臨床思維能力的培養(yǎng)
臨床思維能力的培養(yǎng)
臨床思維，人文社會(huì)科學(xué)和行為科學(xué)知識(shí)，只要掌握正確的臨床思維方法，培養(yǎng)臨床思維能力，才能提高臨床醫(yī)護(hù)能力，進(jìn)一步改善醫(yī)患關(guān)系。下面是學(xué)習(xí)啦小編整理的臨床思維能力的培養(yǎng)相關(guān)資料，一起來看看吧!
臨床思維能力的培養(yǎng)
培養(yǎng)臨床思維能力主要從以下幾個(gè)方面入手。
一、注意基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)
提高臨床思維的能力，首先要具有堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)?，F(xiàn)代醫(yī)生在進(jìn)入臨床工作之前，需要在醫(yī)學(xué)院校經(jīng)過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，這是臨床工作的基礎(chǔ)。但是只靠這些還遠(yuǎn)不能滿足實(shí)際臨床工作的需要，特別是提高臨床思維能力的需要。所謂基礎(chǔ)理論，并不單純指生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)和各科疾病的診斷、治療等理論，它還包括許多與之縱向和橫向聯(lián)系的知識(shí)。
祖國(guó)醫(yī)學(xué)是從人與自然的整體上來考察疾病和健康關(guān)系的，因此強(qiáng)調(diào)學(xué)醫(yī)要先學(xué)文，在精通醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)，要有天文、地理、氣象、哲學(xué)等方面的知識(shí)。由于中醫(yī)源于我國(guó)古老文化，形象思維是其重要的思維方法，在古代要求醫(yī)生琴、棋、書、畫均應(yīng)涉獵，其目的就在于豐富醫(yī)生的臨床思維，提高醫(yī)生的臨床思維能力，使醫(yī)生能在思考問題時(shí)，思想敏銳，觸類旁通。
在現(xiàn)代科學(xué)體系中，醫(yī)學(xué)屬于應(yīng)用科學(xué)，它以自然科學(xué)為基礎(chǔ)，但又涉及到許多社會(huì)人文科學(xué)的知識(shí)。所以要說基礎(chǔ)理論，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)比古代中醫(yī)學(xué)涉及的方面要更為廣泛。除了醫(yī)學(xué)本身的各學(xué)科知識(shí)之外，還包括數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、生物學(xué)、遺傳學(xué)、哲學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)及其他社會(huì)科學(xué)等方面的大量知識(shí)。數(shù)學(xué)可以用于一切自然現(xiàn)象和疾病現(xiàn)象的定量研究，是空間形式和數(shù)量關(guān)系的反映。假若醫(yī)生的數(shù)學(xué)基礎(chǔ)不牢，就無法進(jìn)行臨床上常常要做的許多定量研究，也無法運(yùn)用統(tǒng)計(jì)驗(yàn)證的法則和公式;假若醫(yī)生的化學(xué)基礎(chǔ)不扎實(shí)，在應(yīng)用化學(xué)藥物時(shí)就無法弄清楚藥物的作用和副作用的產(chǎn)生機(jī)制及互相間的關(guān)系，對(duì)醫(yī)療過程中病人出現(xiàn)的藥物反應(yīng)現(xiàn)象就不能很好地認(rèn)識(shí)。當(dāng)面臨這些現(xiàn)象時(shí)，即使醫(yī)生的臨床思維方法是正確的，恐怕也難以作出正確的結(jié)論，因?yàn)樗狈V泛的知識(shí)儲(chǔ)備?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步是帶有世界性的，一個(gè)醫(yī)生若不懂得外語，就無法掌握外國(guó)的學(xué)術(shù)信息，而且自己的經(jīng)驗(yàn)對(duì)外交流也受到限制，這樣一個(gè)缺乏信息交流的醫(yī)生，他對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和處理的能力，就不容易跟上醫(yī)學(xué)的發(fā)展步伐。
