索賠審查有哪些要點

　　險損估價員調(diào)查保險索賠并確定保險單覆蓋的虧損額或損害賠償額。他們受雇于保險公司的索賠部門，或作為獨立的估價員。保險索賠審查員審查由保險估價員核查過的索賠并批準(zhǔn)付款。他們受雇于保險公司總部或分公司。下面跟隨學(xué)習(xí)啦小編看看，索賠審查有哪些要點。

　　要點1、重點注意以下可疑跡象：被保險人對工作職位、收入、雇主、工作經(jīng)歷不如實告知，或者受雇記錄不清楚、不連貫;每日醫(yī)療給付金額與被保險人財務(wù)狀況不相稱;被保險人家族成員理賠頻率過高;住院天數(shù)過長、醫(yī)療措施過于昂貴且并不必須;索賠申請時事故原因不明，醫(yī)生只能根據(jù)被保險人自述或其他主觀的信息作出診斷，特別是在失能原因認(rèn)定上;以國外住院治療的單據(jù)申請理賠;保單生效后不久即發(fā)生保險事故，或者在保單屆滿時以及當(dāng)年度末申請理賠;索賠原因難于檢查，如腰痛、頭痛等;失能保險中被保險人已經(jīng)被認(rèn)定喪失工作能力，但仍在工作;申請文件涂改、偽造，或更改經(jīng)過拒賠的資料再次索賠?！　∫c2、保險條款約定了觀察期(又稱“等待期間”、“免責(zé)期間”)的，保險責(zé)任在觀察期結(jié)束后才開始。

　　要點3、對于保險金給付申請書，重點審核醫(yī)生診斷的病名、初診日期、就診醫(yī)院及其地址電話、就診身份(社保/自費);意外傷害事故詳情;有關(guān)部門鑒定或意見;

　　要點4、受益人應(yīng)為被保險人本人，未經(jīng)被保險人同意，不得受理投保人的指定或變更;

　　要點5、投保人或被保險人為醫(yī)生時，不得為被保險人出具診斷書或類似證明;

　　要點6、醫(yī)院是指依照衛(wèi)生管理法規(guī)領(lǐng)取有效執(zhí)照的醫(yī)療機構(gòu)，不包括專供休養(yǎng)、戒毒、護理、養(yǎng)老等非以直接診治病人為目的的機構(gòu);

　　要點7、根據(jù)免責(zé)條款，對被保險人故意行為、犯罪行為、吸毒或使用麻醉藥物導(dǎo)致的疾病或傷害治療費用，不承擔(dān)保險責(zé)任;

　　要點8、防止被保險人裝病逃避工作騙取醫(yī)療費用給付。

　　要點9、醫(yī)療保險是一種損失補償性質(zhì)的保險，除了定額醫(yī)療保險外，在一人投保多種、多份醫(yī)療保險后，發(fā)生給付時，可以分別計算，但合計賠付金額應(yīng)在保險金額之內(nèi)，而且不能超過實際醫(yī)療費用。為此，索賠時必須提供醫(yī)療費用原始票據(jù);只有當(dāng)被保險人的醫(yī)療費用已經(jīng)有其他方面承擔(dān)了一部分，保險公司需要承擔(dān)差額時，才可接受醫(yī)療費用票據(jù)復(fù)印件，但必須查驗原件。

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