學習金匱要略的感想3篇(2)
學習《金匱要略》的感想篇三
《金匱要略》的水氣病篇學習中有很多難點，因為其中講述了大量病機、病理，而且很多是通過脈法來進行講解的，篇中提到了水腫的很多不同表現，把水腫分成了風水、皮水、正水、石水和黃汗五種。但是有一些病現在爭論的也比較多，比如說黃汗，它到底是什么病?里邊有很多問題未解決。譬如說這里邊治療“氣分”病，兩個方子，一個是“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”，另一個方子是枳術湯方，“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術湯主之”。兩個方子治的是同一類證，一證二方，怎么去認識它們?另外還有一些方子，比如說越婢湯、越婢加術湯，后世應用也很多，在治療水腫、腎炎中都是很常用的。
現對其中的幾個方證進行探討，這些方證是我們臨床中常用到的，如呼吸系統(tǒng)疾病引起的水腫、心源性水腫及變態(tài)反應性疾病引起的水腫等，現將個人平時讀書的一點心得和臨證的體會進行總結。
一、越婢湯、越婢加術湯的臨床應用
我們首先看一下越婢湯、越婢加術湯，應該說我對這方子特別感興趣，為什么呢?因為搞不清它真正的機理，不理解仲景當初為什么會設立這方子。從這個方子的藥物組成來看，五味藥，很簡單。麻黃六兩，石膏半斤，生姜三兩，大棗十五枚，甘草二兩。從藥物組成及處方用量看，此方的重點一定在石膏和麻黃上，而且石膏和麻黃的用量都是非常大的，麻黃用到六兩，比我們常規(guī)的發(fā)汗劑麻黃湯中的三兩增加到了六兩，而石膏相當于大青龍湯中石膏的劑量，所以說越婢湯和越婢加術湯它們到底有什么樣的奧妙在里邊?這也是我一直探討的問題，因此，看書時對這個方子也格外留意，出現這個方子的地方也會引起特別關注。
說到越婢湯這個方名，大家公認度比較高的還是成無己說的“越婢者，越脾也。”婢是脾之誤，為什么呢，他說麻黃配石膏組成的這個方，它是發(fā)越脾氣、布散津液，這個提法到目前為止認知度是比較高的，當然也有不同意見，2013年的時候，出自上海中醫(yī)藥大學的一篇文章，題目是《“越婢湯”當為“越痹湯”再證”》，從文字、文獻的角度入手分析，作了一些考證，認為是治療痹癥的一張方子，比如麻黃和石膏的配伍是治療熱痹或寒熱錯雜的痹癥，中間也講了很多，當然最主要的是從醫(yī)理的角度證實越婢湯就是越痹湯。因為《內經》講風寒濕三氣雜至合而為痹也，所以在內之五臟六腑和外之皮、脈、肉、筋、骨，都是表里相合的，在《內經》也有詳細的論述，包括五臟痹和五體痹，在《金匱》中也提到了很多，比如說肺痹、血痹、胸痹、骨痹等等諸多病癥。
越婢湯中，麻黃、石膏的量非常大，就從水氣病篇來看主要是治風水，治療風水的方子里邊有兩種重要的觀點：諸有水者，腰以下腫，當利小便;腰以上腫，當發(fā)汗乃愈。這個方子從這個角度講應該是一個發(fā)汗劑，除了治療風水外，在后世《千金方》中，就是越婢湯加白術和附子，不過仍然叫越婢湯，這是治療一些關節(jié)疼痛、下焦腳弱的祛風劑?！锻馀_秘要》中在越婢加術湯的基礎上加了附子來治療，“肉極，熱則身體津脫，腠理開，汗大泄，厲風氣，下焦腳弱”。下焦腳弱實際上指的就是下焦痿弱無力，厲風氣包括一些肌膚痹痛等，包括《外臺秘要》中的西州續(xù)命湯(麻黃、石膏、桂心、甘草、芎藭、干姜、黃芩、當歸、杏仁)，其實從組成來看就是越婢湯，治療或痹不仁，四肢急痛，說白了就是麻黃和石膏的這么一個配伍，后世也是用越婢湯，越婢加術湯，甚至加附子來治療一些熱性痹癥，而且往往癥狀比較重的時候，用以上的一些方子。比如說神經科常用的小續(xù)命湯，治療中風或類中風的一種病證;還有風引湯，里邊有很多石頭的藥物，和干姜等大熱之品，那么越婢湯、越婢加術湯、越婢加術附湯是治療熱性、重癥痹癥的常用方，其組成讓人想起非常有名的桂枝芍藥知母湯，所以說越婢加術湯完全可以用于痹癥的治療。