人類的健康和疾病，既受自然規(guī)律的支配，又受社會(huì)環(huán)境、家庭經(jīng)濟(jì)因素的影響;病人既是有病的生物機(jī)體，同時(shí)又是社會(huì)中的一員，具有復(fù)雜的精神活動(dòng)。因此，臨床上許多疾病的發(fā)生和發(fā)展都與社會(huì)環(huán)境、家庭經(jīng)濟(jì)生活及各自的社會(huì)心理因素有關(guān)。同時(shí)，社會(huì)心理因素還可以直接或間接地影響器質(zhì)性疾病的病情發(fā)展與演變。如果醫(yī)生不具備社會(huì)人文科學(xué)方面的知識(shí)，就無法了解患者得病的社會(huì)心理原因，在診斷和治療過程中，就不能根據(jù)病人的實(shí)際情況給予合理的生物的和心理的雙重治療，因而也就難以取得好的治療效果。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，已經(jīng)分離出許多相對(duì)獨(dú)立的臨床亞專業(yè)體系，但是人體是一個(gè)統(tǒng)一的有機(jī)整體，各種疾病的病理變化與機(jī)體各種復(fù)雜的功能之間存在著千絲萬縷的聯(lián)系;因此，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一方面是分科越來越細(xì)，另一方面是各學(xué)科間進(jìn)一步相互交叉、相互聯(lián)系，而對(duì)醫(yī)學(xué)的某些難點(diǎn)則需要多學(xué)科的協(xié)同攻關(guān)。臨床思維能力，實(shí)際上就是如何研究和認(rèn)識(shí)各種復(fù)雜疾病的現(xiàn)象和內(nèi)在規(guī)律的工具。所以醫(yī)生必須掌握和運(yùn)用哲學(xué)、邏輯學(xué)、認(rèn)識(shí)論、方法論等思維科學(xué)方面的知識(shí)，并以此為指導(dǎo)，去合理地運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)。只有這樣，在臨床上才能避免或少走彎路，才能牢固地掌握臨床工作的主動(dòng)權(quán)。
二、堅(jiān)持實(shí)踐第一
臨床醫(yī)學(xué)的實(shí)踐性極強(qiáng)，沒有臨床實(shí)踐就沒有臨床思維的產(chǎn)生。對(duì)于一個(gè)醫(yī)生來說，醫(yī)學(xué)理論知識(shí)固然重要，但是沒有實(shí)踐，任何好的理論也不能很好地發(fā)揮作用。一個(gè)剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，雖然他已經(jīng)掌握了相當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)理論知識(shí)，但還不能算是一個(gè)合格的臨床醫(yī)生，其原因就在于他還沒有實(shí)踐。沒有實(shí)踐就無法徹底弄通書本上的知識(shí)和老師傳授的經(jīng)驗(yàn)，更談不上正確地運(yùn)用這些知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。實(shí)際上要掌握有關(guān)疾病診斷方面的理論知識(shí)并不難，有些甚至可以達(dá)到熟記或背誦的程度，但是如果沒有親身去接觸過這種疾病，一旦遇到患這種病的病人就診，聽了病史主訴，檢查了病人情況，再用學(xué)到的知識(shí)去驗(yàn)證時(shí)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)有很多的癥狀、體征與書本理論并不完全相符，就會(huì)因?yàn)榘Y狀和體征不典型，發(fā)病過程和疾病表現(xiàn)與書本上說的不一致，也就是不象教科書上講解的那樣典型，于是不敢作出肯定的診斷。這就是缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的緣故。也就是說，雖然已經(jīng)掌握了診斷疾病的理論知識(shí)，但是還缺乏對(duì)疾病的感性認(rèn)識(shí)，還不能把學(xué)到的知識(shí)合理地在臨床上應(yīng)用，理論和實(shí)踐之間還存在著距離。