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抗結核藥物導致肝損害的藥學監(jiān)護
摘要：目的 分析藥學監(jiān)護在抗結核藥物導致肝損害中應用的有效性和必要性。方法 選取 2014年1 月～2015年6月我院接診的初診肺結核患者74例，將其隨機分為對照組和研究組，按照早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程五項原則，分別給予兩組患者積極的藥物治療，給予對照組患者常規(guī)的結核病護理與用藥指導，研究組在對照組基礎上給予藥學監(jiān)護，并觀察與記錄兩組患者治療過程中發(fā)生肝損害的情況與嚴重程度。結果 兩組患者應用抗結核藥物治療后，對照組患者肝損害發(fā)生時間明顯早于研究組，兩組肝損害發(fā)生時間對比，差異有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.01);對照組用藥后肝損害發(fā)生率為21.62%，研究組用藥后肝損害發(fā)生率為5.40%，兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組患者損害程度嚴重于研究組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論 藥學監(jiān)護應用于抗結核藥物治療患者中，能夠有效降低患者肝損害的發(fā)生率及嚴重程度，明顯延長肝損害的發(fā)生時間，應用效果顯著，值得臨床應用推廣。
肺結核是由結核分枝桿菌侵及肺部引起的一種慢性傳染病，臨床最為常見。臨床多表現(xiàn)為午后低熱、盜汗、乏力、納差、消瘦、女性月經(jīng)失調等;呼吸道癥狀有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、不同程度胸悶或呼吸困難[1-2]。肺結核有四種分型和三個分期，Ⅰ型為原發(fā)性肺結核，兒童多見;Ⅱ型為血液播散性肺結核，Ⅲ型為繼發(fā)型肺結核，Ⅳ型為結核性胸膜炎，三個分期包括：進展期、好轉期、穩(wěn)定期[3-4]。為此本文就抗結核藥物導致肝損害的藥學監(jiān)護進行研究探討，以為臨床尋找抗結核藥物應用過程中有效降低肝損害的干預方法，具體內容如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取 2014年1 月～2015年6月我院接診的初診肺結核患者74例，將其隨機分為對照組和研究組，每組各37例。對照組中男19例，女18例;年齡27～56歲，平均年齡(41.23±4.42)歲;Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型16例，Ⅳ型3例，均為進展期。研究組中男21例，女16例;年齡25～55歲，平均年齡(40.86±3.97)歲;Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型19例，Ⅳ型2例，均為進展期。兩組患者包括性別、年齡、分型與分期等一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究具有可比性。
1.2納入標準與排除標準[5-6]
1.2.1納入標準 ①所有納入患者均符合臨床肺結核診斷標準且診斷明確;②所有納入患者均為肺結核初診者;③所有納入患者均經(jīng)X 線影像學檢查、痰涂片或培養(yǎng)結核菌等輔助檢查確診;④所有納入患者均知情本研究相關細節(jié)，自愿參加并簽署知情同意書;⑤所有納入患者入組前均未經(jīng)過抗結核系統(tǒng)及規(guī)范藥物治療;⑥所有納入患者精神狀態(tài)良好，研究順從性良好。
1.2.2排除標準 ①不符合臨床診斷與納入標準者;②原發(fā)性肝、腎功能異常者;③合并惡性腫瘤者;④精神狀態(tài)異常者;⑤未能堅持完成研究中途退出者。
1.3方法
所有初診患者均按照早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程五項治療原則，初治菌陽肺結核患者采用2H3R3Z3E3/4H3R3抗結核治療方案，初治菌陰肺結核采用2H3R3Z3/4H3R3抗結核藥物治療方案。
1.3.1對照組 治療期間給予結核病常規(guī)護理與用藥指導。
1.3.2研究組 在對照組基礎上給予藥學監(jiān)護。監(jiān)護內容：
1.3.2.1藥物知識教育 抗結核藥物知識教育不單限于藥師與患者，臨床護理及醫(yī)師也要加強并掌握抗結核藥物相關知識，然后對每個患者及家屬進行結核病防治知識、用藥原則、不良反應、服藥方法及時間等方面的教育指導，藥理毒理教育由藥師負責完成，相關護理如心理護理、飲食護理等由主管護士負責完成，用藥指導與原則由醫(yī)師完成。
1.3.2.2治療期間加強疾病的監(jiān)護 治療過程中對患者肝、腎功能及各項生理指標進行定期檢查和監(jiān)測，用藥前做痰涂片、抗酸菌檢查，必要時進行藥敏實驗。用藥后主要檢測指標為AST/ALT和TBIL水平。綜合評價患者治療過程中肝功能的變化情況。
1.3.2.3治療方案與治療藥物的制定 明確患者臨床診斷，由專業(yè)藥師與醫(yī)生共同探討并決定患者的治療目標，綜合藥物治療方案，對用藥治療過程患者的臨床變化進行全面監(jiān)測，對藥物治療做出綜合評價， 最大限度地降低藥物不良反應及有害的藥物相互作用的發(fā)生率。