《金匱》里面還有一張方子叫木防己湯，在痰飲咳嗽篇有相關論述，“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊”里是它的一個主治，它的組成是：木防己三兩，生石膏十二枚如雞子大，桂枝二兩，人參四兩。葉天士、吳鞠通在用這張方子時，做了一下加減，去人參、加入三仁湯的一些組成，杏仁、薏苡仁、白蔻仁、通草、滑石，海桐皮、蠶砂、姜黃等，名為加減木防己湯來治療一些濕熱的痹癥。其實木防己湯中主要的成分是石膏和桂枝的一個配伍，越婢湯是石膏和麻黃的一個配伍，再加上白術或蒼術，因而以之治療痹癥是完全可以說得通的，所以在搜集文獻時，發(fā)現很多用越婢湯加減來治療熱痹、寒熱錯雜的痹癥，這是一個很好的配伍方法，值得研究，也是越婢湯在后世的一個運用。
我特別喜歡這個方，像水腫、濕疹、腎炎都是可以運用的。越婢湯或越婢加術湯臨床應用的另一個重要方面就是用來治療濕疹，包括一些風疹、癢疹，其實在《金匱水氣病篇》提到了這一問題，比如在條文中，見到“脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣，風氣相搏，風強則為隱疹，身體為癢，癢為瀉風，久為痂癩，氣強則為水，難以俯仰”。這里面就講到浮為風，風氣盛則往往表現為隱疹，渾身瘙癢等一系列癥狀。比如說越婢加術湯是治療風水的一個主方，那么它完全可以用來治療這個“風氣強”的隱疹，用開泄的方法來發(fā)越水氣，汗出以后則熱得泄，那么身體的瘙癢等一系列癥狀都可以解除。包括《傷寒論》中桂枝二越婢一湯、桂枝麻黃各半湯，都可以通過微汗法用于身癢、隱疹等的治療，現代文獻中也有很多用越婢加術湯治療水瘡濕疹的報道。
其實我個人也曾經治過一個這樣的患者，并且留有非常深的印象。患者女性，是某食堂的員工，到了端午節(jié)食堂自己包粽子，加工過程中像粽葉、米、棗都是需要用水浸泡，工作量也是很大。到了第二天她從手指頭，也就是指甲縫部位出了很多小水泡，開始并沒有太留意，后來兩手都起了水泡，沿著胳膊最后到顏面，繼而全身都出現了水腫，并且后來撓出來很多皮屑、疤痕，看了很多家醫(yī)院，都是考慮過敏，應用了抗過敏治療，口服氯雷他啶、靜點葡萄糖酸鈣、甚至激素治療，但是時好時壞，最后也沒有什么好的解決辦法。之后經朋友介紹來到我們這里，她的這個癥狀從中醫(yī)講就是濕氣在表。該患者四十多歲，身體挺好的，經過辨證，用到了越婢加術湯，用量也是比較大的：麻黃18g、生石膏60g、蒼術15g，生姜、甘草、大棗常規(guī)用量。結果用完藥后，皮膚瘙癢的癥狀明顯好轉，滲出也改善很多。后來又陸續(xù)來我這里看了幾回，說是外邊藥房不給她抓藥，因為麻黃量太大了。最后一共吃了二十多副，水腫、皮損均完全好轉了。
我們回過頭再去看《金匱》中的一些內容“脈浮而洪，浮則為風，洪則為氣，洪氣相搏。風強則為隱疹，身體為癢，癢為泄風，久為痂癩”。所以說越撓皮損越嚴重，形成痂癩。“氣強則為水”出現了顏面等部位的浮腫，這樣用越婢加術湯是一個很好的治療方法。自此以后，個人的一個體會就是，很多類似的皮膚病要想到中醫(yī)的溢飲、風水，用越婢湯、越婢加術湯、大小青龍湯，可能對這種隱疹、水腫、水泡、水瘡有一個很好的作用，當然這也是個人的一點看法和體會。