醫(yī)學(xué)理論中有關(guān)疾病的癥狀體征和診斷依據(jù)都是前人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，雖然它歸根結(jié)底還是來自病人，來自一個(gè)個(gè)各不相同的個(gè)體，然而這只是別人經(jīng)驗(yàn)體會(huì)的總結(jié)，就醫(yī)生自身而言，還需要把別人的經(jīng)驗(yàn)理論變成為自己的認(rèn)識(shí)，這就還需要自己去親自實(shí)踐。只有自己多接觸不同的病人，多參加臨床實(shí)踐，不斷地豐富和增加感性認(rèn)識(shí)，使思維建立在豐富的感性認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)之上，才能提高自己的思維能力，增強(qiáng)思維的正確性、敏感性。
三、全面占有資料
臨床思維的基礎(chǔ)來自于醫(yī)生對(duì)病史、癥狀體征及輔助檢查結(jié)果的感性認(rèn)識(shí)。這種感性認(rèn)識(shí)的材料就是我們?cè)谠\斷疾病時(shí)所收集的臨床資料。這些資料越豐富、越全面，才越有思考問題的余地，才有助于得出正確的、符合實(shí)際的思路和診斷。在診斷具體病人的具體疾病時(shí)，全面系統(tǒng)地掌握病史及癥狀體征變化過程中的真實(shí)資料，是取得正確結(jié)論的基礎(chǔ);相反，僅僅依靠零散的、片面的資料或者因強(qiáng)調(diào)典型而以偏概全，則都將導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷結(jié)果。
臨床上許多疾病都有其典型性，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生常常只要抓住一些典型的特征就能作出正確的診斷。注重疾病的典型性與強(qiáng)調(diào)全面地掌握病史資料是不矛盾的，因?yàn)橥瑯右环N疾病，發(fā)生在這個(gè)人身上可能表現(xiàn)得典型，而發(fā)生在另一個(gè)人身上又可能表現(xiàn)得不典型。同樣一種疾病，在早期可能表現(xiàn)得典型，在晚期又可能表現(xiàn)得不典型。還有某些病人，本來有典型的臨床表現(xiàn)，也許因?yàn)樵诓〕讨袘?yīng)用了某些藥物而使其變得不典型。因此，在診斷過程中，既要注意疾病的典型性，也不能忽略對(duì)疾病的全面分析，否則就容易出現(xiàn)誤診。甲狀腺功能亢進(jìn)癥的老年患者之所以較青年患者更容易誤診，就是因?yàn)槔夏耆说捏w征沒有青年人典型;轉(zhuǎn)移性右下腹痛可以是闌尾炎的典型表現(xiàn)，但是右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮外孕、膽囊炎，甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等，在某些特殊的個(gè)體都可出現(xiàn)類似的表現(xiàn);上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸被臨床上稱為膽道疾病的“三聯(lián)征”，但是某些肝癌病人也可以以此“三聯(lián)征”為最初表現(xiàn)而就診。在診斷病人時(shí)，假若不進(jìn)行全面細(xì)致的病史采集和認(rèn)真的體格檢查及輔助檢查，一味依賴典型的體征，勢(shì)必造成誤診。因此，進(jìn)行臨床思維必須全面地占有資料，這是使思維沿著正確的方向延伸并獲得正確診斷結(jié)論的基礎(chǔ)。
要全面地占有病史資料并非一件易事，因?yàn)樗婕暗脚c疾病有關(guān)的所有資料，如疾病的原因、誘因、表現(xiàn)特點(diǎn)、癥狀體征、發(fā)病和治療過程及對(duì)藥物的反應(yīng)等。這些資料的取得需要通過詢問病史、體格檢查、輔助檢查及臨床觀察等一系列復(fù)雜的過程，有時(shí)這個(gè)過程還要反復(fù)進(jìn)行，才能得到疾病的真實(shí)情況。詢問病史、體格檢查，對(duì)于醫(yī)生來說雖然都是很平常的工作，但是要真正做好，并非十分簡(jiǎn)單。比如兩個(gè)醫(yī)生同樣去詢問病史，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生可以詢問得既簡(jiǎn)單又系統(tǒng)，能夠抓住與疾病有關(guān)的重要問題，迅速獲得有價(jià)值的診斷線索，選擇有針對(duì)性的體檢及輔助檢查項(xiàng)目，很快獲得了正確的診斷;而缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，也許費(fèi)了不少口舌，卻未能發(fā)現(xiàn)有診斷價(jià)值的線索，而且即使進(jìn)行了體檢或輔助檢查，但是由于缺乏針對(duì)性，仍然使診斷難以確立。所以，臨床上無論是詢問病史或體格檢查，均需要進(jìn)行認(rèn)真的思考。這些經(jīng)常性的工作可以體現(xiàn)出醫(yī)生的工作能力，但更重要的是檢驗(yàn)著醫(yī)生的臨床思維能力。
