胸痛的鑒別診斷

　　當(dāng)我們身體出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，會(huì)出現(xiàn)一些相應(yīng)的癥狀，那么當(dāng)胸痛的時(shí)候是怎么回事呢?以下是學(xué)習(xí)啦小編為大家整理的關(guān)于胸痛的資料，希望對(duì)大家有用哦。

　　1胸痛概論

　　急性胸痛是急診內(nèi)科最常見(jiàn)的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診內(nèi)科病人的5%～20%，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了20%～30%。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，危險(xiǎn)性也存在著較大的差別。對(duì)于危及生命的兇險(xiǎn)疾病，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷和處理，倘若誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。反過(guò)來(lái)，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會(huì)帶來(lái)不必要的醫(yī)療花費(fèi)。因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理，是我們醫(yī)生責(zé)任。

　　2 胸痛的病因

　　2.1 容易危及生命的胸痛

　　2.1.1 急性冠脈綜合征

　　不穩(wěn)定心絞痛典型癥狀為胸骨后壓榨性悶痛，伴窒息感或緊縮感或頻死感，疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部或上腹部等處放射，持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感。舌下含化硝酸甘油可迅速緩解。老年、女性、糖尿病患者可僅有心前區(qū)、后背部悶痛不適。發(fā)作時(shí)心電圖表現(xiàn)為ST段下移，可有一過(guò)性心律失常。心肌生化標(biāo)記物陰性或不超過(guò)正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前區(qū)與胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性質(zhì)為悶痛、壓榨樣痛、刺痛或絞痛及刀割樣痛，持續(xù)時(shí)間多在30min以上，可達(dá)數(shù)小時(shí)。可同時(shí)伴血壓下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心電圖有動(dòng)態(tài)演變過(guò)程，心肌生化標(biāo)記物陽(yáng)性。

　　2.1.2 急性主動(dòng)脈夾層

　　急性主動(dòng)脈夾層(acute aortic dissection, AAD)發(fā)病急驟，在心前區(qū)或胸骨后突然出現(xiàn)的劇烈燒灼樣或撕裂樣痛，可放射至頭、頸、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，硝酸甘油不緩解?；颊叽蠖嘤懈哐獕夯騽?dòng)脈硬化病史，且血壓長(zhǎng)期控制不達(dá)標(biāo)。心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)演變，X線見(jiàn)主動(dòng)脈陰影增寬，主動(dòng)脈強(qiáng)化CT可明確診斷。

　　2.1.3 急性肺動(dòng)脈栓塞

　　突然發(fā)生胸痛、呼吸困難、發(fā)紺，甚至出現(xiàn)休克癥狀，偶伴發(fā)熱、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及濕性啰音。多有外傷、臥床、近期手術(shù)史。心電圖呈SⅠQⅢTⅢ圖形，電軸右偏，可見(jiàn)肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500µg/L。多排強(qiáng)化CT可確診。

　　2.1.4 自發(fā)性氣胸

　　患者突感胸痛呼吸困難，深呼吸時(shí)胸痛加重。張力性氣胸可有循環(huán)衰竭甚至昏迷。查體患側(cè)胸部飽滿(mǎn)，氣管向健側(cè)移位，呼吸音減弱或消失。X線可見(jiàn)患側(cè)透光度增高，無(wú)肺紋理可見(jiàn)，肺壓縮。

　　2.2 其他胸痛

　　胸部的胸壁組織結(jié)構(gòu)和胸腔內(nèi)的臟器、組織以及膈肌、膈下部分臟器在炎癥、缺血、外傷、腫瘤、機(jī)械壓迫、理化刺激等因素的作用下，都可以引起胸痛。因此，主要的病因大體上包括有胸內(nèi)結(jié)構(gòu)病變、胸壁病變、膈下臟器病變和功能性疾病等幾個(gè)方面。

　　2.2.1 胸腔內(nèi)結(jié)構(gòu)疾病

　　2.2.1.1 心源性胸痛：

　　(1)心包炎 另外一種常見(jiàn)的心源性胸痛是急性心包炎。各種原因引起的纖維素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特異性心包炎的胸痛最為劇烈。