還有一些水腫，包括最常見的腎性水腫，往往表現為開始的顏面、眼瞼的水腫，也有一些人，可能受到一點風氣之后繼而出現了全身的浮腫?！吨悟灮貞涗洝分杏羞@樣一個醫(yī)案：有個患者在被雨淋之后全身濕透了，回家之后換了身衣服，沒有太注意。但是幾天之后便出現了發(fā)熱、頭痛、惡寒、身重等一系列不適，用了發(fā)散藥，微汗以后再沒有繼續(xù)服藥。過了幾天竟然全身浮腫，一按便有凹陷，怕冷、身痛、無汗，這個時候我們可能會用五皮飲、五苓散多一些，但是這些方子并沒有明顯療效。包括蘇葉、桂枝等發(fā)散藥也配合應用，效果仍不理想。最后用到的就是越婢加術湯。那么這個方中最大的看點是什么呢?就是麻黃的用量，麻黃用到了45克。當然這個患者25歲左右，身體基礎可能還是很好的。相信我們現在臨床中麻黃很少能用到如此大的劑量，其他就沒有太特殊的了。石膏30克、蒼術12克、生姜少許。結果患者服完藥后蓋被躺床上便汗出如洗，換了好幾次衣被。腫一下子就消了。再吃一副，這個水腫的癥狀便完全消失了。所以這里邊值得注意的一個就是麻黃的用量。
后世很多人對越婢湯作了一些探討，有人講這里邊最主要的藥是麻黃和石膏。吳鞠能稱麻杏石甘湯是一個辛涼重劑，其實越婢湯也是一個辛涼解表的方子，因此，有些文獻就將越婢湯列為辛涼解表劑。我們對這個方子比較感興趣的是該方加上白術或蒼術之后，它就變成了一張發(fā)越水氣、消腫、散腫的方子。如果加上半夏就是我們呼吸科常用來治療肺脹的主方，重要的是方中加上白術或半夏之后，它的治療方向就不一樣了。同樣若加上附子又變成了一張治療痹癥的方子，僅僅一味藥的變化就能產生不同的治療作用，所以這個方子有很多內在的韻味值得大家去探索。
這張方子在后世也有一些變化，葉天士《臨證指南醫(yī)案》中講到用小青龍湯和越婢湯同時來用，以開太陽治療痰飲病。但是我們發(fā)現葉天士在用這張方時往往把麻黃給去了，加上桂枝，變成了桂枝和石膏的配伍。對于這種配伍方法，從我個人的角度更加推崇麻黃和石膏的這么一個配伍關系。在 《臨證指南醫(yī)案》中葉天士用桂枝石膏的配伍來治療一些溫病、溫疫的一些方法，這個也是值得我們進一步總結和探討的，畢竟麻黃那么大的量可能真的會有一些風險。而桂枝石膏的配伍，我們每一個人都敢用，這也給我們大家提供了一個很好的借鑒。
另外，越婢湯和麻杏石甘湯也有很大的不同，在麻杏石甘湯中麻黃四兩、石膏半斤，配伍是1：2的關系。前兩年在廣州的一篇論文中探討的就是麻黃石膏的配伍關系。比如麻杏石甘湯中麻黃石膏的比例是1：1好，還是1：2好，還是1：3好，最后還是仲景原方中1：2的配伍關系是最貼切有效的。越婢加術湯治療其他的病癥，比如呼吸科出現的心源性水腫，肺心病出現的右心衰竭。我們引用一下西苑醫(yī)院原來的一位老大夫趙錫武，有一篇文章介紹他以真武湯配合治水三法治療充血性心衰。真武湯是這里邊一個主方，茯苓、芍藥、生姜、白術、附子，另外治水三法就是《素問·湯液醪醴論》提到的“開鬼門，潔凈腑，去宛陳莝”。“開鬼門”就是汗法，通過宣肺透表使肺氣宣發(fā)，營衛(wèi)調和，最后達到上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解的效果，水腫自然會消除。趙老師開鬼門的方法便是真武湯，配上越婢湯或越婢加術湯。“潔凈腑”我們都知道是加一些利尿藥。“去宛陳莝”主要是講活血法。