四、深人疾病的本質(zhì)
臨床上醫(yī)生最先接觸到的和最容易感覺到的都是疾病的一些表象，即癥狀。如病人自述的腹痛、頭痛、頭昏，以及血壓、脈搏的變化等等。但是，我們要認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，決不能僅僅滿足于此。因?yàn)榧膊〉谋憩F(xiàn)是于變?nèi)f化的。疾病的癥狀雖然是其本質(zhì)的反映，然而癥狀并不等同于本質(zhì)，現(xiàn)象僅是事物的外部聯(lián)系，它所反映的僅是事物的一個(gè)側(cè)面。因此，在認(rèn)識(shí)疾病的過程中，不應(yīng)當(dāng)把思維的目標(biāo)局限在對(duì)疾病表象的認(rèn)識(shí)上，而應(yīng)當(dāng)通過現(xiàn)象深入到本質(zhì)，這樣才能不斷地提高自己的臨床思維能力。
滿足于現(xiàn)象的思維方法是最省力、最簡(jiǎn)單的方法。如對(duì)腹痛，可以診斷為“腹痛待查”，這樣無論是什么性質(zhì)的腹痛或者無論是什么部位的病變引起的腹痛都可以包括了。這樣做固然最簡(jiǎn)單，但是對(duì)一個(gè)醫(yī)生的臨床思維能力來說，永遠(yuǎn)也無法得到提高，也不會(huì)獲得什么經(jīng)驗(yàn)。以腹部包塊的診斷為例，正確的方法是首先要考慮包塊生長(zhǎng)的部位和性質(zhì)，這就需要通過詢問病史來詳細(xì)了解包塊出現(xiàn)時(shí)間的長(zhǎng)短、生長(zhǎng)的快慢，通過體格檢查在性質(zhì)上判定包塊的大小、質(zhì)地的硬軟、是否活動(dòng)及與周圍組織器官的關(guān)系。這樣不但對(duì)確定診斷和選擇有針對(duì)性的治療方案有利，同時(shí)在經(jīng)過治療，回過頭來驗(yàn)證原先的分析判定之后，就會(huì)獲得許多有價(jià)值的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)。象這樣的一次深入的實(shí)踐，可以遠(yuǎn)遠(yuǎn)勝過多次膚淺的實(shí)踐。相反，假若在治療前對(duì)包塊的性質(zhì)、部位都不作分析，而完全依賴于治療過程中的觀察和反復(fù)驗(yàn)證，或者等待最后的病理診斷，這種做法當(dāng)然簡(jiǎn)單，但是卻很難獲得什么經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，臨床思維能力也永遠(yuǎn)不能得到提高。經(jīng)常可以看到，同等知識(shí)水平的醫(yī)生，有的人能夠總結(jié)出自己的經(jīng)驗(yàn)，而有的人雖然也經(jīng)歷過、實(shí)踐過許多病人，但是卻不能總結(jié)出自己的經(jīng)驗(yàn)，問題就在于后者未能回過頭認(rèn)真思考實(shí)踐的過程。臨床上需要思考的問題可以說是無止境的，不要認(rèn)為曾經(jīng)成功地診斷治療過某種疾病就不需要再繼續(xù)進(jìn)行臨床思維了。恰恰相反，只要有臨床實(shí)踐，就應(yīng)當(dāng)不停地思考問題。這是因?yàn)榧膊≡诿總€(gè)人身上的表現(xiàn)本來就不完全一樣，加之隨著時(shí)間的推移，人類生活環(huán)境的變化，疾病的表現(xiàn)規(guī)律也在不斷地變化著。臨床思維始終是和臨床實(shí)踐相伴隨、相聯(lián)系的。所以永遠(yuǎn)不能滿足，既不能滿足于以往的經(jīng)驗(yàn)，也不能滿足于對(duì)疾病的某些表象的了解。對(duì)于一個(gè)立志于救死扶傷的醫(yī)生來說，在臨床思維上要給自己定出一個(gè)高的標(biāo)準(zhǔn)，無論對(duì)待什么疾病，都不要浮在表面的現(xiàn)象上，而應(yīng)當(dāng)透過現(xiàn)象，盡力深入到疾病的本質(zhì)中去。對(duì)具體的疾病和病人的問題思考得越深刻，體會(huì)就越多，認(rèn)識(shí)就越正確，臨床思維能力提高得就越快。
