河南省衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)高級(jí)職稱(chēng)論文格式要求范文(2)
河南省衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)高級(jí)職稱(chēng)論文格式要求范文篇二
我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)公平性問(wèn)題的研究與展望
摘 要?演20世紀(jì)90年代開(kāi)始，我國(guó)調(diào)整了衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略，個(gè)人承擔(dān)的衛(wèi)生費(fèi)用大幅度增長(zhǎng)。由于社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生等體制性障礙;衛(wèi)生資源嚴(yán)重短缺;政府宏觀調(diào)控職能缺失等原因使得衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)、地區(qū)與人群之間的分配與利用不公平性日益嚴(yán)峻。文章在呼吁各級(jí)政府增加公共衛(wèi)生財(cái)政投入比重基礎(chǔ)上，推進(jìn)和深化包括戶(hù)籍制度、公共財(cái)政制度、公共服務(wù)制度等制度改革;強(qiáng)化政府宏觀調(diào)控職能;優(yōu)化衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu);提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層醫(yī)院的醫(yī)療能力和水平是增強(qiáng)我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)公平性的必然路徑。
關(guān)鍵詞?演衛(wèi)生服務(wù);公平性;資源配置
中圖分類(lèi)號(hào) F203 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A 文章編號(hào) 1673-0461(2012)06-0051-05
一、相關(guān)概念界定及判斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)
1. 概念辨析——平等性、公平性、均等化
學(xué)術(shù)界關(guān)于衛(wèi)生服務(wù)公平性的定義主要沿用WHO與Swedish International Development Cooperation Agency(SIDA)的說(shuō)法：公平性是指生存機(jī)會(huì)的分配應(yīng)以需要為導(dǎo)向，而不是取決于社會(huì)特權(quán)。衛(wèi)生服務(wù)公平性要求努力消除社會(huì)人群在健康和衛(wèi)生服務(wù)利用方面存在的不公正，減少不應(yīng)有的社會(huì)差距，力求使每個(gè)社會(huì)成員均能達(dá)到基本生存標(biāo)準(zhǔn)。
在圍繞衛(wèi)生服務(wù)公平性問(wèn)題的探討中，學(xué)者們較多的使用“公平”、“平等”、“均等化”等概念來(lái)表述對(duì)公平性的理解，也對(duì)其進(jìn)行了一定程度上的區(qū)分。有人認(rèn)為公平意味著人們的需要、健康的機(jī)會(huì)相等。平等則是指每一社會(huì)成員獲得等量的社會(huì)服務(wù)。社會(huì)成員對(duì)社會(huì)服務(wù)的需求各不相同。顯然，等量的社會(huì)服務(wù)無(wú)法滿(mǎn)足每一個(gè)體的需要，從而導(dǎo)致利用不足或利用過(guò)量并存。(陳穎青，2007)反而言之，一味追求平等無(wú)法真正實(shí)現(xiàn)公平。因此有學(xué)者推導(dǎo)出這樣的結(jié)論：衛(wèi)生服務(wù)公平性在很多情況下是不平等的利用衛(wèi)生服務(wù)，但保證每個(gè)社會(huì)成員獲得衛(wèi)生服務(wù)機(jī)會(huì)相等，按需獲得衛(wèi)生服務(wù)，從而使有限的衛(wèi)生服務(wù)資源得到合理高效的利用，使每個(gè)社會(huì)成員均能達(dá)到基本生存標(biāo)準(zhǔn)。(Whitehead M，1992)