我們今天主要討論一下開鬼門的方法。趙老師有幾個醫(yī)案，比如說有一個病人：56歲女性，氣短、心慌、咳嗽三個月，吐白痰、不能平臥、夜間陣發(fā)性呼吸困難、呼吸音減弱、水腫。用的方子是這樣的：附子9克、芍藥12克、生姜、甘草、大棗，里邊還有麥冬、黨參、五味子，量不是很大。最主要的是里邊用到了石膏15克、麻黃5克，這就是一個開鬼門法的配伍，在他的方中經常會出現這一配伍方法。
二、黃汗及桂枝加黃芪湯
在《水氣病脈證并治第十四》中還有一個問題，我們想搞清楚而一直沒搞清楚的，就是黃汗。到底黃汗是什么病?至今沒有完全說清楚，但是在《金匱》中有芪芍桂酒湯、桂枝加黃芪湯等一系列治療黃汗的名方。桂枝加黃芪湯中黃芪的量并不是很大，其實它仍然是一種汗法，在方注中也提到要溫覆取微汗，這就是一種用汗法治療黃汗的的方法。什么是黃汗?“黃汗之病，兩脛自冷。假令發(fā)熱，此屬歷節(jié)。食已汗出，又身常暮盜汗出者，此勞氣也，若汗出已，反發(fā)熱者，久久其身必甲錯;發(fā)熱不止者，必生惡瘡”。后面還有相關論述，其實主要想表達的是身體汗出色黃時用桂枝加黃芪的用法。另外在黃疸病篇中仍用到這個方子。“諸病黃家，但利其小便;假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之。”所以此方的重點還是在于汗解，而非用黃芪來固表，所以黃芪的用量并不大。
對于什么是黃汗，很多人提出了不同看法，比如說有學者講到黃汗是因為當時人們服用丹藥，比如鉛、汞、砷中毒后所引起的，雖然當時煉丹成風，但不見得每個人都有條件服丹藥。張仲景的方不是說是他自己創(chuàng)造的，更多的是將春秋、戰(zhàn)國、包括一些漢代的方收集了起來，那么我們就不知道在漢之前是不是已經盛行服丹藥了;第二，這樣鉛、汞中毒就會出現黃汗嗎?好像也很難肯定，再一個就是服用丹藥者相對來說是一些高層、士大夫之類的人，而張仲景所面對的平民百姓是很難有這條件的。所以這種說法有點靠不住。
另外在張仲景條文中是這樣論述的：“黃汗從何得之?以汗出入水中浴，水從汗孔入得之。”所以這也說明黃汗的發(fā)生與服用丹藥沒有關系，后世認為黃汗則是一種汗腺的炎癥，是由于細菌侵襲皮膚所引起的，但是這種觀點雖然合仲景之“汗出入于水中浴，水從汗孔入得之“，但是誰會跑到污水中去洗澡呢?這種說法可見也不是十分可信的，不過黃汗病我至今沒有遇到過，而治黃汗病的桂枝加黃芪湯曾經用過一回。這是一個支氣管擴張的女性患者，比較矮胖，就是夏天最熱的時候穿著羽絨服來找我，說渾身上下出汗，而且特別粘，極其怕冷，舌厚膩微黃是一個熱的表現，濕熱閉阻陽氣，看了之前別的大夫的方子，如當歸六黃湯、三仁湯等，但是對這個患者沒有效果。想了半天也沒有特別好的辦法，用了桂枝加黃芪湯，因為有汗出，怕冷，用上黃芪心里比較踏實一點。桂枝10g、生黃芪15g左右，加了一點茯苓、蒼術、澤瀉等化濕的藥，大概兩周后癥狀好轉很多，汗出見好，羽絨服也脫下去了。所以這算是自己的一點體會吧。
有人講單用桂枝湯會怎么樣?另外黃芪用在一個濕熱證的病人身上，會不會出現斂邪或助濕的可能?其實汗出、水腫，包括我們用防己黃芪湯時，患者的舌苔也是厚的，濕熱的可能也是存在的，所以說黃芪完全可以用于濕熱的病證中，再加上一些清熱利濕的藥物，并沒有助熱助濕的可能。在水氣病篇還有兩個方子--防己黃芪湯和防己茯苓湯，黃芪均是用來治療汗出，水腫的問題，所以說用黃芪是完全沒有問題的。
三、氣分病二方的認識