1.3.2.4治療期間患者用藥管理 建立患者用藥檔案，綜合管理患者與所服用的藥物，用藥前由主管護士發(fā)放，保證患者安全、有效、按時用藥。
1.3.2.5治療期間患者用藥后反應及處理措施監(jiān)護 定期對患者肝功進行監(jiān)測，當檢測指標異常但監(jiān)測值在正常值2倍以內時，給予患者臨床密切觀察;當監(jiān)測值在正常值2～5倍水平時，給予患者進行保肝藥物治療;當監(jiān)測值出現(xiàn)明顯異常并伴有明顯的黃疸、乏力、納差、惡心、嘔吐、腹脹、右上腹不適、黃疸、肝腫大等肝炎癥狀時，給予患者抗結核藥物停服處理，并加強保肝治療。當檢測指標恢復正常值2倍以下，根據(jù)患者實際情況逐步恢復抗結核藥物應用。
1.4觀察指標及療效評價
1.4.1藥物肝損害的評價標準 排除原有肝膽疾病、病毒性肝炎以及其他誘因所致的肝損害，肝功檢查丙氨酸轉氨酶(ALT)和/或天門冬氨酸轉氨酶(AST)大于正常上限2倍，伴或不伴血清?膽紅素(TBIL)升高[7-8]。
1.4.2損害程度分級標準 輕度：ALT>正常值上限2～5倍，BIL正常;中度：ALT>正常值上限5～10倍或ALT<正常上限5倍但TBIL>正常值上限2～5倍;重度：ALT>正常值上限10倍以上，和(或)TBIL>正常值上限5倍以上[9-10]。 1.5統(tǒng)計學方法
采用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用百分比表示，用χ2檢驗;計量資料以(x±s)表示，用t檢驗，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
2 結果
2.1兩組患者肝損害發(fā)生情況
研究結果顯示，兩組患者應用抗結核藥物治療后，對照組患者肝損害發(fā)生時間明顯早于研究組，兩組肝損害發(fā)生時間對比，差異有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.01);對照組用藥后肝損害發(fā)生率為21.62%，研究組用藥后肝損害發(fā)生率為5.40%，兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。
2.2兩組患者損害程度分級
研究結果顯示，對照組患者損害程度嚴重于研究組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。
3 討論
藥物性肝損害是結核病正規(guī)藥物治療過程中最為常見的不良反應，是影響臨床治療效果的主要原因之一，因肝藥物性損害導致治療失敗，甚至加重病情危及患者生命[11-13]。有臨床研究[14]顯示，在抗結核正規(guī)治療的過程中發(fā)生藥物肝損害的幾率為2.5%～34.9%。臨床積極的預防及治療對患者臨床治療效果及恢復具有重大意義。
本文研究顯示，兩組患者應用抗結核藥物治療后，對照組患者肝損害發(fā)生時間明顯早于研究組，兩組肝損害發(fā)生時間對比，差異有顯著的統(tǒng)計學差異(P<0.01);對照組用藥后肝損害發(fā)生率為21.62%，研究組用藥后肝損害發(fā)生率為5.40%，兩組對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);對照組患者損害程度嚴重于研究組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。
綜上所述，藥學監(jiān)護應用于抗結核藥物治療患者中，能夠有效降低患者肝損害的發(fā)生率及嚴重程度，明顯延長肝損害的發(fā)生時間，應用效果顯著，值得臨床應用推廣。
強化藥學專業(yè)本科畢業(yè)實習的體會和探索
Abstract：Objective：To improve the teaching quality of pharmacy graduation practice. Methops：According to the features of practice process in our university， each link of graduation project was considered and explored in respect of reading literature， writing review， topic implementation， graduation paper and thesis reply. Results：To ensure the quality of students’ graduation practice by controlling the quality of whole practice process and strictly checking of all aspects. Conclusions：The graduation project is an important part of practice teaching of pharmacy undergraduates. Emphasis on the training of each stage can comprehensively improve the students’ scientific quality and practical skill， and then settle the foundation for the cultivation of high qualified pharmaceutical talents.
