2017現(xiàn)病史的主要內(nèi)容有哪些
2017現(xiàn)病史的主要內(nèi)容有哪些
現(xiàn)病史是記述患者病后的全過(guò)程，即發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)，是人們了解疾病發(fā)展的一個(gè)重要方式。下面是學(xué)習(xí)啦小編就和大家分享現(xiàn)病史的主要內(nèi)容，希望對(duì)大家有幫助!
現(xiàn)病史的主要內(nèi)容
?、倨鸩∏闆r與患病的時(shí)間。包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或 誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，如 腦栓塞、 心絞痛、 急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、 風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動(dòng)或勞累可誘發(fā)心絞痛，進(jìn)不潔飲食可引起 急性胃腸炎。有的病人也可能把某個(gè)偶合情況當(dāng)作病因或誘因，均應(yīng)注意分析辨別。如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。
②主要癥狀的特點(diǎn)：同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、 十二指腸潰瘍所有，也可為 胃炎、 胰腺炎所有。而 慢性支氣管炎、 肺結(jié)核、 支氣管擴(kuò)張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左 下腹痛，大便為 膿血便;阿米巴痢疾則為 右下腹痛，大便為果醬色。又如 消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時(shí)而發(fā)作、時(shí)而緩解，與進(jìn)食有一定關(guān)系，有秋末春初加重等特點(diǎn)。因此，弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。
?、鄄∫蚺c 誘因：盡可能了解疾病有無(wú)明顯的病因和誘因。如 急性腸胃炎、 痢疾多有飲食不潔史， 支氣管哮喘可能與季節(jié)和 過(guò)敏史有關(guān);慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動(dòng)、飲酒則可能是心絞痛、 腦血管意外的誘因之一。因此問(wèn)清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的 疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。
?、懿∏榈陌l(fā)展與演變：在疾病過(guò)程中，主要癥狀的變化或新癥狀的出現(xiàn)，都可視為病情的發(fā)展與演變。如 慢性腎小球腎炎病人出現(xiàn)嚴(yán)重貧血、惡心嘔吐、 皮膚瘙癢等新癥狀，可能是發(fā)生了 慢性腎功能衰竭(尿毒癥期);心絞痛病人突然轉(zhuǎn)為心前區(qū)持續(xù)性壓榨性疼痛時(shí)，則應(yīng)考慮發(fā)生 心肌梗死的可能;又如 慢性支氣管炎病人，可進(jìn)一步發(fā)展為 肺氣腫和肺心病，出現(xiàn)氣緊、心累、雙下肢 水腫等。因此，問(wèn)清楚疾病的發(fā)展與演變有助于診斷與鑒別診斷。
?、莅殡S病狀：是指在主要癥狀的基礎(chǔ)上又同時(shí)出現(xiàn)的一些其他癥狀，伴隨癥狀常常是鑒別診斷的依據(jù)。如 咯血可為多種病因所引起，單憑此癥狀則難于明確診斷，問(wèn)清伴隨的癥狀則診斷的方向會(huì)豁然明確。如大量咯血伴反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、吐膿臭痰，則可能為支氣管擴(kuò)張癥;如咯血伴長(zhǎng)期 低熱、 盜汗、乏力、消瘦等結(jié)核中毒癥狀者，應(yīng)考慮 肺結(jié)核的可能;咯血伴心悸、呼吸困難、左房室瓣面容者，應(yīng)考慮 風(fēng)濕性心臟病左房室瓣狹窄的可能。反之，按一般規(guī)律應(yīng)出現(xiàn)的伴隨癥狀實(shí)際上沒(méi)有出現(xiàn)時(shí)，也應(yīng)記錄于現(xiàn)病史中，以備進(jìn)一步觀察，因?yàn)檫@種陰性表現(xiàn)往往具有重要的診斷意義。如 急性病毒性肝炎的病人 鞏膜無(wú) 黃疸、腎炎病人無(wú) 水腫等。一份好的病史不應(yīng)放過(guò)任何一個(gè)主要癥狀之外的細(xì)小伴隨癥狀，因?yàn)檫@往往是明確診斷的重要線索。
現(xiàn)病史的范文
●住院志
患者×××，女性，60歲，已婚，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)住河北省××縣××村。主因×××于2000-5-10，9：00入院。
患者緣于……
1.呼吸系統(tǒng)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咯血、潮熱、盜汗、呼吸困難、有無(wú)濃臭痰(色、量)等;
2.消化系統(tǒng)：反酸、燒心、噯氣、惡心、嘔吐(性質(zhì)、色、量)、腹痛、腹瀉、里急后重等;
3.心血管系統(tǒng)：頭痛、頭暈、胸悶、胸痛(發(fā)作持續(xù)時(shí)間)、喘憋、心悸、氣短、大汗等;
4.神經(jīng)系統(tǒng)：言語(yǔ)、肢體、黑朦、意識(shí)、暈厥、精神障礙等。
……曾于當(dāng)?shù)卦\所診斷為"×××"，給予××等藥物治療(具體藥量不詳)，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治而來(lái)我院。
自發(fā)病以來(lái)，一般情況可，精神、食欲、睡眠、大小便
即往患者 ，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無(wú)手術(shù)、外傷及藥物過(guò)敏史。
生于原籍，久居本地，未到過(guò)疫區(qū)及牧區(qū)，無(wú)煙酒嗜好，月經(jīng)14(3-5/28)55，孕3產(chǎn)3，子女健康，家族中無(wú)傳染病及遺傳性疾病記載，無(wú)同類疾病記載。
體格檢查
T P R BP