五、不斷更新知識(shí)
臨床醫(yī)學(xué)與整個(gè)社會(huì)的相關(guān)學(xué)科的發(fā)展是同步的。隨著科學(xué)的發(fā)展，經(jīng)常會(huì)有許多新的知識(shí)進(jìn)入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，使人們對(duì)機(jī)體自身的認(rèn)識(shí)和對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)不斷地深化。因此，要提高臨床思維能力，就要注意使自己的知識(shí)不斷地吐故納新，否則就無法順應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
19世紀(jì)以來，隨著其他科學(xué)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)也有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，如建立了微生物學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)、生物化學(xué)等學(xué)科，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本上形成了一個(gè)完整的體系;聲、光、電、磁等技術(shù)的引進(jìn)，診斷儀器等醫(yī)療器械的發(fā)明，化學(xué)藥物和生物制品的應(yīng)用，使疾病的診斷與治療水平明顯提高。尤其是近年來，其他自然科學(xué)的發(fā)展又有許多新的突破，又有了一些劃時(shí)代的成果運(yùn)用于醫(yī)學(xué)的各領(lǐng)域;在臨床醫(yī)學(xué)中有一些疾病得到了控制，同時(shí)又出現(xiàn)了另一些新的用原經(jīng)典理論和方法不能解釋的疾病現(xiàn)象;此外，臨床上還有著許多疾病的奧秘需要探索，需要引用現(xiàn)代科學(xué)成就來研究解決確定新的符合時(shí)代特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)理論。如意識(shí)障礙、情感異常等精神表現(xiàn)和遺傳病、分子病、癌癥等疾病，其本質(zhì)都還沒有真正弄清楚，許多疾病無論是檢查、診斷及治療，大都需要新的理論和新的方法，因此，雖然提出了機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)、平衡論、信息阻斷、遺傳密碼等學(xué)說，但這些學(xué)說必須應(yīng)用新的技術(shù)才能得到驗(yàn)證。
在疾病認(rèn)識(shí)方面，現(xiàn)代技術(shù)為臨床醫(yī)學(xué)提供了電鏡、放射性核素、X線、酶標(biāo)記等技術(shù)，使人們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)深入到分子甚至粒子水平，電子技術(shù)、信息技術(shù)引用在醫(yī)學(xué)上，創(chuàng)造了許多新的診斷治療手段，可通過信息、數(shù)字、圖像來顯示機(jī)體內(nèi)部變化的實(shí)際情況。這些新技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，也給臨床醫(yī)生在診斷、治療及認(rèn)識(shí)疾病時(shí)提出了新的更高的要求，需要醫(yī)生相應(yīng)的進(jìn)行觀念的轉(zhuǎn)變和知識(shí)結(jié)構(gòu)的更新。
綜上所述，臨床思維能力的提高，首先來自于臨床實(shí)踐。亦即在實(shí)踐中，針對(duì)具體的疾病和病人，依靠已學(xué)到的專業(yè)理論知識(shí)及相關(guān)知識(shí)，運(yùn)用正確的思維方法進(jìn)行科學(xué)的分析，這樣做不僅能有效地為臨床實(shí)踐服務(wù)，而且能提高自己的理性認(rèn)識(shí)，積累起豐富的經(jīng)驗(yàn)。臨床思維能力來自臨床實(shí)踐，實(shí)踐又需要有理論知識(shí)作鋪墊，需要科學(xué)的思維方法。沒有實(shí)踐就失去了臨床思維的基礎(chǔ)，但是，有了臨床實(shí)踐并不等于就有了正確的臨床思維能力，還要有科學(xué)的方法作指導(dǎo)。另外，隨著時(shí)代的進(jìn)步，醫(yī)生的理論知識(shí)需要及時(shí)地更新，實(shí)踐的方法需要相應(yīng)地變更，不能總維持在以往的水平上。這些都是互相聯(lián)系、相互促進(jìn)的。醫(yī)生臨床思維能力的提高，是由諸多復(fù)雜的因素促成的，任何強(qiáng)凋某一方面而忽視其他方面的認(rèn)識(shí)都是不恰當(dāng)?shù)?，?duì)整個(gè)臨床思維能力的提高是不利的。
