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抗結(jié)核藥物導(dǎo)致肝損害的藥學(xué)監(jiān)護
摘要：目的 分析藥學(xué)監(jiān)護在抗結(jié)核藥物導(dǎo)致肝損害中應(yīng)用的有效性和必要性。方法 選取 2014年1 月～2015年6月我院接診的初診肺結(jié)核患者74例，將其隨機分為對照組和研究組，按照早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程五項原則，分別給予兩組患者積極的藥物治療，給予對照組患者常規(guī)的結(jié)核病護理與用藥指導(dǎo)，研究組在對照組基礎(chǔ)上給予藥學(xué)監(jiān)護，并觀察與記錄兩組患者治療過程中發(fā)生肝損害的情況與嚴(yán)重程度。結(jié)果 兩組患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療后，對照組患者肝損害發(fā)生時間明顯早于研究組，兩組肝損害發(fā)生時間對比，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01);對照組用藥后肝損害發(fā)生率為21.62%，研究組用藥后肝損害發(fā)生率為5.40%，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);對照組患者損害程度嚴(yán)重于研究組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 藥學(xué)監(jiān)護應(yīng)用于抗結(jié)核藥物治療患者中，能夠有效降低患者肝損害的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，明顯延長肝損害的發(fā)生時間，應(yīng)用效果顯著，值得臨床應(yīng)用推廣。
肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌侵及肺部引起的一種慢性傳染病，臨床最為常見。臨床多表現(xiàn)為午后低熱、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調(diào)等;呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難[1-2]。肺結(jié)核有四種分型和三個分期，Ⅰ型為原發(fā)性肺結(jié)核，兒童多見;Ⅱ型為血液播散性肺結(jié)核，Ⅲ型為繼發(fā)型肺結(jié)核，Ⅳ型為結(jié)核性胸膜炎，三個分期包括：進展期、好轉(zhuǎn)期、穩(wěn)定期[3-4]。為此本文就抗結(jié)核藥物導(dǎo)致肝損害的藥學(xué)監(jiān)護進行研究探討，以為臨床尋找抗結(jié)核藥物應(yīng)用過程中有效降低肝損害的干預(yù)方法，具體內(nèi)容如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2014年1 月～2015年6月我院接診的初診肺結(jié)核患者74例，將其隨機分為對照組和研究組，每組各37例。對照組中男19例，女18例;年齡27～56歲，平均年齡(41.23±4.42)歲;Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型16例，Ⅳ型3例，均為進展期。研究組中男21例，女16例;年齡25～55歲，平均年齡(40.86±3.97)歲;Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型19例，Ⅳ型2例，均為進展期。兩組患者包括性別、年齡、分型與分期等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究具有可比性。
1.2納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)[5-6]
1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有納入患者均符合臨床肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)且診斷明確;②所有納入患者均為肺結(jié)核初診者;③所有納入患者均經(jīng)X 線影像學(xué)檢查、痰涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌等輔助檢查確診;④所有納入患者均知情本研究相關(guān)細節(jié)，自愿參加并簽署知情同意書;⑤所有納入患者入組前均未經(jīng)過抗結(jié)核系統(tǒng)及規(guī)范藥物治療;⑥所有納入患者精神狀態(tài)良好，研究順從性良好。
1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合臨床診斷與納入標(biāo)準(zhǔn)者;②原發(fā)性肝、腎功能異常者;③合并惡性腫瘤者;④精神狀態(tài)異常者;⑤未能堅持完成研究中途退出者。
1.3方法
所有初診患者均按照早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程五項治療原則，初治菌陽肺結(jié)核患者采用2H3R3Z3E3/4H3R3抗結(jié)核治療方案，初治菌陰肺結(jié)核采用2H3R3Z3/4H3R3抗結(jié)核藥物治療方案。
1.3.1對照組 治療期間給予結(jié)核病常規(guī)護理與用藥指導(dǎo)。
1.3.2研究組 在對照組基礎(chǔ)上給予藥學(xué)監(jiān)護。監(jiān)護內(nèi)容：
1.3.2.1藥物知識教育 抗結(jié)核藥物知識教育不單限于藥師與患者，臨床護理及醫(yī)師也要加強并掌握抗結(jié)核藥物相關(guān)知識，然后對每個患者及家屬進行結(jié)核病防治知識、用藥原則、不良反應(yīng)、服藥方法及時間等方面的教育指導(dǎo)，藥理毒理教育由藥師負(fù)責(zé)完成，相關(guān)護理如心理護理、飲食護理等由主管護士負(fù)責(zé)完成，用藥指導(dǎo)與原則由醫(yī)師完成。
1.3.2.2治療期間加強疾病的監(jiān)護 治療過程中對患者肝、腎功能及各項生理指標(biāo)進行定期檢查和監(jiān)測，用藥前做痰涂片、抗酸菌檢查，必要時進行藥敏實驗。用藥后主要檢測指標(biāo)為AST/ALT和TBIL水平。綜合評價患者治療過程中肝功能的變化情況。
