(二)藥物治療

　　CRF藥物治療的目的包括：①緩解CRF癥狀，減輕或消除病人痛苦, 提高生活質(zhì)量;②延緩CRF病程的進展，防止其進行性加重;③防治并發(fā)癥，提高生存率。

　　1.糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂

　　(1)糾正代謝性中毒 代謝性酸中毒的處理，主要為口服碳酸氫鈉(NaHCO3)。中、重度病人必要時可靜脈輸入，在72小時或更長時間后基本糾正酸中毒。對有明顯心功能衰竭的病人，要防止NaHCO3輸入總量過多，輸入速度宜慢，以免使心臟負荷加重甚至心功能衰竭加重。

　　(2)水鈉紊亂的防治 適當(dāng)限制鈉攝入量，一般NaCl的攝入量應(yīng)不超過6～8g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般為2～3g/d(NaCl攝入量5～7g/d)，個別嚴重病例可限制為1～2g/d(NaCl 2.5～5g)。也可根據(jù)需要應(yīng)用襻利尿劑(呋塞米、布美他尼等)，噻嗪類利尿劑及貯鉀利尿劑對CRF病(Scr >220μmol/L)療效甚差，不宜應(yīng)用。對急性心功能衰竭嚴重肺水腫者，需及時給單純超濾、持續(xù)性血液濾過(如連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過)。

　　對慢性腎衰病人輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，而應(yīng)分析其不同原因，只對真性缺鈉者謹慎地進行補充鈉鹽。對嚴重缺鈉的低鈉血癥者，也應(yīng)有步驟地逐漸糾正低鈉狀態(tài)。

　　(3)高鉀血癥的防治 腎衰竭病人易發(fā)生高鉀血癥，尤其是血清鉀水平>5.5mmol/L時，則應(yīng)更嚴格地限制鉀攝入。在限制鉀攝入的同時，還應(yīng)注意及時糾正酸中毒，并適當(dāng)應(yīng)用利尿劑(呋塞米、布美他尼等)，增加尿鉀排出，以有效防止高鉀血癥發(fā)生。

　　對已有高鉀血癥的病人，除限制鉀攝入外，還應(yīng)采取以下各項措施：①積極糾正酸中毒，必要時(血鉀>6mmol/L)可靜滴碳酸氫鈉。②給予襻利尿劑：最好靜脈或肌肉注射呋塞米或布美他尼。③應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入。④口服降鉀樹脂：以聚苯乙烯磺酸鈣更為適用，因為離子交換過程中只釋放離鈣，不釋放出鈉，不致增加鈉負荷。⑤對嚴重高鉀血癥(血鉀>6.5mmol/L)，且伴有少尿、利尿效果欠佳者，應(yīng)及時給予血液透析治療。

　　2.高血壓的治療

　　對高血壓進行及時、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動地保護靶器官(心、腎、腦等)。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、鈣通道拮抗劑、襻利尿劑、β-阻滯劑、血管擴張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、鈣拮抗劑的應(yīng)用較為廣泛。透析前CRF病人的血壓應(yīng)<130/80mmHg,維持透析病人血壓一般不超過140/90mmHg即可。

　　3.貧血的治療和紅細胞生成刺激劑(ESA)的應(yīng)用

　　當(dāng)血紅蛋白(Hb)<110g/L或紅細胞壓積(Hct)<33%時，應(yīng)檢查貧血原因。如有缺鐵，應(yīng)予補鐵治療，必要時可應(yīng)用ESA治療，包括人類重組紅細胞生成素(rHuEPO)、達依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。

　　4.低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療

　　當(dāng)GFR<50ml/min后，即應(yīng)適當(dāng)限制磷攝入量(<800～1000mg/d)。當(dāng)GFR<30ml/min時，在限制磷攝入的同時，需應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以碳酸鈣、枸椽酸鈣較好。對明顯高磷血癥(血清磷>7mg/dl)或血清Ca、P乘積>65(mg2/dl2)者，則應(yīng)暫停應(yīng)用鈣劑，以防轉(zhuǎn)移性鈣化的加重。此時可考慮短期服用氫氧化鋁制劑或司維拉姆，待Ca、P乘積<65(mg2/dl2)時，再服用鈣劑。