如何在臨床實(shí)習(xí)中培養(yǎng)臨床思維能力
臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生從教室走進(jìn)病房，從系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)進(jìn)入臨床實(shí)踐，從學(xué)校步入社會(huì)，在實(shí)習(xí)階段初步了解許多知識(shí)，其中包括臨床思維能力的培養(yǎng)，這對(duì)以后學(xué)生走上工作崗位的能力以及是否成才有著重要的意義。在具體的臨床帶教中，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)醫(yī)生在臨床思維方面存在一些問題和不足，就如何培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的臨床思維能力現(xiàn)探討如下：
1 實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維中存在的問題
1.1臨床思維的懶惰性
現(xiàn)在的大學(xué)生平時(shí)在家里幾乎所有的事情都是由父母親的安排的，許多難題都由家人考慮，所以許多學(xué)生養(yǎng)成了懶于思考的壞習(xí)慣;在具體的臨床實(shí)踐中，許多實(shí)習(xí)醫(yī)生懶于去思考，表現(xiàn)在平時(shí)的帶教中，老師提出問題時(shí)，本來一些基本的問題經(jīng)過思考是可以回答的，但一些學(xué)生不假思索就回答“不知道”或者回答的很外行。在某次教學(xué)查房中，針對(duì)一名發(fā)熱病人，帶教老師問一個(gè)學(xué)生發(fā)熱說明什么問題，他答道：“說明病人體溫高”，這樣的回答是臨床思維懶惰的典型表現(xiàn)，其實(shí)發(fā)熱最常見的原因是各種感染?，F(xiàn)在由于醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，有了許多先進(jìn)的設(shè)備，這也造成部分實(shí)習(xí)學(xué)生忽視臨床實(shí)踐，過分依賴如計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像、血液生化分析等日新月異的高科技設(shè)備。
1.2臨床思維的被動(dòng)性
我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)工作中傳統(tǒng)的、灌輸式教學(xué)雖然能短時(shí)間內(nèi)增加知識(shí)，但隨著時(shí)間飛逝而很快忘記。在實(shí)習(xí)的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中學(xué)生還是處在一種被動(dòng)的狀態(tài)，每天都是在教師的指示下做抄抄寫寫的工作。平時(shí)老師的理論傳授只是“填鴨”式和義務(wù)式。老師給學(xué)生布置任務(wù)，學(xué)生被動(dòng)地執(zhí)行，很少問“為什么”，在臨床病例的處理中學(xué)生沒有自己的見解，老師說什么就是什么，老師似乎成為絕對(duì)和必然的正確者。如平常交班中，值班實(shí)習(xí)醫(yī)生交班時(shí)提到某病人腹痛，經(jīng)解痙止痛藥后癥狀緩解;某病人昨晚出現(xiàn)高熱。有時(shí)問學(xué)生出現(xiàn)腹痛或高熱的原因，學(xué)生僅僅回答是老師沒有解釋，而不是自己去考慮，自己去翻書查資料，這種被動(dòng)的思維必然造成學(xué)無所成，知識(shí)膚淺，一些問題永遠(yuǎn)不知道為什么。所以在平時(shí)的臨床實(shí)踐中學(xué)生的思維是過分依賴于老師的被動(dòng)思維。
1.3 臨床思維的混亂性