1.3.2.3治療方案與治療藥物的制定 明確患者臨床診斷，由專業(yè)藥師與醫(yī)生共同探討并決定患者的治療目標(biāo)，綜合藥物治療方案，對用藥治療過程患者的臨床變化進行全面監(jiān)測，對藥物治療做出綜合評價， 最大限度地降低藥物不良反應(yīng)及有害的藥物相互作用的發(fā)生率。
1.3.2.4治療期間患者用藥管理 建立患者用藥檔案，綜合管理患者與所服用的藥物，用藥前由主管護士發(fā)放，保證患者安全、有效、按時用藥。
1.3.2.5治療期間患者用藥后反應(yīng)及處理措施監(jiān)護 定期對患者肝功進行監(jiān)測，當(dāng)檢測指標(biāo)異常但監(jiān)測值在正常值2倍以內(nèi)時，給予患者臨床密切觀察;當(dāng)監(jiān)測值在正常值2～5倍水平時，給予患者進行保肝藥物治療;當(dāng)監(jiān)測值出現(xiàn)明顯異常并伴有明顯的黃疸、乏力、納差、惡心、嘔吐、腹脹、右上腹不適、黃疸、肝腫大等肝炎癥狀時，給予患者抗結(jié)核藥物停服處理，并加強保肝治療。當(dāng)檢測指標(biāo)恢復(fù)正常值2倍以下，根據(jù)患者實際情況逐步恢復(fù)抗結(jié)核藥物應(yīng)用。
1.4觀察指標(biāo)及療效評價
1.4.1藥物肝損害的評價標(biāo)準(zhǔn) 排除原有肝膽疾病、病毒性肝炎以及其他誘因所致的肝損害，肝功檢查丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和/或天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)大于正常上限2倍，伴或不伴血清?膽紅素(TBIL)升高[7-8]。
1.4.2損害程度分級標(biāo)準(zhǔn) 輕度：ALT>正常值上限2～5倍，BIL正常;中度：ALT>正常值上限5～10倍或ALT<正常上限5倍但TBIL>正常值上限2～5倍;重度：ALT>正常值上限10倍以上，和(或)TBIL>正常值上限5倍以上[9-10]。 1.5統(tǒng)計學(xué)方法
采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用百分比表示，用χ2檢驗;計量資料以(x±s)表示，用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1兩組患者肝損害發(fā)生情況
研究結(jié)果顯示，兩組患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療后，對照組患者肝損害發(fā)生時間明顯早于研究組，兩組肝損害發(fā)生時間對比，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01);對照組用藥后肝損害發(fā)生率為21.62%，研究組用藥后肝損害發(fā)生率為5.40%，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。
2.2兩組患者損害程度分級
研究結(jié)果顯示，對照組患者損害程度嚴(yán)重于研究組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。
3 討論
藥物性肝損害是結(jié)核病正規(guī)藥物治療過程中最為常見的不良反應(yīng)，是影響臨床治療效果的主要原因之一，因肝藥物性損害導(dǎo)致治療失敗，甚至加重病情危及患者生命[11-13]。有臨床研究[14]顯示，在抗結(jié)核正規(guī)治療的過程中發(fā)生藥物肝損害的幾率為2.5%～34.9%。臨床積極的預(yù)防及治療對患者臨床治療效果及恢復(fù)具有重大意義。
本文研究顯示，兩組患者應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療后，對照組患者肝損害發(fā)生時間明顯早于研究組，兩組肝損害發(fā)生時間對比，差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01);對照組用藥后肝損害發(fā)生率為21.62%，研究組用藥后肝損害發(fā)生率為5.40%，兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);對照組患者損害程度嚴(yán)重于研究組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
綜上所述，藥學(xué)監(jiān)護應(yīng)用于抗結(jié)核藥物治療患者中，能夠有效降低患者肝損害的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，明顯延長肝損害的發(fā)生時間，應(yīng)用效果顯著，值得臨床應(yīng)用推廣。
強化藥學(xué)專業(yè)本科畢業(yè)實習(xí)的體會和探索
Abstract：Objective：To improve the teaching quality of pharmacy graduation practice. Methops：According to the features of practice process in our university， each link of graduation project was considered and explored in respect of reading literature， writing review， topic implementation， graduation paper and thesis reply. Results：To ensure the quality of students’ graduation practice by controlling the quality of whole practice process and strictly checking of all aspects. Conclusions：The graduation project is an important part of practice teaching of pharmacy undergraduates. Emphasis on the training of each stage can comprehensively improve the students’ scientific quality and practical skill， and then settle the foundation for the cultivation of high qualified pharmaceutical talents.