“均等化”是與“公平性”緊密相關(guān)的一個(gè)概念。“均等化”包含均衡、相等之意，均衡是一個(gè)調(diào)節(jié)、平衡的過(guò)程，以期最后達(dá)到相等。其涵義有兩個(gè)層面;從內(nèi)容來(lái)講，均等是大體相等，不是絕對(duì)相等;就形式而言，均等是一個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程，也是一種綜合平衡。均等的內(nèi)容包含兩個(gè)方面：一是居民享受公共服務(wù)的機(jī)會(huì)均等，如公民都有平等享受教育的權(quán)利。二是居民享受公共服務(wù)的結(jié)果均等，如每一個(gè)公民無(wú)論住在什么地方，城市或是鄉(xiāng)村享受的義務(wù)教育和醫(yī)療救助等的公共服務(wù)在數(shù)量和質(zhì)量上都應(yīng)大體相等(安體富，2007)。另有人認(rèn)為均等化涵蓋了機(jī)會(huì)均等、過(guò)程均等和結(jié)果均等內(nèi)容。研究者認(rèn)為：與公平性的標(biāo)準(zhǔn)一樣，均等化也有其標(biāo)準(zhǔn)。一是最低標(biāo)準(zhǔn)，即要保底。“一個(gè)國(guó)家的公民無(wú)論居住在哪個(gè)地區(qū)，都有平等享受?chē)?guó)家最低標(biāo)準(zhǔn)的基本公共服務(wù)的權(quán)利。”二是平均標(biāo)準(zhǔn)。即政府提供的基本公共服務(wù)，應(yīng)達(dá)到中等的平均水平。三是相等的標(biāo)準(zhǔn)，即結(jié)果均等(安體富，2007)。
通過(guò)比較分析，我們認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)的公平性?xún)?nèi)涵應(yīng)該是全體社會(huì)成員基于衛(wèi)生服務(wù)的需要而有大體相等的滿(mǎn)足機(jī)會(huì)，也是一種在動(dòng)態(tài)相等與綜合平衡過(guò)程中滿(mǎn)足衛(wèi)生服務(wù)需要。因此，衛(wèi)生服務(wù)公平不是簡(jiǎn)單的絕對(duì)平等，衛(wèi)生服務(wù)均等化的表述比衛(wèi)生服務(wù)公平的表述在內(nèi)容上更具體、更容易理解，在操作上容易衡量與判斷。
2. 衛(wèi)生服務(wù)的“公平性”的判斷標(biāo)準(zhǔn)
公平性問(wèn)題的關(guān)鍵在于確定判斷標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)術(shù)界對(duì)衛(wèi)生服務(wù)公平性的一個(gè)重要的研究中心是專(zhuān)注于衛(wèi)生服務(wù)公平性的判斷標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)。通過(guò)文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生服務(wù)公平性的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要有一下五種類(lèi)型：“三原則”、“四原則”、“多環(huán)節(jié)原則”、“倫理原則”與“保證弱勢(shì)群體原則”。
所謂“三原則”是指衛(wèi)生服務(wù)的公平性應(yīng)依據(jù)“健康狀況、衛(wèi)生籌資和服務(wù)提供的公平性”三個(gè)方面來(lái)衡量。健康狀況的公平性指不同收入、性別的社會(huì)成員應(yīng)具有相同或類(lèi)似的健康狀況，或每一社會(huì)成員都有公平的機(jī)會(huì)達(dá)到其最佳的健康狀況。衛(wèi)生籌資的公平性是指?jìng)€(gè)人或家庭對(duì)衛(wèi)生的投人, 應(yīng)當(dāng)按照其收人水平和支付能力而定, 而不是根據(jù)其所獲得的服務(wù)成本來(lái)確定。衛(wèi)生服務(wù)提供公平性包括衛(wèi)生服務(wù)的可及性與需要原則?？杉靶栽瓌t是指具有同等醫(yī)療需要的人接受衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)會(huì)和條件應(yīng)該相同;需要原則是指對(duì)有相同衛(wèi)生服務(wù)需要的人同等對(duì)待，對(duì)不同衛(wèi)生服務(wù)需要的人區(qū)別對(duì)待(徐凌中，2001)。“四原則”是指評(píng)判衛(wèi)生服務(wù)公平性應(yīng)該包括健康狀況的公平性、衛(wèi)生籌資的公平性、衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性和衛(wèi)生資源分布公平性共四個(gè)方面。衛(wèi)生資源包括醫(yī)生、護(hù)士、床位及設(shè)備在不同地區(qū)，同一地區(qū)不同醫(yī)院的分布。衛(wèi)生資源分布公平性研究評(píng)價(jià)采用較多的是Gini系數(shù)。美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家錢(qián)那利認(rèn)為人群收入分配的Gini系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)是: Gini系數(shù)在0. 5～0.7之間高度不公平, 0. 35 以下為相對(duì)公平(李順平，2005)。