在臨床實(shí)習(xí)中，部分學(xué)生思考問題雜亂無章，缺乏條理和邏輯性，對(duì)一個(gè)問題的回答邏輯性、層次性不夠，僅僅是零星和松散的片面。如有些學(xué)生對(duì)新收病人問病史時(shí)，一會(huì)問誘因、一會(huì)問一般情況、一時(shí)會(huì)主要癥狀，沒有條理性，極易遺漏。在對(duì)某個(gè)診斷稍為困難病人考慮什么病診斷可能性大時(shí)臨床思維極為紊亂，覺得這個(gè)病可能，哪個(gè)病又可能，不能找出—個(gè)最有可能的疾病，干脆以“某某待查”作為診斷了之。
2 實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維的培養(yǎng)
針對(duì)實(shí)生醫(yī)生臨床思維的一些現(xiàn)象，臨床老師在臨床帶教中，應(yīng)著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，我們應(yīng)從以下幾方面來培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。
2.1讓學(xué)生主動(dòng)思考
對(duì)臨床的一些具體問題不要一開始就將想法告訴學(xué)生，叫他們這樣做那樣做，而是要問他們對(duì)這個(gè)問題的想法，在學(xué)生考慮有問題時(shí)老師可以給適當(dāng)?shù)奶崾?。如接診病人要先讓學(xué)生問病史和體檢，要他們做出初步診斷和處理意見，著重培養(yǎng)學(xué)生的診斷思路，首先了解原發(fā)病是什么，全身情況如何，處理的原則和具體措施是什么。只有這樣一步一步地、有條理地思考，才能作出科學(xué)的診斷，學(xué)生的思維能力才能得到加強(qiáng)，也只有這樣才能培養(yǎng)出有創(chuàng)造思維能力的學(xué)生。
2.2多進(jìn)行各種病例討論，培養(yǎng)學(xué)生的綜合思維能力
一個(gè)復(fù)雜的病例，往往包括許多復(fù)雜的問題，同時(shí)討論可以培養(yǎng)學(xué)生的綜合思維和分析能力。要求學(xué)生在病例討論前，對(duì)病例特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷、進(jìn)一步要做的輔助檢查、初步的處理等作好書面準(zhǔn)備。討論時(shí)，要求每個(gè)學(xué)生對(duì)上述幾點(diǎn)提出自己的見解，然后討論，討論的主體是學(xué)生，老師給予適當(dāng)?shù)奶崾竞妥詈蟮目偨Y(jié)。隨著多次病例討論的進(jìn)行，學(xué)生綜合的思維能力，邏輯思維能力肯定會(huì)有明顯提高，當(dāng)在臨床上真正遇到復(fù)雜的病例時(shí)處理起來就會(huì)有條不紊，正確合理，達(dá)到理想的效果。
2.3開展以“問題為中心”的臨床教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生勤思考的好習(xí)慣
在平時(shí)的查房過程中主張老師每天給學(xué)生提一至二個(gè)問題，學(xué)生也每天向老師問一至二個(gè)問題，這樣給學(xué)生充分思考問題的時(shí)間，日積月累學(xué)生所學(xué)的東西就會(huì)越來越多，記憶亦就深刻，在以后的工作中會(huì)形成良好的思維習(xí)慣。
2.4臨床思維亦要求教與學(xué)的互動(dòng)
要培養(yǎng)有良好思維習(xí)慣、有創(chuàng)造思維能力的實(shí)習(xí)醫(yī)生，當(dāng)然要求有同樣良好思維習(xí)慣、有創(chuàng)造思維能力的老師，既然教與學(xué)是互動(dòng)的教學(xué)，臨床思維也是教師與學(xué)生互動(dòng)的臨床思維，老師對(duì)一些問題的想法可以告訴學(xué)生，學(xué)生也可以將自己的一些看法和老師互動(dòng)，老師可以問學(xué)生為什么，學(xué)生理所當(dāng)然也可以問老師，要將兩者的思維相結(jié)合，才能在思維上有所突破，才能產(chǎn)生最好的教學(xué)效果。
總之，臨床實(shí)習(xí)是培養(yǎng)醫(yī)生的必經(jīng)之路，通過實(shí)習(xí)，使學(xué)生將理論知識(shí)與實(shí)際疾病結(jié)合起來。但在實(shí)際的臨床帶教過程中，學(xué)生會(huì)出現(xiàn)這樣或那樣的臨床思維問題
三大臨床護(hù)理思維
以病人為中心的系統(tǒng)思維模式