Key Words：Pharmacy; Graduation practice; Teaching quality
?學(xué)類本科畢業(yè)實習(xí)是藥學(xué)高等教育的重要組成部分，是本科教學(xué)過程中的重要實踐環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學(xué)生綜合能力、創(chuàng)新能力、適應(yīng)社會能力至關(guān)重要的環(huán)節(jié)[1]。學(xué)生選擇醫(yī)院、科研院所、企事業(yè)等實習(xí)基地進行學(xué)習(xí)實踐，在帶教老師的指導(dǎo)下，學(xué)生通過選題、文獻調(diào)研、課題設(shè)計、開題報告、實驗研究、論文撰寫和畢業(yè)答辯等環(huán)節(jié)的訓(xùn)練，全面提升科學(xué)素養(yǎng)、創(chuàng)新思維和實踐技能[2]。因此，強化學(xué)生實習(xí)環(huán)節(jié)，提升學(xué)習(xí)質(zhì)量具有非常重要的意義，關(guān)系到藥學(xué)人才培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)[3]。結(jié)合該校藥學(xué)專業(yè)辦學(xué)定位、學(xué)生情況和就業(yè)特點，從以下幾個方面進行了實踐與探索。
1 做好選題工作，師生雙向選擇
選題是畢業(yè)實習(xí)的第一個環(huán)節(jié)，對畢業(yè)論文質(zhì)量有著直接影響，是順利完成畢業(yè)設(shè)計的良好開端，十分重要。選題要貫徹因材施教的原則。既要注重對學(xué)生基本能力的訓(xùn)練，又要充分發(fā)揮學(xué)生的積極性與創(chuàng)造性，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)的思維方式。為了充分發(fā)揮學(xué)生的潛能，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情。該院實施師生選題雙向選擇，既將指導(dǎo)教師擬開展的研究課題名稱進行匯總公布，學(xué)生根據(jù)自己的學(xué)習(xí)興趣和可能的職業(yè)規(guī)劃選擇適合的課題。指導(dǎo)教師和選題學(xué)生進行交流，根據(jù)實際情況，最大限度地讓學(xué)生選擇自己感興趣的課題，充分發(fā)揮學(xué)生的主動性和積極性。選題的深度、廣度和難度要適當(dāng)，能夠體現(xiàn)階段性成果。學(xué)生在4～6個月的實習(xí)期內(nèi)設(shè)計創(chuàng)新的課題并且完成全部研究內(nèi)容，取得完整的實驗結(jié)果幾乎是不可能的[4]。因此常常存在一些問題，比如課題研究內(nèi)容過于簡單、重復(fù)，或者實驗不能深入，課題半途而廢等等。因此，選題要注重系統(tǒng)性和階段性，并且要兼顧延續(xù)性。這不僅能夠使學(xué)生獲得比較系統(tǒng)、完整的知識和技能培訓(xùn)，還能夠保障指導(dǎo)教師課題的順利進展。為了保障實習(xí)課題選擇和完成，提高畢業(yè)實習(xí)質(zhì)量，我院實施了專業(yè)導(dǎo)師制。從學(xué)生大二學(xué)習(xí)專業(yè)課開始，就鼓勵和支持對科研感興趣的學(xué)生盡早選擇專業(yè)導(dǎo)師，參與到老師的課題研究工作中，積極申報創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)課題，接受早期的科研啟蒙。通過查閱文獻、撰寫綜述和實驗研究，逐漸形成研究課題，為畢業(yè)實習(xí)的課題設(shè)計奠定了良好的基礎(chǔ)。有許多學(xué)生的畢業(yè)設(shè)計課題就是課外科研的課題或者延伸，等于有效地延長了畢業(yè)實習(xí)的時間和深度，提高了畢業(yè)生培養(yǎng)質(zhì)量。