有學(xué)者認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)的公平性應(yīng)體現(xiàn)在衛(wèi)生服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，不應(yīng)僅僅局限于某些方面，提出了衛(wèi)生服務(wù)公平性評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)的新框架(時(shí)黎，2003)。
有學(xué)者還提出了衛(wèi)生服務(wù)公平的倫理性要求。在考慮和實(shí)施衛(wèi)生服務(wù)公平性的過(guò)程中，既要反對(duì)用表面的平均分配衛(wèi)生資源來(lái)掩蓋事實(shí)上由衛(wèi)生保健需求不同所造成的不公平;更要防止用理論上的公平來(lái)掩蓋衛(wèi)生服務(wù)短缺、政策偏差和體制問(wèn)題所造成的事實(shí)上的不公平。這一分析視角提出要認(rèn)真分析人們的衛(wèi)生保健需求特性以保障衛(wèi)生服務(wù)的公平性;實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性與社會(huì)經(jīng)濟(jì)與社會(huì)文明的發(fā)展直接相關(guān);分階段逐步實(shí)行衛(wèi)生服務(wù)的公平性(郭永松，2002)。國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為并不必尋求使所有群體本質(zhì)上得到平等的對(duì)待或機(jī)會(huì)，但應(yīng)該保證窮人和其他弱勢(shì)群體得到基本醫(yī)療服務(wù)。這樣的體制才是公平的(John W. Peabody，1999)。
盡管學(xué)界提出了多種衡量衛(wèi)生服務(wù)公平性的不同標(biāo)準(zhǔn)，但我們認(rèn)為：標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于簡(jiǎn)單不利于認(rèn)識(shí)公平問(wèn)題的復(fù)雜性，難以實(shí)現(xiàn)有效公平;如果標(biāo)準(zhǔn)結(jié)構(gòu)過(guò)于復(fù)雜，則不利于現(xiàn)實(shí)操作，反而難以保證公平。所以，以“四原則”為主要評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)比較精簡(jiǎn)科學(xué)，也便于衡量測(cè)度。當(dāng)然，考慮衛(wèi)生服務(wù)的倫理要求，照顧到弱勢(shì)群體的衛(wèi)生需求也是衡量衛(wèi)生服務(wù)公平性程度的重要因素。
二、我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)不公平性的主要表現(xiàn)
從當(dāng)前的研究歸納來(lái)看，我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)不公平性主要表現(xiàn)在以下三個(gè)方面：
1. 衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性不足
我國(guó)廣大農(nóng)村居民特別是貧困居民在衛(wèi)生服務(wù)提供和可及性方面都存在較大的不公平性。經(jīng)濟(jì)因素是影響衛(wèi)生服務(wù)利用的主要因素。于浩、顧杏元等在1997 年對(duì)廣西、貴州、陜西三個(gè)貧困縣隨機(jī)抽取2,722戶(hù)農(nóng)戶(hù)進(jìn)行的家庭衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查;朱偉在 2001年對(duì)河南省農(nóng)村的調(diào)查;孟瑋等1998年對(duì)洞庭湖洪災(zāi)區(qū)的調(diào)查都顯示：農(nóng)村居民特別是經(jīng)濟(jì)較為貧困的居民對(duì)衛(wèi)生服務(wù)利用的能力相對(duì)較低。而我國(guó)廣大弱勢(shì)社會(huì)群體在衛(wèi)生服務(wù)利用和可及性方面更是存在嚴(yán)重不足。楊德華等于2002 年研究了深圳市流動(dòng)人口健康保障現(xiàn)狀;韓娟等于1999年12月通過(guò)整群抽樣方法對(duì)武漢市6城區(qū)已婚流動(dòng)?jì)D女衛(wèi)生服務(wù)利用狀況的進(jìn)行研究;汪洋等2001年對(duì)中國(guó)兒童健康狀況和衛(wèi)生服務(wù)可及性指標(biāo)進(jìn)行分析;張靜靖、毛正中等2003年對(duì)成都市下崗失業(yè)工人與在崗人員健康公平性比較研究，這些研究都表明弱勢(shì)群體在衛(wèi)生服務(wù)利用和可及性方面處于明顯的不利地位。
2. 衛(wèi)生資源分配的公平性不足