Key Words：Pharmacy; Graduation practice; Teaching quality
?學類本科畢業(yè)實習是藥學高等教育的重要組成部分，是本科教學過程中的重要實踐環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)學生綜合能力、創(chuàng)新能力、適應社會能力至關重要的環(huán)節(jié)[1]。學生選擇醫(yī)院、科研院所、企事業(yè)等實習基地進行學習實踐，在帶教老師的指導下，學生通過選題、文獻調研、課題設計、開題報告、實驗研究、論文撰寫和畢業(yè)答辯等環(huán)節(jié)的訓練，全面提升科學素養(yǎng)、創(chuàng)新思維和實踐技能[2]。因此，強化學生實習環(huán)節(jié)，提升學習質量具有非常重要的意義，關系到藥學人才培養(yǎng)目標的實現(xiàn)[3]。結合該校藥學專業(yè)辦學定位、學生情況和就業(yè)特點，從以下幾個方面進行了實踐與探索。
1 做好選題工作，師生雙向選擇
選題是畢業(yè)實習的第一個環(huán)節(jié)，對畢業(yè)論文質量有著直接影響，是順利完成畢業(yè)設計的良好開端，十分重要。選題要貫徹因材施教的原則。既要注重對學生基本能力的訓練，又要充分發(fā)揮學生的積極性與創(chuàng)造性，培養(yǎng)學生科學的思維方式。為了充分發(fā)揮學生的潛能，激發(fā)學習熱情。該院實施師生選題雙向選擇，既將指導教師擬開展的研究課題名稱進行匯總公布，學生根據(jù)自己的學習興趣和可能的職業(yè)規(guī)劃選擇適合的課題。指導教師和選題學生進行交流，根據(jù)實際情況，最大限度地讓學生選擇自己感興趣的課題，充分發(fā)揮學生的主動性和積極性。選題的深度、廣度和難度要適當，能夠體現(xiàn)階段性成果。學生在4～6個月的實習期內設計創(chuàng)新的課題并且完成全部研究內容，取得完整的實驗結果幾乎是不可能的[4]。因此常常存在一些問題，比如課題研究內容過于簡單、重復，或者實驗不能深入，課題半途而廢等等。因此，選題要注重系統(tǒng)性和階段性，并且要兼顧延續(xù)性。這不僅能夠使學生獲得比較系統(tǒng)、完整的知識和技能培訓，還能夠保障指導教師課題的順利進展。為了保障實習課題選擇和完成，提高畢業(yè)實習質量，我院實施了專業(yè)導師制。從學生大二學習專業(yè)課開始，就鼓勵和支持對科研感興趣的學生盡早選擇專業(yè)導師，參與到老師的課題研究工作中，積極申報創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)課題，接受早期的科研啟蒙。通過查閱文獻、撰寫綜述和實驗研究，逐漸形成研究課題，為畢業(yè)實習的課題設計奠定了良好的基礎。有許多學生的畢業(yè)設計課題就是課外科研的課題或者延伸，等于有效地延長了畢業(yè)實習的時間和深度，提高了畢業(yè)生培養(yǎng)質量。
2 注重培養(yǎng)學生查閱文獻和撰寫綜述的能力
選題確定后要求學生查閱文獻和撰寫綜述。培訓學生利用檢索工具、數(shù)據(jù)庫查閱文獻，歸納總結和撰寫綜述是實習計劃中的重要內容。在本階段培訓中要求學生精讀至少10篇近十年與課題相關的參考文獻，進行歸納總結，完成3000字文獻綜述一篇。指導老師要引導實習生理解課題目的和意義，啟發(fā)學生發(fā)現(xiàn)關鍵問題，并通過查閱文獻分析、解決問題。通過撰寫綜述使學生對即將開展的課題深入了解，對于課題的研究現(xiàn)狀、擬解決的關鍵問題及擬采用的研究方法做到思路清晰，目的明確，為下一步開展科研工作奠定良好的基礎。在學生查閱文獻和撰寫綜述的過程中也存在一些問題：雖然學習過文獻檢索課程，但是由于缺乏系統(tǒng)的培訓和應用，大多數(shù)學生一知半解，對常用專業(yè)數(shù)據(jù)庫的使用不熟悉，相關文獻查找不全不準;只能看看中文文獻，不善于閱讀高水平英文文獻，導致信息量極為有限;撰寫綜述只是簡單的資料堆砌，缺乏個人見解等等。針對上述問題，我院組織相關老師對實習學生進行“文獻檢索方法和常用數(shù)據(jù)庫使用”、“英文文獻的閱讀方法”及“文獻綜述撰寫”的專題講座。使學生對查閱文獻和撰寫綜述有了更深入的認識和理解，學以致用收到事半功倍的效果。 3 嚴格把關課題研究環(huán)節(jié)，培養(yǎng)學生科學素養(yǎng)
