抗氧化劑似乎對(duì)胰腺炎無(wú)明顯作用。
Cochrane 的一篇綜述表明，由膽囊結(jié)石引起的胰腺炎(不考慮嚴(yán)重程度)，早期行 ERCP 對(duì)死亡率及局部或系統(tǒng)并發(fā)癥無(wú)明顯作用，然而，該綜述建議如同時(shí)存在膽管炎或膽道梗阻時(shí)，應(yīng)行 ERCP。
急性胰腺炎診斷
1、主要診斷流程
根據(jù)亞特蘭大分型，只要滿(mǎn)足以下條件中的兩項(xiàng)即可診斷為急性胰腺炎：腹痛(急性、持續(xù)性、嚴(yán)重的上腹疼痛、常放射至背部)、血淀粉酶或脂肪酶在正常值三倍以上、增強(qiáng) CT 發(fā)現(xiàn)急性胰腺炎征象(少數(shù)情況 MRI 或腹部超聲發(fā)現(xiàn))。
影像學(xué)檢查對(duì)血淀粉酶或脂肪酶只輕度升高的患者有著重要意義，酶水平與疾病嚴(yán)重程度無(wú)相關(guān)性。
2、實(shí)驗(yàn)室檢查
除了血淀粉酶或脂肪酶，還要注意檢查患者的血常規(guī)、電解質(zhì)、血尿素氮、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血糖、凝血常規(guī)、血膽紅素等。當(dāng)患者血氧飽和度低于 95% 或出現(xiàn)呼吸加快時(shí)，應(yīng)查血?dú)夥治?，根?jù)實(shí)際情況決定重復(fù)頻率。
3、心電圖及胸、腹片
50% 左右的患者可出現(xiàn)心電圖 ST 段抬高，主要在后壁，其實(shí)并無(wú)心梗。胸片檢查可出現(xiàn)胸腔積液及肺部浸潤(rùn)，提示疾病嚴(yán)重。
腹部平片有時(shí)會(huì)出現(xiàn)以哨兵袢為標(biāo)志的腸梗阻(左上腹或中腹的孤立性腸袢)或結(jié)腸截?cái)嗾?脾曲或降結(jié)腸內(nèi)無(wú)空氣)。
胰腺區(qū)鈣化提示慢性胰腺炎存在，說(shuō)明該患者為慢性胰腺炎的急性發(fā)作。
4、CT
增強(qiáng) CT 評(píng)分系統(tǒng)可用來(lái)評(píng)估胰腺及胰周炎癥情況和胰腺外并發(fā)癥，其評(píng)價(jià)胰腺炎嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性與臨床評(píng)估系統(tǒng)相近，因而不推薦入院時(shí)僅為評(píng)估嚴(yán)重程度而行 CT 檢查。
早期 CT(起病 4 天內(nèi))只有在臨床懷疑胰腺炎診斷或需排除其他威脅生命的狀況時(shí)才予以考慮。
5、預(yù)后指標(biāo)
無(wú)害性急性胰腺炎評(píng)分(HAPS)有助于區(qū)分輕度胰腺炎，兩項(xiàng)前瞻性研究表明，將無(wú)反跳痛或肌緊張、血細(xì)胞及肌酐正常的患者判為輕度胰腺炎，其準(zhǔn)確度為 98%。
該評(píng)分系統(tǒng)可用于社區(qū)醫(yī)院，以決定哪些患者需要早期轉(zhuǎn)入專(zhuān)科醫(yī)院、給予更積極的治療及監(jiān)測(cè)。
急性胰腺炎的護(hù)理措施
1、進(jìn)食
胰腺炎患者的基礎(chǔ)治療應(yīng)當(dāng)持續(xù)進(jìn)行直到患者臨床癥狀明顯改善。對(duì)于重癥胰腺炎的治療，需因具體情況而異。
歐洲腸外及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指南建議，輕度胰腺炎患者宜盡早開(kāi)始經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)，但并未明確給予具體時(shí)間及方案。
開(kāi)始經(jīng)口營(yíng)養(yǎng)的條件不是取決于淀粉酶水平，或許應(yīng)當(dāng)由患者決定自己感覺(jué)饑餓時(shí)是否進(jìn)食。有研究表明，根據(jù)患者需求決定是否進(jìn)食有積極作用，但也可能出現(xiàn)腹痛復(fù)發(fā)，繼而延長(zhǎng)住院時(shí)間。
2、影像學(xué)檢查
不明原因的胰腺炎患者應(yīng)行超聲內(nèi)鏡檢查，排除膽囊及膽總管結(jié)石(或膽泥)。超聲內(nèi)鏡及磁共振膽胰管成像有助于排除腫瘤。
3、短暫的胰腺外分泌及內(nèi)分泌功能不全
胰腺炎恢復(fù)期可同時(shí)出現(xiàn)短暫的內(nèi)、外分泌功能不全。因此需監(jiān)測(cè)胰腺功能，通常胰腺功能在胰腺炎消退 3 月內(nèi)恢復(fù)。胰酶替代治療并非必需，重癥患者可臨時(shí)應(yīng)用。大約 3 月時(shí)，需查內(nèi)分泌功能(空腹血糖及 HbAc)，重癥患者需進(jìn)行糖尿病隨訪。
4、進(jìn)展成慢性胰腺炎
德國(guó)一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá) 8 年的研究表明，急性胰腺炎發(fā)作史的患者中，只有飲酒者會(huì)發(fā)展為慢性胰腺炎，與之后戒煙、酒及胰腺炎程度無(wú)關(guān)。
慢性胰腺炎 10 年的累積發(fā)病率為 13%，20 年為 16%。有兩次急性胰腺炎發(fā)作史的患者 2 年內(nèi)發(fā)生慢性胰腺炎的概率為 38%。
丹麥的研究表明 3.5 年后 24.1% 的患者發(fā)展為慢性胰腺炎，美國(guó)的同類(lèi)研究也顯示，3.4 年后 32.3% 的患者發(fā)展為慢性胰腺炎，且部分病例無(wú)飲酒史。
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