2 注重培養(yǎng)學(xué)生查閱文獻和撰寫綜述的能力
選題確定后要求學(xué)生查閱文獻和撰寫綜述。培訓(xùn)學(xué)生利用檢索工具、數(shù)據(jù)庫查閱文獻，歸納總結(jié)和撰寫綜述是實習(xí)計劃中的重要內(nèi)容。在本階段培訓(xùn)中要求學(xué)生精讀至少10篇近十年與課題相關(guān)的參考文獻，進行歸納總結(jié)，完成3000字文獻綜述一篇。指導(dǎo)老師要引導(dǎo)實習(xí)生理解課題目的和意義，啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)關(guān)鍵問題，并通過查閱文獻分析、解決問題。通過撰寫綜述使學(xué)生對即將開展的課題深入了解，對于課題的研究現(xiàn)狀、擬解決的關(guān)鍵問題及擬采用的研究方法做到思路清晰，目的明確，為下一步開展科研工作奠定良好的基礎(chǔ)。在學(xué)生查閱文獻和撰寫綜述的過程中也存在一些問題：雖然學(xué)習(xí)過文獻檢索課程，但是由于缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)和應(yīng)用，大多數(shù)學(xué)生一知半解，對常用專業(yè)數(shù)據(jù)庫的使用不熟悉，相關(guān)文獻查找不全不準(zhǔn);只能看看中文文獻，不善于閱讀高水平英文文獻，導(dǎo)致信息量極為有限;撰寫綜述只是簡單的資料堆砌，缺乏個人見解等等。針對上述問題，我院組織相關(guān)老師對實習(xí)學(xué)生進行“文獻檢索方法和常用數(shù)據(jù)庫使用”、“英文文獻的閱讀方法”及“文獻綜述撰寫”的專題講座。使學(xué)生對查閱文獻和撰寫綜述有了更深入的認(rèn)識和理解，學(xué)以致用收到事半功倍的效果。 3 嚴(yán)格把關(guān)課題研究環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)素養(yǎng)
課題研究的實施環(huán)節(jié)是畢業(yè)實習(xí)的重中之重，學(xué)生進入了理論聯(lián)系實踐，全面提升知識體系和實驗技能的實戰(zhàn)階段。指導(dǎo)教師做為畢業(yè)設(shè)計的主導(dǎo)，要給予學(xué)生具體的指導(dǎo)，加強與學(xué)生之間的雙向互動交流，掌控全局，嚴(yán)格把關(guān)課題研究各環(huán)節(jié)。實習(xí)生剛進入實驗室，由于對實驗儀器生疏，缺乏系統(tǒng)的實驗技術(shù)培訓(xùn)，在開始做課題的時候往往不知所措。一方面指導(dǎo)教師要幫助學(xué)生理清思路，必須使學(xué)生對課題研究內(nèi)容有全面的了解和合理的規(guī)劃。學(xué)生做為畢業(yè)設(shè)計的主體，充分發(fā)揮主觀能動性，積極思維，主動強化分析、解決問題的能力，培養(yǎng)創(chuàng)新精神。要避免過度依賴?yán)蠋?，學(xué)生自己不思考，老師讓做什么就做什么，甚至有些學(xué)生都不知道自己在做什么的情況。另一方面，不管老師還是學(xué)生不能一味注重趕進度，出結(jié)果，體現(xiàn)工作量。要注意培養(yǎng)正確的科學(xué)研究方法，打好基礎(chǔ)。指導(dǎo)教師在各種相關(guān)儀器的使用，實驗操作，原始實驗記錄等方面對學(xué)生進行言傳身教，規(guī)范試教。使學(xué)生一開始就形成嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度和正確的科研習(xí)慣，有利于在以后的實習(xí)過程中學(xué)生能夠獨立的進行科研工作。此外，指?Ы淌?盡可能將研究內(nèi)容涵蓋某一研究方法的全過程，形成完整的知識鏈和實訓(xùn)體系，為學(xué)生提供最大限度的學(xué)習(xí)和實踐的機會。