在水氣篇中比較感興趣的是另一個方子，桂枝去芍藥加麻黃細辛附子湯(桂枝三兩，生姜三兩，甘草二兩，大棗十二枚，麻黃、細辛各二兩，附子一枚炮)，首先來看這個方子主要是治療“寸口脈遲而澀，遲則為寒，澀為血不足，扶陽脈微而遲，微則為氣，遲則為寒，寒氣不足，則手足逆冷;手足逆冷，則榮衛(wèi)不利，榮衛(wèi)不利，則腹?jié)M腸鳴相逐，氣轉膀胱，榮衛(wèi)俱勞，陽氣不通即身冷，陰氣不通即骨疾;陽不通則惡寒，陰不通則痹不仁。陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散;實則矢氣，虛則遺尿”。這樣一個病機，仲景給它一個名字叫氣分。氣分病如果出現了腫脹為主的癥狀，“心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之”。
我們來看這個方，桂枝去芍藥，這個方子我們在《傷寒論》21條中就已提到：太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。為什么呢?去芍藥之后就完全是一個溫陽通陽的方子，所以桂枝去芍藥實際上就是溫通上焦的陽氣，不管是心氣還是肺氣。另外，我們很熟悉的麻黃附子細辛湯，它是溫通腎臟，發(fā)越腎氣來助邪外出，而這樣兩個方子放到一塊時，它實際上就是麻黃桂枝和附子細辛，加姜草棗的結構來溫上下二焦來治中焦病，所以它叫大氣一轉，其氣乃散。這個方中沒有什么利水藥，如茯苓、白術之類，但又為什么放到水氣篇了呢?其實后世陳修園對這方子有體會，他加了一味知母，叫消水圣愈湯，用以治療心腎陽虛引起的水腫，這個方我也比較感興趣。趙錫武老中醫(yī)曾經在治療心源性水腫時提到這個方子。趙老有一個醫(yī)案：男性，54歲，咳喘5年，近兩天出現咳喘不能平臥，下肢浮腫，當時診斷為肺心病、心衰，用藥后心衰基本控制，但此次感冒咳喘發(fā)作后出現痰多，尿少，肢腫，心下痞滿，腹脹不適的癥狀，患者也表現為一個重病面容，口唇發(fā)紺，典型的肺心病表現，后來老先生就給辨證，為心腎陽虛、痰濕阻滯，用溫陽利水、蠲飲化濕的方法，方用消水圣愈湯。說的就是在桂枝去芍藥加麻辛附子湯基礎上加一味知母，知母為什么加?我們可以看一下張仲景治療痹證用的桂枝芍藥知母湯。吃了這副藥之后浮腫很快就消除，所以這也是桂枝去芍藥加麻附辛的一個應用。本人也用這個方再加一些辛夷、白芷來治療一些寒性鼻炎、流清涕等一系列冷證的鼻炎效果非常好。
氣分病的另一個治療就是枳術湯(枳實七枚，白術二兩)，這個方子結構非常簡單，就是枳實七枚、白術二兩，在仲景方中，用枳實來消痞，配白術以消食，用治心下堅，大如盤，邊如旋盤。但是到了后世，這個方子有了一些變化，應該是李東垣的老師張易水。他把白術的量明顯加大，加上一點枳實，這是張易水的枳術丸，李東垣從這個方中就悟出了很多東西，首先用白術來補脾胃的虛弱，枳實量比較少，關鍵是用荷葉包上之后蒸飯，把胃氣補強，起到一個消食、消痞、強胃的功能，他從這里邊也可以衍化出許多名方，比如說橘皮枳術湯、木香枳術湯、曲麥枳術湯、半夏枳術湯以及兒科中常用的枳實導滯湯，這些可能都是從枳術湯中衍化而來的。我們來看枳術湯，不僅是氣分病的治療方法，后世也用以治療便秘等等。
桂枝去芍藥加麻辛附子湯可治療心源性水腫、緩慢性心律失常，還有我們呼吸科經常遇到的陽虛外感也可以用來治療。另外也說到這個方子加上知母以后特別像桂枝芍藥知母湯，也有報道說此方加減后可以用于治療痹證、游走性關節(jié)炎，得熱則舒，遇寒加重的一類病證，用于散寒祛風止痛治療風寒性的痹證，這也是一個臨床中非常好的方子。
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