衛(wèi)生資源分配不公平主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：第一，衛(wèi)生資源類(lèi)型分布不均衡。衛(wèi)生資源分布公平性研究評(píng)價(jià)采用較多的是美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家錢(qián)那利的人群收入分配的Gini系數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，即Gini系數(shù)在0.5～0.7之間高度不公平，0.35以下為相對(duì)公平 。目前國(guó)內(nèi)的大多數(shù)研究都以此為標(biāo)準(zhǔn)，以省為單位利用 Gini系數(shù)在全國(guó)范圍內(nèi)定量分析衛(wèi)生資源在人群中分布的公平性。通過(guò)比較醫(yī)生、 護(hù)士、 病床三者的基尼系數(shù)顯示：病床分布公平性較好 、醫(yī)生次之 、護(hù)士最差(丁漢升 、胡善聯(lián)，1994)。更多研究從省市內(nèi)部分析衛(wèi)生資源分布公平性。如廣東(凌莉，2002)、深圳(彭績(jī)，2003)、福建(王方刃，2002)、山西(鄭建中，2002)、貴州(宋沈超，2003)等省市都進(jìn)行過(guò)衛(wèi)生資源分布公平性研究，結(jié)果表明各省市衛(wèi)生資源配置不盡合理。第二，衛(wèi)生資源在城市與農(nóng)村之間分配不均。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)衛(wèi)生資源總量的80%左右配置在城市，且集中在大城市的大醫(yī)院中，部分大城市醫(yī)生和床位的實(shí)際擁有 量比需要量多出20%～25%，大型診療設(shè)備的實(shí)際擁有量比需要量多出25%～33%。而我國(guó)農(nóng)村特別是一些邊遠(yuǎn)落后地區(qū)，衛(wèi)生資源貧乏、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量不高的現(xiàn)象十分普遍， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)房屋破舊、設(shè)備簡(jiǎn)陋、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平低，農(nóng)民看病難，看病貴(郭永松，2003)。第三，衛(wèi)生資源在東、南沿海與中西部地區(qū)間分配不均。中西部農(nóng)村貧困地區(qū)在衛(wèi)生服務(wù)的可及性、利用能力和健康狀況方面同東部沿海地區(qū)的農(nóng)村相比, 也存在顯著差別?！?008中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》顯示：2007年在衛(wèi)生服務(wù)人員總數(shù)上，東部衛(wèi)生人員總數(shù)分別是中西部的1,143和1,182倍，而且與中西部地區(qū)的人均差距呈拉大趨勢(shì)。就城鄉(xiāng)來(lái)看，人口較少的城市地區(qū)的衛(wèi)生費(fèi)用明顯高于農(nóng)村地區(qū)，如2006年城市衛(wèi)生總費(fèi)用為6,581,131 億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用為114,511元，占人口較多的農(nóng)村衛(wèi)生總費(fèi)用僅為3,262,102元，人均衛(wèi)生費(fèi)用是44,214 元;市級(jí)衛(wèi)生服務(wù)人員總數(shù)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)的3,199倍，同樣也顯示出總體不斷拉大趨勢(shì)。
3. 衛(wèi)生保障政策覆蓋面的公平性不足
目前，我國(guó)的醫(yī)療保障體系主要覆蓋國(guó)家機(jī)關(guān)工作人員和國(guó)有、集體企事業(yè)單位職工。相當(dāng)數(shù)量的三資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)沒(méi)有為職工提供醫(yī)療保障。對(duì)于占全國(guó)人口總數(shù)近70%的農(nóng)村人口， 雖然部分富裕地區(qū)的農(nóng)民有地區(qū)合作性醫(yī)療保障， 但是絕大多數(shù)的農(nóng)民仍多以個(gè)人保障為主，醫(yī)療費(fèi)用自理。我國(guó)西部農(nóng)村地區(qū)居民無(wú)任何形式醫(yī)療保障比例為84.7 % 高于全國(guó)的水平(79.0 %)。西部農(nóng)村居民患病后未采取任何治療措施的比例(18.7 %)高于全國(guó)的平均水平(14.4 %)(吳長(zhǎng)玲，2007)。
三、我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)不公平性現(xiàn)象產(chǎn)生的原因