當(dāng)下，正在各地醫(yī)院全面開展的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，提倡以人為本，對(duì)患者做好臨床人文關(guān)懷，為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)，滿足患者的合理需求，提供優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)，有效提升患者滿意度。
例如，在一些腫瘤、婦產(chǎn)科等病區(qū)，有的病房老是出現(xiàn)床頭卡丟失的現(xiàn)象，有的床頭卡換的沒有丟的快，有的護(hù)士甚至親眼目睹患者撕毀床頭卡!護(hù)理人員盡心盡責(zé)，力求工作做到完美，還是有患者不滿意。這是為什么呢?究其原因，是床頭卡上填寫有很多患者的個(gè)人信息，患者不想自己的這些隱私被暴露，針對(duì)患者的這種特殊心理，護(hù)理人員應(yīng)積極尋求對(duì)策，注意對(duì)患者實(shí)施隱私保護(hù)，倡導(dǎo)保護(hù)性醫(yī)療。
以問題為導(dǎo)向的辯證思維模式
醫(yī)院各科室為提升服務(wù)質(zhì)量，以發(fā)現(xiàn)問題、查找問題和整改問題為切入點(diǎn)，開展多形式、多渠道的問題征集活動(dòng)，期望通過以問題為導(dǎo)向，找準(zhǔn)醫(yī)院患者就醫(yī)體驗(yàn)的整改方向。
仍舊以床頭卡問題為例，患者不想自己的個(gè)人診療信息外露，可是，床頭卡又是那么重要，護(hù)士核對(duì)患者信息又不能少。那么，床頭卡更不能因少數(shù)患者有意見而取消，護(hù)理臨床上怎么解決?安徽省某醫(yī)院護(hù)理人員在床頭卡上用英文寫診斷。這個(gè)做法，不僅對(duì)患者起到了保護(hù)性醫(yī)療的作用，而且，還促進(jìn)了護(hù)士們學(xué)習(xí)英語的積極性，在科室內(nèi)營(yíng)造了濃厚的英語學(xué)習(xí)氛圍，倒也不失為一種額外的收獲。
以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證思維模式
循證護(hù)理或稱求證護(hù)理, 是一種以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù), 提出問題, 尋找實(shí)證, 用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理的方法。尋找臨床實(shí)踐中存在的問題后，循證護(hù)理的思維一般會(huì)尋找最適宜的護(hù)理研究的外部證據(jù)，將科研證據(jù)與個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，考慮患者的實(shí)際情況，將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)做出符合病人需求的護(hù)理計(jì)劃。
比如臨床上遇到留置導(dǎo)尿管病人需要更換導(dǎo)尿管，但更換導(dǎo)尿管不但給病人帶來痛苦，同時(shí)增加了發(fā)生尿道感染的可能性，如何確定最佳間隔時(shí)間?通過系統(tǒng)的文獻(xiàn)查詢，發(fā)現(xiàn)一般硅膠導(dǎo)管在使用3-4周后才可能發(fā)生硬化現(xiàn)象，同時(shí)以往的科研市政提示，病人尿液的PH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液PH值小于6.8者發(fā)生堵塞的幾率比尿液PH值小于6.7者高10倍，同時(shí)進(jìn)行隨機(jī)控制實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明可以將留置導(dǎo)尿管的病人可根據(jù)尿液PH值分為高危堵塞類和非堵塞類兩種。因此通過詢證，最終我們可以得到以下的做法：臨床護(hù)理過程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)留置導(dǎo)尿管病人尿液PH值，并根據(jù)PH值把病人分類，對(duì)高危堵塞病人更換導(dǎo)尿管的時(shí)間為2周，對(duì)非堵塞類病人，更換導(dǎo)尿管的間隔確定為4周甚至更長(zhǎng)。
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