　　對明顯低鈣血癥病人,可口服1,25(OH)2D3(鈣三醇);連服2～4周后，如血鈣水平和癥狀無改善，可增加用量。治療中均需要監(jiān)測血Ca、P、PTH濃度，使透析前CRF病人血IPTH保持在35～110pg/ml;使透析病人血鈣磷乘積 <55mg2/dl2(4.52mmol2/L2)，血PTH保持在150～300pg/ml。

　　5.防治感染

　　平時應(yīng)注意防止感冒，預(yù)防各種病原體的感染?？股氐倪x擇和應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量要調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。

　　6.高脂血癥的治療

　　透析前CRF病人與一般高血脂者治療原則相同，應(yīng)積極治療。但對維持透析病人，高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬，如血膽固醇水平保持在250～300mg/dl，血甘油三酯水平保持在150～200mg/dl為好。

　　7.口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法

　　口服吸附療法(口服氧化淀粉或活性炭制劑)、導(dǎo)瀉療法(口服大黃制劑)、結(jié)腸透析等，均可利用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出。上述療法主要應(yīng)用于透析前CRF病人，對減輕病人氮質(zhì)血癥起到一定輔助作用。

　　8.其他

　　(1)糖尿病腎衰竭病人 隨著GFR不斷下降，必須相應(yīng)調(diào)整胰島素用量，一般應(yīng)逐漸減少;

　　(2)高尿酸血癥 通常不需治療，但如有痛風(fēng)，則予以別嘌醇;

　　(3)皮膚瘙癢 外用乳化油劑，口服抗組胺藥物，控制高磷血癥及強化透析或高通量透析，對部分病人有效。

　　(三)尿毒癥期的替代治療

　　當(dāng)CRF病人GFR 6～10ml/min(血肌酐>707μmol/L)并有明顯尿毒癥臨床表現(xiàn)，經(jīng)治療不能緩解時，則應(yīng)讓病人作好思想準(zhǔn)備，進行透析治療。糖尿病腎病可適當(dāng)提前(GFR 10～15ml/min)安排透析。

　　1.透析治療

　　(1)血液透析 應(yīng)預(yù)先給病人作動靜脈內(nèi)瘺(位置一般在前臂)，內(nèi)瘺成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再開始穿刺。血透治療一般每周3次，每次4～6小時。在開始血液透析6周內(nèi)，尿毒癥癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。如能堅持合理的透析，大多數(shù)血透病人的生活質(zhì)量顯著改善，不少病人能存活15～20年以上。

　　(2)腹膜透析 持續(xù)性不臥床腹膜透析療法(CAPD)應(yīng)用腹膜的濾過與透析作用，持續(xù)地對尿毒癥毒素進行清除，設(shè)備簡單，操作方便，安全有效。將醫(yī)用硅膠管長期植入腹腔內(nèi)，應(yīng)用此管將透析液輸入腹腔，每次1.5～2L，6小時交換一次，每天交換4次。CAPD對尿毒癥的療效與血液透析相似，但在殘存腎功能與心血管的保護方面優(yōu)于血透，且費用也相對較低。CAPD的裝置和操作近年已有顯著改進，腹膜炎等并發(fā)癥已大為減少。CAPD尤其適用于老人、有心血管合并癥的病人、糖尿病病人、小兒病人或作動靜脈內(nèi)瘺有困難者。

　　2.腎移植

　　病人通常應(yīng)先作一個時期透析，待病情穩(wěn)定并符合有關(guān)條件后,則可考慮進行腎移植術(shù)。成功的腎移植可恢復(fù)正常的腎功能(包括內(nèi)分泌和代謝功能)，使病人幾乎完全康復(fù)。移植腎可由尸體或親屬供腎(由兄弟姐妹或父母供腎)，親屬腎移植的效果更好。要在ABO血型配型和HLA配型合適的基礎(chǔ)上，選擇供腎者。腎移植需長期使用免疫抑制劑，以防治排斥反應(yīng)，常用的藥物為糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤和(或)麥考酚嗎乙脂(MMF)等。近年腎移植的療效顯著改善，移植腎的1年存活率約為85%，5年存活率約為60%。HLA配型佳者，移植腎的存活時間較長。

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