1. 社會(huì)資源配置結(jié)構(gòu)性失衡是導(dǎo)致我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)不公平性的根本原因
在工業(yè)化、城市化迅猛發(fā)展的背景下，各級(jí)政府將大量社會(huì)資源投入到能產(chǎn)生現(xiàn)實(shí)回報(bào)的其他產(chǎn)業(yè)、部門(mén)和行業(yè)，致使衛(wèi)生資源投入總量上嚴(yán)重不足，不能滿(mǎn)足絕大多數(shù)人的需求，使得有限的衛(wèi)生資源在城鄉(xiāng)、部門(mén)及人群之間的分布產(chǎn)生很大的差別，嚴(yán)重影響了衛(wèi)生服務(wù)的公平性。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)一直處在較低水平，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 的比例長(zhǎng)期徘徊在3%～4%左右，遠(yuǎn)低于印度的6%(元文瑋，1995)。我國(guó)年衛(wèi)生支出已經(jīng)從1978年的110,121億元增長(zhǎng)到2006年的9,843,134元， 但衛(wèi)生總費(fèi)用中政府預(yù)算從1978年的32.12%下降到2006年18.11% (《2008中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》)?？梢?jiàn)，當(dāng)前我國(guó)投向衛(wèi)生領(lǐng)域的社會(huì)資源在整個(gè)社會(huì)資源配置結(jié)構(gòu)中只占到很少的比例，已經(jīng)嚴(yán)重的影響到了衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量和質(zhì)量，最終導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)公平性嚴(yán)重不足。
2. 衛(wèi)生資源分配中的社會(huì)體制性障是我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)不公平性的重要原因
在我國(guó)現(xiàn)行與衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的社會(huì)制度的導(dǎo)向下，絕大部分醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別是優(yōu)勢(shì)資源都流向大中城市，各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生保障制度更傾向于保障城鎮(zhèn)居民、支付能力強(qiáng)的人群。第一，衛(wèi)生資源的流向受社會(huì)政治制度的引導(dǎo)。我國(guó)目前仍然是城鄉(xiāng)二元分割的社會(huì)機(jī)構(gòu)模式，在這種制度安排下，城市因享有各種社會(huì)資源的優(yōu)先權(quán)而必然導(dǎo)致了城鄉(xiāng)之間的衛(wèi)生籌資差距。在城鄉(xiāng)二元體制下“ 我國(guó)的城市和農(nóng)村之間的制度身份差異使得為農(nóng)村人口提供公共衛(wèi)生服務(wù)的責(zé)任幾乎完全從中央， 省級(jí)政府下放到縣， 鄉(xiāng)政府，把占人口大多數(shù)的農(nóng)村居民排除在衛(wèi)生資源豐富的城鎮(zhèn)之外(余永紅，2005)。第二，衛(wèi)生資源供給受制于國(guó)家財(cái)政制度與財(cái)政支付制度的偏好。行政分權(quán)背后實(shí)際上是利益分權(quán)——分稅制。分稅制后有中央政府收入集中化的趨勢(shì)，省級(jí)和地市級(jí)的財(cái)政資源也更加集中化，其占地方財(cái)政支出的比重上升，縣鄉(xiāng)級(jí)所占比重則有所下降。長(zhǎng)期以來(lái)以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為偏好的政府支出，固化了政府公共支出模式。按照財(cái)政轉(zhuǎn)移模型，作為公共部門(mén)的政府提供服務(wù)乃是為了實(shí)現(xiàn)社會(huì)性政策目標(biāo)，而現(xiàn)實(shí)中的政治家在最大化自身福利時(shí)卻忽視了居民的利益偏好。同時(shí)，在以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為行政考核的導(dǎo)向下，各地政府更是偏好GDP數(shù)字，難以將財(cái)力向公共服務(wù)傾斜。政府的公共衛(wèi)生支出更多地流向了城市地區(qū)，進(jìn)一步拉大了城鄉(xiāng)衛(wèi)生支出和衛(wèi)生服務(wù)水平的差距(余永紅，2005)。第三，我國(guó)現(xiàn)行的衛(wèi)生法律法規(guī)仍是非常薄弱和有限，尚且不能適應(yīng)新形勢(shì)的要求，仍存在著與改革開(kāi)放和人民群眾的健康要求不相適應(yīng)的諸多問(wèn)題和矛盾，現(xiàn)行的有關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)具有很強(qiáng)的針對(duì)性，且條塊分割，不能解決全局性、長(zhǎng)遠(yuǎn)性、宏觀性的衛(wèi)生問(wèn)題，難以解決衛(wèi)生公平性問(wèn)題(余永紅，2005)。 3. 政府部門(mén)衛(wèi)生管理職能的缺失是我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)不公平性的直接原因
