周圍型肺癌系指發(fā)生于肺段以下支氣管直到細小支氣管的肺癌,臨床癥狀出現(xiàn)較晚,以腺癌、鱗癌多見。目前胸部CT檢查仍是發(fā)現(xiàn)肺癌最重要的檢查方法,CT在發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)結(jié)節(jié)方面顯著優(yōu)于平片及普通體層攝影,尤其是平片易被心影后方、后肋膈角、奇靜脈食管隱窩、肺尖、胸膜下與肋骨重疊等遮蓋的部位。因此本文對周圍型肺癌的CT診斷與鑒別診斷綜述如下,旨在探討CT對診斷周圍型肺癌的臨床價值及意義。

　　周圍型肺癌鑒別診斷方法

　　1 周圍型肺癌的CT表現(xiàn)

　　1.1 病灶的形態(tài)和境界

　　(1)分葉征:瘤較大常呈分葉狀腫塊,分葉的深淺程度對鑒別良、惡性有一定幫助。肺癌、結(jié)核球、炎性結(jié)節(jié)和其他良性病變均可出現(xiàn)。肺癌時有血管進入分葉間,形成臍凹征或稱為支氣管血管切跡。難以鑒別時可以用MPR進行鑒別,在多個平面觀察分葉間有無血管進入。(2)毛刺征:是周圍型肺癌的又一惡性征象,分為粗毛刺和細毛刺兩種。兩種毛刺長度、數(shù)目及粗細均不同,其中粗毛刺較長,數(shù)目較少,粗細不均,可有扭曲。而細毛刺短而直,數(shù)目較多,CT表現(xiàn)為呈放射狀圍繞腫瘤排列。(3)棘狀突起:表現(xiàn)為自腫瘤邊緣向肺野內(nèi)伸出的尖角狀軟組織密度陰影。數(shù)目不一,密集排列者可呈鋸齒狀外觀,變換成肺窗可見由棘狀突起向外延伸為毛刺,可見此棘狀突起即為毛刺的根基部,系肺泡間隔與腫瘤表面重疊構(gòu)成,薄層面掃描有助顯示,其代表腫瘤浸潤性生長。

　　1.2癌灶內(nèi)部CT表現(xiàn)

　　1.2.1密度腫瘤多呈軟組織密度,其內(nèi)可有不規(guī)則低密度區(qū);增強檢查,低密度區(qū)更為明確,其代表瘤內(nèi)壞死組織。癌結(jié)節(jié)分為實性密度、磨玻璃密度和混合密度。關(guān)于磨玻璃密度,需要注意:當磨玻璃密度結(jié)節(jié)持續(xù)存在數(shù)月,則提示早期肺癌。當結(jié)節(jié)大于1cm或者混有實性密度結(jié)節(jié),則提示惡性度高[3]。

　　1.2.2空洞征2%～4%腫瘤發(fā)生空洞,內(nèi)有氣體,洞壁厚而不規(guī)則。

　　1.2.3 空泡征和細支氣管征直徑小于2cm腫瘤內(nèi)可見細小充氣的細支氣管影,病理上為瘤組織所包繞的正?；蜉p度擴張的細支氣管。需要與結(jié)核相鑒別,結(jié)核空洞有時也類似空泡征。鑒別方法:用多平面重建(MPR)來區(qū)分。

　　1.2.4 結(jié)節(jié)的鈣化分為良性鈣化和惡性鈣化兩種。良性鈣化的特點:鈣化占結(jié)節(jié)的10%以上。形態(tài):層狀、中心巢狀、爆米花樣或者彌散狀。需要與成骨肉瘤或者軟骨肉瘤的肺轉(zhuǎn)移相區(qū)別。肺癌鈣化的特點:形態(tài):斑點狀、斑片樣、云絮狀:特點是密度較低,是在腫瘤壞死基礎上發(fā)生的鈣化,比如大腫瘤發(fā)生斑片樣鈣化。中心性偏心性:是腫瘤生長時將原有鈣化包入內(nèi)部所形成,比如大腫瘤內(nèi)的小結(jié)節(jié)狀鈣化。肺癌<2cm時發(fā)生鈣化非常少見。少數(shù)腫瘤內(nèi)可有偏心性鈣化,為腫瘤所包繞的鈣化性肉芽組織或腫瘤壞死發(fā)生的營養(yǎng)不良性鈣化。

　　1.2.5對于結(jié)節(jié)的處理良性結(jié)節(jié):表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)含有脂肪密度或者含有良性鈣化。不能確定性質(zhì)的結(jié)節(jié):表現(xiàn)為邊緣光滑、清楚,沒有良性鈣化、空泡征、分葉征、胸膜凹陷征等特點的結(jié)節(jié)。當結(jié)節(jié)<5mm時,約1%為惡性,建議1年后復查。結(jié)節(jié)5~10mm時,25~30%惡性,建議第3,6,12,24個月復查,必要時進行活檢。結(jié)節(jié)>10mm時,應行經(jīng)皮穿刺活檢,或行PET/增強CT檢查。高度惡性結(jié)節(jié),需行穿刺活檢或者手術(shù)切除。