課題研究的實施環(huán)節(jié)是畢業(yè)實習的重中之重，學生進入了理論聯(lián)系實踐，全面提升知識體系和實驗技能的實戰(zhàn)階段。指導教師做為畢業(yè)設計的主導，要給予學生具體的指導，加強與學生之間的雙向互動交流，掌控全局，嚴格把關課題研究各環(huán)節(jié)。實習生剛進入實驗室，由于對實驗儀器生疏，缺乏系統(tǒng)的實驗技術培訓，在開始做課題的時候往往不知所措。一方面指導教師要幫助學生理清思路，必須使學生對課題研究內容有全面的了解和合理的規(guī)劃。學生做為畢業(yè)設計的主體，充分發(fā)揮主觀能動性，積極思維，主動強化分析、解決問題的能力，培養(yǎng)創(chuàng)新精神。要避免過度依賴老師，學生自己不思考，老師讓做什么就做什么，甚至有些學生都不知道自己在做什么的情況。另一方面，不管老師還是學生不能一味注重趕進度，出結果，體現(xiàn)工作量。要注意培養(yǎng)正確的科學研究方法，打好基礎。指導教師在各種相關儀器的使用，實驗操作，原始實驗記錄等方面對學生進行言傳身教，規(guī)范試教。使學生一開始就形成嚴謹?shù)目茖W態(tài)度和正確的科研習慣，有利于在以后的實習過程中學生能夠獨立的進行科研工作。此外，指?Ы淌?盡可能將研究內容涵蓋某一研究方法的全過程，形成完整的知識鏈和實訓體系，為學生提供最大限度的學習和實踐的機會。例如，對于選擇有機合成研究方向的學生，我們要求實習內容包括：化學反應的投料計算，安裝反應裝置，監(jiān)測反應，后處理，柱色譜分離，物理常數(shù)測定，通過質譜確定分子量和通過核磁確定結構的圖譜解析知識等，使學生對有機合成領域的研究方法和實驗操作形成較全面的認知。最后，課題實施過程中要求學生及時記錄、整理實驗數(shù)據(jù)，保存好原始圖譜、表格等材料，歸納總結。每兩周向指導教師遞交紙質版實驗進展報告，為之后的論文撰寫做好前期的鋪墊。這樣的訓練有利于培養(yǎng)學生歸納總結科研數(shù)據(jù)和結果，分析、統(tǒng)籌科研進程，及時修正、完善實驗方案等方面的能力，全面提升科學素養(yǎng)。
4 論文質量高標準，論文答辯嚴要求
本科生畢業(yè)實習論文是學生創(chuàng)新和科研能力的集中體現(xiàn)。由于科技論文不同于一般的應用文，對學生來說是一個全新的嘗試。學生初次撰寫科研論文時，存在論文層次不清、缺乏邏輯性、文字表達不嚴謹、格式不規(guī)范等問題。因此，指導教師要對學生進行科技論文的結構和書寫的分析和講解，將已畢業(yè)學生的優(yōu)秀論文作為范文供學生學習參考。指導學生按照學術論文寫作格式獨立完成論文的撰寫工作。再由老師對初稿認真審閱并提出修改意見，然后讓學生進行修改和補充，通過反復修改，形成一篇高質量的畢業(yè)論文。最后，進入畢業(yè)答辯環(huán)節(jié)。畢業(yè)答辯是全面檢查和評估學生畢業(yè)設計質量的重要手段，嚴把答辯環(huán)節(jié)有助于促進學生認真做好畢業(yè)設計，樹立良好的科研道德和學術作風。在具體實施中，先由專家對論文進行交叉審閱，確定是否可以進行答辯。答辯時，由專家組成畢業(yè)答辯委員會，每組教師不得少于5人，采取指導教師回避制度。學生對實習工作采用PPT進行匯報，評委老師提問。綜合畢業(yè)論文，答辯情況和回答問題，對學生的畢業(yè)設計和論文質量進行客觀、真實地評價。
5 結語
畢業(yè)實習是學習、實踐和創(chuàng)新相結合的教學過程，是高等學校培養(yǎng)高素質人才的重要環(huán)節(jié)。本科畢業(yè)實習具有時間長、環(huán)節(jié)多的特點，每一個環(huán)節(jié)都很重要，環(huán)環(huán)相扣，承前啟后。每一個環(huán)節(jié)都會影響畢業(yè)設計的質量。因此，在每個環(huán)節(jié)老師都要認真把關，嚴格過程管理。經(jīng)過近幾年的探索、實踐和改進，該校藥學專業(yè)畢實習教學取得了良好的效果。畢業(yè)設計質量得到普遍提升，部分學生在本科階段就有科研論文發(fā)表，為培養(yǎng)高素質的藥學人才奠定了堅實的基礎。很多學生反映實習期間學習的知識和技能是對本科階段的學習質的飛躍，對今后的讀研和工作有極大的幫助。
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