從政府的社會(huì)管理職能來(lái)講，滿(mǎn)足社會(huì)公民基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理是各級(jí)政府重要的職責(zé)與功能。但是，在現(xiàn)實(shí)中，科學(xué)的規(guī)劃區(qū)域衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，合理引導(dǎo)衛(wèi)生資源配置、嚴(yán)格監(jiān)管衛(wèi)生資源使用，不斷完善醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，保障公立醫(yī)院的公益本性等這些基本職能在各級(jí)政府管理部門(mén)，特別是衛(wèi)生管理部門(mén)沒(méi)有得到很好的履行(郭永松，2004)。所以，政府部門(mén)的有關(guān)衛(wèi)生服務(wù)的宏觀調(diào)控職能缺失使得衛(wèi)生服務(wù)的公平性沒(méi)有得到很好的維護(hù)和保障。特別是一些經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的省市的衛(wèi)生調(diào)控職能也履行不到位，這很不利于當(dāng)?shù)厣鐣?huì)的整體進(jìn)步與和諧發(fā)展。
四、提高我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)公平性的策略展望
實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平的問(wèn)題向來(lái)就是一個(gè)復(fù)雜而艱難的過(guò)程。因此，改善我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)公共性的工作也一個(gè)復(fù)雜而系統(tǒng)的社會(huì)工程，需要在政府主導(dǎo)下，從追加經(jīng)費(fèi)投入、改革相關(guān)制度、改變政府管理理念、改變公立醫(yī)院職能等方面入手提高。
1. 增加衛(wèi)生資源的投入總量
國(guó)家和地方政府應(yīng)盡快改善現(xiàn)有的財(cái)政支出體制，合理增加公共衛(wèi)生財(cái)政投入比重。目前，我國(guó)中央財(cái)政支付能力有了大幅度的提高，具備了進(jìn)一步提高公共衛(wèi)生支出比重的財(cái)政負(fù)擔(dān)能力。在第十二個(gè)“五年計(jì)劃”中必須大力提升公共衛(wèi)生服務(wù)的支持力度。同時(shí)必須加大對(duì)增加的衛(wèi)生服務(wù)投入資金的監(jiān)管與引導(dǎo)，以防被挪用和截留。另外，必須責(zé)成各級(jí)地方政府，特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)政府加大對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)財(cái)政支出的比重，以增加衛(wèi)生資源的投入總量。
但是，我們也應(yīng)該知道，在爭(zhēng)取更多的中央政府與地方政府財(cái)政投入的基礎(chǔ)上，積極拓展衛(wèi)生資源投入多元化渠道，設(shè)法解決投入來(lái)源單一化的問(wèn)題。“建立以政府為主、社會(huì)為輔的籌資系統(tǒng)，包括以中央和省級(jí)財(cái)政為主，市縣財(cái)政為輔的財(cái)政經(jīng)費(fèi)供給系統(tǒng), 以政府民政部門(mén)為主,紅十字會(huì)等社會(huì)團(tuán)體為輔的社會(huì)籌資系統(tǒng)(孫健夫，2005)。” 同時(shí)，要研究通過(guò)引入民間與國(guó)外資源來(lái)緩減我國(guó)衛(wèi)生資源投入總量不足的問(wèn)題。比如各類(lèi)慈善組織：“嫣然天使基金”、“壹基金”以及國(guó)外相關(guān)慈善基金和一些國(guó)際專(zhuān)項(xiàng)扶助經(jīng)費(fèi)等。其中主要解決的是需供信息如何及時(shí)、有效對(duì)接的問(wèn)題。目前，學(xué)術(shù)界對(duì)相關(guān)課題研究有待加強(qiáng)。