　　1.3病灶周圍的表現(xiàn)

　　鄰近胸膜出現(xiàn)胸膜凹陷征或胸膜皺縮征,表現(xiàn)為連接腫塊外緣與胸膜間的線狀影,其胸膜端呈小的三角形。肺癌時由于腫瘤中心壞死,形成瘢痕牽拉胸膜,所以腫瘤邊緣有凹陷的切跡。結(jié)核球邊緣由瘢痕包裹,因此瘢痕在結(jié)核球周圍中止,不形成凹陷。難以鑒別時可以用MPR進行鑒別。國外根據(jù)肺癌的倍增時間(多為3-6個月),認為結(jié)節(jié)大小在兩年內(nèi)保持不變即為陽性。在CT上,結(jié)節(jié)直徑增加25%,結(jié)節(jié)體積大約增加1倍。

　　周圍型肺癌鑒別診斷

　　2.1炎性假瘤

　　炎性假瘤直接征象:平掃中低密度,CT值13～35Hu、增強后高低密度CT值10～95 Hu。液化區(qū)無強化。平掃調(diào)節(jié)窗位WW103 135 Hu、WL65 Hu時病灶片狀陰影、影內(nèi)索條影模糊、界限不易分清,增強后WW100～i 10 Hu、WL 95～105 Hu時,病灶表現(xiàn)多個索條影為框架、尖端指向肺門.呈直線或近似直線延伸肺邊緣側(cè),腫物內(nèi)示多個包裹壁光滑狀的膿皰灶,小的結(jié)節(jié)直徑0.5～1 cm;周圍型肺癌平掃中低密度, cT值16～38 Hu、增強后高低密度cT值13～78 Hu。低密度區(qū)強化后不明顯,用上述窗位調(diào)節(jié)索條影及膿皰灶不及炎性假瘤明顯、索條中斷、無定向分布、液化或囊變未見包裹的壁、表現(xiàn)多個形態(tài)、分布不一的結(jié)節(jié)灶,直徑>1 cm。.一般炎性假瘤直徑2 6 cm.最大直徑10 cm。周圍型肺癌:直徑2~4 cm。形態(tài):淺分葉,多為扇形,尖端指向肺門,基底指向肺邊緣側(cè)。部分呈圓形、三角形、或介于二者之間,有的不規(guī)則形,個別內(nèi)示空泡,支氣管通氣征,部分鈣化點。周圍型肺癌圓形多見、少數(shù)不規(guī)則型。表面分葉、棘狀突起,內(nèi)示空泡灶,血管、胸膜牽拉糾集征等。

　　間接征象:①肺炎性假瘤周圍多見浸潤均表現(xiàn)紋理束增粗、邊緣不光整,周圍肺小葉的密度增高、周圍型肺癌上述征象不甚明顯、表現(xiàn)為氣腫、阻塞性炎多見。②炎性假瘤外側(cè)的胸膜層多表現(xiàn)月牙狀增厚、粘連。腔內(nèi)局限性積液,個別延伸至胸壁層。增厚的胸膜層2-4 mm。周圍型肺癌伴感染亦表現(xiàn)增厚,其厚度不及炎性假瘤明顯、積液量多數(shù)多于炎性假瘤。③縱隔內(nèi)淋巴結(jié)增大、炎性假瘤表現(xiàn)低而模糊、直徑常<1 cm,伴粘連征、周圍型肺癌淋巴結(jié)直徑1 cm以上,串珠樣、呈囊實性密度、融合狀。

　　2.2結(jié)核球

　　結(jié)核球以兩肺上葉尖后段、下葉背段為多見,兩者均很少見于前段。邊緣清楚,無分葉或淺分葉,可有點片狀鈣化及衛(wèi)星病灶。結(jié)核球因干酪樣壞死物質(zhì)經(jīng)支氣管排除而表現(xiàn)為小空泡或空洞[10]。

　　2.3錯構(gòu)瘤

　　邊緣清楚,其內(nèi)有脂肪密度或鈣化灶,爆米花樣鈣化是錯構(gòu)瘤的特征性表現(xiàn)。

　　2.4球形肺炎

　　邊緣模糊,灶周有扭曲的血管影。單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤:多數(shù)邊緣清楚,少數(shù)邊緣不清楚或不規(guī)則,有原發(fā)腫瘤史。

　　綜上,周圍型肺癌的CT表現(xiàn)需與結(jié)核球、錯構(gòu)瘤及炎性假瘤鑒別。肺癌特點是空泡征,邊緣毛糙,分葉征和胸膜凹陷等;結(jié)核球特點為邊緣光滑,無分葉,可有點狀或斑片狀鈣化及衛(wèi)星灶;錯構(gòu)瘤邊緣清楚,有或無分葉,病變內(nèi)有脂肪及鈣化。CT增強掃描對鑒別有意義,一般認為肺癌強化高峰強化值>17Hu,不強化或輕度強化結(jié)節(jié)良性可能性大。必要時需CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢定性。