例如，對于選擇有機合成研究方向的學(xué)生，我們要求實習(xí)內(nèi)容包括：化學(xué)反應(yīng)的投料計算，安裝反應(yīng)裝置，監(jiān)測反應(yīng)，后處理，柱色譜分離，物理常數(shù)測定，通過質(zhì)譜確定分子量和通過核磁確定結(jié)構(gòu)的圖譜解析知識等，使學(xué)生對有機合成領(lǐng)域的研究方法和實驗操作形成較全面的認(rèn)知。最后，課題實施過程中要求學(xué)生及時記錄、整理實驗數(shù)據(jù)，保存好原始圖譜、表格等材料，歸納總結(jié)。每兩周向指導(dǎo)教師遞交紙質(zhì)版實驗進展報告，為之后的論文撰寫做好前期的鋪墊。這樣的訓(xùn)練有利于培養(yǎng)學(xué)生歸納總結(jié)科研數(shù)據(jù)和結(jié)果，分析、統(tǒng)籌科研進程，及時修正、完善實驗方案等方面的能力，全面提升科學(xué)素養(yǎng)。
4 論文質(zhì)量高標(biāo)準(zhǔn)，論文答辯嚴(yán)要求
本科生畢業(yè)實習(xí)論文是學(xué)生創(chuàng)新和科研能力的集中體現(xiàn)。由于科技論文不同于一般的應(yīng)用文，對學(xué)生來說是一個全新的嘗試。學(xué)生初次撰寫科研論文時，存在論文層次不清、缺乏邏輯性、文字表達不嚴(yán)謹(jǐn)、格式不規(guī)范等問題。因此，指導(dǎo)教師要對學(xué)生進行科技論文的結(jié)構(gòu)和書寫的分析和講解，將已畢業(yè)學(xué)生的優(yōu)秀論文作為范文供學(xué)生學(xué)習(xí)參考。指導(dǎo)學(xué)生按照學(xué)術(shù)論文寫作格式獨立完成論文的撰寫工作。再由老師對初稿認(rèn)真審閱并提出修改意見，然后讓學(xué)生進行修改和補充，通過反復(fù)修改，形成一篇高質(zhì)量的畢業(yè)論文。最后，進入畢業(yè)答辯環(huán)節(jié)。畢業(yè)答辯是全面檢查和評估學(xué)生畢業(yè)設(shè)計質(zhì)量的重要手段，嚴(yán)把答辯環(huán)節(jié)有助于促進學(xué)生認(rèn)真做好畢業(yè)設(shè)計，樹立良好的科研道德和學(xué)術(shù)作風(fēng)。在具體實施中，先由專家對論文進行交叉審閱，確定是否可以進行答辯。答辯時，由專家組成畢業(yè)答辯委員會，每組教師不得少于5人，采取指導(dǎo)教師回避制度。學(xué)生對實習(xí)工作采用PPT進行匯報，評委老師提問。綜合畢業(yè)論文，答辯情況和回答問題，對學(xué)生的畢業(yè)設(shè)計和論文質(zhì)量進行客觀、真實地評價。
5 結(jié)語
畢業(yè)實習(xí)是學(xué)習(xí)、實踐和創(chuàng)新相結(jié)合的教學(xué)過程，是高等學(xué)校培養(yǎng)高素質(zhì)人才的重要環(huán)節(jié)。本科畢業(yè)實習(xí)具有時間長、環(huán)節(jié)多的特點，每一個環(huán)節(jié)都很重要，環(huán)環(huán)相扣，承前啟后。每一個環(huán)節(jié)都會影響畢業(yè)設(shè)計的質(zhì)量。因此，在每個環(huán)節(jié)老師都要認(rèn)真把關(guān)，嚴(yán)格過程管理。經(jīng)過近幾年的探索、實踐和改進，該校藥學(xué)專業(yè)畢實習(xí)教學(xué)取得了良好的效果。畢業(yè)設(shè)計質(zhì)量得到普遍提升，部分學(xué)生在本科階段就有科研論文發(fā)表，為培養(yǎng)高素質(zhì)的藥學(xué)人才奠定了堅實的基礎(chǔ)。很多學(xué)生反映實習(xí)期間學(xué)習(xí)的知識和技能是對本科階段的學(xué)習(xí)質(zhì)的飛躍，對今后的讀研和工作有極大的幫助。
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