2. 推進(jìn)、深化包括戶(hù)籍制度、公共財(cái)政制度、公共服務(wù)制度在內(nèi)的社會(huì)制度改革，消除我國(guó)衛(wèi)生資源分配中的制度性障礙
首先要加快取消城鄉(xiāng)二元分割的社會(huì)管理體制的改革步伐。在城市，應(yīng)建立以政府為主導(dǎo)社會(huì)化、多層次的醫(yī)療保障制度，使基本醫(yī)療保障惠及所有勞動(dòng)者。在農(nóng)村，建立農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的合作醫(yī)療制度是解決農(nóng)民健康問(wèn)題的主要手段，也是縮小城鄉(xiāng)差別，實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生公平的有效方式。根據(jù)公共財(cái)政原則,基本公共衛(wèi)生支出應(yīng)主要由本級(jí)財(cái)政和上級(jí)財(cái)政共同負(fù)擔(dān)。相應(yīng)地應(yīng)建立起以中央和省級(jí)財(cái)政為主,以市縣財(cái)政為輔的財(cái)政保障供給系統(tǒng)(孫健夫，2005)。我國(guó)社會(huì)的體制性障礙是妨礙衛(wèi)生服務(wù)公平性的最主要原因。而且這一因素直接影響著衛(wèi)生資源的配置方式、衛(wèi)生政策的效應(yīng)范圍所能體現(xiàn)的公平性。
3. 優(yōu)化衛(wèi)生資源配置結(jié)構(gòu)
第一，優(yōu)化衛(wèi)生資源的區(qū)域配置結(jié)構(gòu)。在城鎮(zhèn)，要大力加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)，為廣大的社區(qū)居民提供預(yù)防、醫(yī)療、保健教育等全方位服務(wù)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在預(yù)防保健、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、農(nóng)村合作醫(yī)療方面對(duì)改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性問(wèn)題的所起到重要作用(韓子榮，2007)。第二，優(yōu)化衛(wèi)生資源的配置模式。要改變傳統(tǒng)的重醫(yī)療、輕預(yù)防的資源配置方式。預(yù)防保健是為全社會(huì)提供公共服務(wù), 如大眾健康教育、控制傳染病傳播途徑、提供公共衛(wèi)生措施等，最能體現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的公平性(黎曉斌，1999)。服務(wù)確定方式針對(duì)當(dāng)?shù)氐闹饕l(wèi)生問(wèn)題，補(bǔ)貼重點(diǎn)衛(wèi)生千預(yù)，特別是預(yù)防服務(wù)在衛(wèi)生姍項(xiàng)目的設(shè)計(jì)中，根據(jù)前期試點(diǎn)縣的基線(xiàn)調(diào)查、疾病負(fù)擔(dān)分析和各類(lèi)衛(wèi)生于預(yù)的成本效益分析結(jié)果，提出了種造成較重疾病負(fù)擔(dān)而現(xiàn)有干預(yù)成本又較低的重點(diǎn)衛(wèi)生問(wèn)題，供各項(xiàng)目縣根據(jù)本地實(shí)際情況，從中選擇一個(gè)衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)(楊敬宇，2005)。
4. 改變政府部門(mén)關(guān)于公共衛(wèi)生管理的思想
理念
各級(jí)政府在促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，擔(dān)負(fù)著不可推卸的責(zé)任。我們應(yīng)在通過(guò)法律途徑保障逐步增加財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的同時(shí)，要改變兩種錯(cuò)誤衛(wèi)生管理觀念和執(zhí)政做法。第一，改變那種把醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)當(dāng)做一種純商品，試圖借事業(yè)單位改革和醫(yī)療體制改革，把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)完全市場(chǎng)化，摒棄政府的公益管理職能的觀點(diǎn)。衛(wèi)生服務(wù)是一種公共物品，政府必須擔(dān)當(dāng)起提供必要的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品的公共責(zé)任。第二，改變政府管理中借發(fā)展經(jīng)濟(jì)之名而行公共衛(wèi)生服務(wù)的“唯經(jīng)濟(jì)論”、“唯發(fā)展論”之實(shí)的政策導(dǎo)向與做法。