　　(2)主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全 可出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀，聽(tīng)診有主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全的特征性雜音，心電圖表現(xiàn)為左室肥厚伴ST-T繼發(fā)性改變?？捎行姆款潉?dòng)或室性心律失常。超聲心動(dòng)圖為確定主動(dòng)脈瓣病變的重要方法。

　　(3)肥厚型心肌病 主要癥狀為勞力性胸痛伴呼吸困難、心悸、暈厥，聽(tīng)診有心尖區(qū)內(nèi)側(cè)或胸骨左緣中下段噴射性收縮期雜音。心電圖在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)深而窄的Q波，相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立。超聲心動(dòng)圖可確診。

　　2.2.1.2 非心臟結(jié)構(gòu)引起的胸痛：胸腔內(nèi)除心臟外的其他器官結(jié)構(gòu)包括肺臟、氣管、大血管、縱隔、食管等，在某些病理狀態(tài)下都可以引起胸痛。

　　(1)肺部疾?。悍谓M織、氣管、支氣管以及肺部血管的病變都可以引起胸痛，如大葉性肺炎、肺癌和嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓等。

　　(2)胸膜疾?。杭毙孕啬ぱ?、胸膜間皮瘤、肺癌累及胸膜都可以引起胸痛。

　　(3)食管疾?。撼Ｒ?jiàn)的有食管賁門(mén)失弛緩癥、返流性食管炎、食管下段粘膜撕裂(Mallory-Weiss綜合征)等，其中返流性食管炎經(jīng)常與冠心病的心絞痛合并存在，而食管賁門(mén)失弛緩癥的胸痛早期常?？梢杂孟跛岣视途徑?，因此，這兩種疾病的癥狀有時(shí)容易與心絞痛相混淆。

　　(4)膈肌病變：食管破裂引起的縱隔氣腫、縱隔內(nèi)占位病變都可以表現(xiàn)為不同程度的胸痛。

　　2.2.2 胸壁組織的疾病

　　構(gòu)成胸廓的皮膚、肌肉、肋骨肋軟骨，以及分布在胸廓的肋間神經(jīng)在出現(xiàn)炎癥、損傷或感染時(shí)，都可以引起胸痛，如肋軟骨炎、帶狀皰疹等。乳腺疾病業(yè)可以引起同側(cè)胸痛。由胸壁組織病變引起的胸痛有一個(gè)共同的特點(diǎn)，即病變局部常有明顯觸動(dòng)或壓痛。反而言之，對(duì)于胸壁局部有壓痛的胸痛病人應(yīng)該首先考慮胸壁組織的疾病。

　　2.2.3 膈下臟器的疾病

　　膈下臟器中，在病理狀態(tài)下能夠引起胸痛的有胃、十二指腸、胰腺、肝臟、膽囊等。這些臟器的病變多數(shù)表現(xiàn)為腹痛或是胸腹痛，罕見(jiàn)情況下可以只表現(xiàn)為胸痛，此時(shí)容易造成誤診。筆者曾經(jīng)遇到一個(gè)老年男性病例，表現(xiàn)為陣發(fā)性的劇烈右胸痛，尤以夜間明顯，最后確診為胃十二指腸多發(fā)潰瘍，經(jīng)過(guò)抑酸治療后胸痛未在發(fā)作。另外，結(jié)腸脾曲過(guò)長(zhǎng)時(shí)，有些情況下也可以引起左側(cè)胸痛，臨床上稱(chēng)為結(jié)腸脾曲綜合征。

　　2.2.4 功能性胸痛

　　在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤Ｒ?jiàn)的有心神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣綜合征等。

　　由此可見(jiàn)，能夠引起胸痛的疾病極其繁雜，這給臨床診斷帶來(lái)了很大的困難。需要醫(yī)生知識(shí)全面、頭腦清晰地加以鑒別，才能作出正確處理，為患者解除痛苦。