發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，(自動(dòng)、端坐、強(qiáng)迫、平臥)體位，神志(清楚、不清)，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)、瘀斑、蜘蛛痣、皮下結(jié)節(jié)，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜無(wú)(充血、蒼白)，兩側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射(靈敏、遲鈍、消失)，耳鼻未見(jiàn)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽無(wú)充血，兩側(cè)扁桃體不大，頸兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)及減弱，雙肺叩清音，肺肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間，雙肺呼吸音(清或粗)，(可或未)聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，未觸及震顫，心界不大，心率80次/分，律整，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平坦，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未觸及，叩鼓音，肝區(qū)無(wú)扣擊痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常存在，肛門、外生殖器未見(jiàn)異常，脊柱、四肢無(wú)畸形，雙腎無(wú)扣擊痛，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，肌張力正常，活動(dòng)自如，雙側(cè)肱二、三頭肌、膝腱反射存在，雙側(cè)巴氏征、克氏征、布氏征均陰性。[醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理]
初步診斷：
×××
醫(yī)師簽名
2000-5-10
●病程記錄
2000-5-10，9：00
患者×××，女性，60歲，主因×××于2000-5-10，9：00收入院。根據(jù)1.患者為老年女性2.既往……3.患者緣于……4.查體……5.血常規(guī)、X線、CT提示……，初步診斷……給于……治療，進(jìn)一步完善各項(xiàng)輔助檢查。
●出院記錄單
入院時(shí)情況：包括主因……入院、查體情況、輔助檢查結(jié)果、考慮……而收入院。
住院診治經(jīng)過(guò)：根據(jù)患者癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果，初步診斷為……給予……治療，第×天(病情變化情況、輔助檢查結(jié)果、藥物變動(dòng)等)
出院時(shí)情況：自覺(jué)癥狀、體征、一般情況好轉(zhuǎn)，食欲轉(zhuǎn)佳，體溫、肺、心、腹，輔助檢查結(jié)果
●會(huì)診意見(jiàn)
敬閱病史如上，既往及現(xiàn)病史
查體情況……余同前[醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理]
診斷：
建議：1.注意休息，防止勞累;2.注意飲食3.口服藥物4.病情變化，及時(shí)隨診。
●出院病歷排列順序
1.病歷首頁(yè)2.出院記錄3.住院志4.病程記錄5.會(huì)診記錄6.放射報(bào)告單7心電圖單8.胃鏡、超聲波單9甲種化驗(yàn)單、乙種化驗(yàn)單10.治療記錄(長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)11.體溫單
●門診病歷要求
1.時(shí)間
2.主訴[空2格]
3.現(xiàn)病史[空2格]
4.既往史及個(gè)人史(簡(jiǎn)要)[空2格]
5. T P R BP(必要時(shí))[空2格]
6.體格檢查及輔助檢查(扼要)[空2格]
7.初步診斷(右側(cè))
8.處理(左側(cè))[空2格]
9簽名(右側(cè))
現(xiàn)病史的詢問(wèn)內(nèi)容和程序
可按以下內(nèi)容和程序詢問(wèn):
①起病情況與患病的時(shí)間。包括起病時(shí)間，發(fā)病急緩，原因或誘因，均與疾病的診斷有關(guān)，如腦栓塞、心絞痛、急性腎盂腎炎等，均起病急驟，而腫瘤、風(fēng)濕性心臟病等則較緩慢。不少疾病在發(fā)生前多有一定的原因或誘發(fā)因素，如激動(dòng)或勞累可誘發(fā)心絞痛，進(jìn)不潔飲食可引起急性胃腸炎。有的病人也可能把某個(gè)偶合情況當(dāng)作病因或誘因，均應(yīng)注意分析辨別。如果先后出現(xiàn)數(shù)個(gè)癥狀或體征，則應(yīng)按順序記錄，如心悸3個(gè)月，勞累后呼吸困難2周，下肢浮腫3日。
②主要癥狀的特點(diǎn):同一癥狀可為不同疾病所共有。如上腹痛可為胃、十二指腸潰瘍所有，也可為胃炎、胰腺炎所有。而慢性支氣管炎、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張同樣以咳嗽為主要癥狀。故主要癥狀的特點(diǎn)應(yīng)全面記述，包括出現(xiàn)的時(shí)間、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間和程度、緩解或加劇的因素。如腹瀉腹痛病人，菌痢為左下腹痛，大便為膿血便;阿米巴痢疾則為右下腹痛，大便為果醬色。又如消化性潰瘍，其主要癥狀為上腹部疼痛，可持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，在幾年之中可以時(shí)而發(fā)作、時(shí)而緩解，與進(jìn)食有一定關(guān)系，有秋末春初加重等特點(diǎn)。因此，弄清主要癥狀的特點(diǎn)，對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。
③病因與誘因:盡可能了解疾病有無(wú)明顯的病因和誘因。如急性腸胃炎、痢疾多有飲食不潔史，支氣管哮喘可能與季節(jié)和過(guò)敏史有關(guān);慢性支氣管炎伴感染多以受涼為誘因，而情緒激動(dòng)、飲酒則可能是心絞痛、腦血管意外的誘因之一。因此問(wèn)清楚以上因素，有助于明確診斷與擬定治療措施。但有的疾病病因復(fù)雜，病人不可能提供明確病因與誘因，并可能提出一些似是而非的因素，醫(yī)師不可不加分析而完全記入病史中。
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