應(yīng)把衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展水平作為政府績(jī)效考核的重要標(biāo)準(zhǔn)。第三，改變那種“政策看中央，經(jīng)費(fèi)看上級(jí)”的衛(wèi)生事業(yè)管理無(wú)作為和消極作為的執(zhí)政觀念和執(zhí)政方式。特別是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)政府應(yīng)積極主動(dòng)加快增進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)公平性的發(fā)展步伐，為在全國(guó)范圍內(nèi)推動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)公平性以起到試點(diǎn)、示范的作用。
所以，今后必須強(qiáng)化各級(jí)政府責(zé)任，加大財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入。同時(shí)政府衛(wèi)生工作的重心也必須從東南沿海地區(qū)轉(zhuǎn)向中、西部;從大城市、大醫(yī)院轉(zhuǎn)向農(nóng)村基層衛(wèi)生防疫保健機(jī)構(gòu)。政府應(yīng)該首先保證全體國(guó)民獲得最基本的醫(yī)療需求，要把對(duì)貧困地區(qū)、貧困人群的衛(wèi)生扶貧工作作為促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公平發(fā)展的重點(diǎn)內(nèi)容之一。
5. 增強(qiáng)城市大型公立醫(yī)院和縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層醫(yī)院的公益功能
在現(xiàn)行衛(wèi)生資源整體性投入不足的情況下，廣大公立醫(yī)院的公益性功能不足是我國(guó)衛(wèi)生服務(wù)不公平性一個(gè)重要因素。我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院特別是大中城市的公立醫(yī)院，由于公立身份而占有巨大的資源優(yōu)勢(shì)，但其發(fā)展實(shí)際卻主要定位成一個(gè)以追求成本-效益為目標(biāo)的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，沒(méi)有擔(dān)當(dāng)起身為公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)的保障與促進(jìn)公民健康的社會(huì)公益責(zé)任。公立醫(yī)院不應(yīng)該一味的過(guò)度追求“大規(guī)模”、“高水平”、“全面綜合”，要在維持其運(yùn)行與正常發(fā)展的同時(shí)，在滿(mǎn)足廣大民眾的基本衛(wèi)生服務(wù)需求方面，體現(xiàn)其應(yīng)有的公益性?xún)r(jià)值取向。 所以有必要加強(qiáng)公立醫(yī)院(大中型公立醫(yī)院)與城鄉(xiāng)基礎(chǔ)醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療資源分享與合作機(jī)制和方法的探討，以提高公立醫(yī)院的公益性。這也是符合社會(huì)主義國(guó)家公立醫(yī)院性質(zhì)的必然要求。
提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基層醫(yī)院的醫(yī)療能力鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)院能力和水平低下是導(dǎo)致我國(guó)衛(wèi)生公平性相對(duì)不足的重要因素。通過(guò)增加國(guó)家對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)基礎(chǔ)醫(yī)院的投入來(lái)提高其醫(yī)療能力和水平是一種必然選擇，但必須突破那種“等”、“要”、”靠“的通被動(dòng)狀態(tài)，要在政府及公立醫(yī)院的引導(dǎo)和推動(dòng)下積極過(guò)建立與大中型公立醫(yī)院之間的多樣化的、長(zhǎng)期化的、規(guī)模化的、制度化的醫(yī)療資源輸送與合作機(jī)制，如人員培訓(xùn)、技術(shù)支持、信息共享、對(duì)口扶助、專(zhuān)門(mén)項(xiàng)目等方式來(lái)提高醫(yī)療水平和能力，促進(jìn)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公平性。
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