【摘要】　目的　提高對(duì)藥品不良反應(yīng)（ADR）及其監(jiān)測(cè)工作的重視程度。方法　結(jié)合政策法規(guī)，調(diào)查分析各類涉藥機(jī)構(gòu)藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測(cè)工作的開(kāi)展情況。結(jié)果與結(jié)論　藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作在藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)及使用單位的重視程度不夠，人員配備不足，幾乎無(wú)資金投入，開(kāi)展得極不平衡。因此，必須加大行政干預(yù)力度，提高做好這項(xiàng)工作的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)臨床合理用藥，減少ADR的發(fā)生。
【關(guān)鍵詞】　藥品不良反應(yīng)　監(jiān)測(cè)工作現(xiàn)狀　重視程度　工作建議
藥品不良反應(yīng)（Adverse drug Reaction, ADR）是指藥品在正常用法用量情況下，對(duì)疾病進(jìn)行預(yù)防、診斷、治療和調(diào)節(jié)生理功能的過(guò)程中出現(xiàn)的一系列有害的與用藥目的無(wú)關(guān)的反應(yīng)。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）公布，世界各國(guó)住院病人發(fā)生ADR的比率為10-20%，其中5%死于嚴(yán)重ADR。我國(guó)的ADR發(fā)生率約占住院患者的10-30%，每年因ADR入院患者達(dá)500萬(wàn)人次，每年約有19萬(wàn)人死于ADR[1]。
1961年震驚世界的反應(yīng)停事件為代表的多起嚴(yán)重藥害事件后，世界各國(guó)對(duì)ADR高度重視，嚴(yán)格了新藥審批制度，許多國(guó)家先后開(kāi)展了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作。2004年3月15日，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部聯(lián)合簽發(fā)了《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱“辦法”）。辦法實(shí)施兩周年來(lái)，藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作已由點(diǎn)到面地逐步開(kāi)展，對(duì)保證人民用藥安全起到積極的作用。但是，由于起步遲、開(kāi)展時(shí)間短，加之有關(guān)人員的重視程度不夠，使得進(jìn)展緩慢、覆蓋面低。筆者通過(guò)對(duì)近百家藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)和二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展這項(xiàng)工作進(jìn)行了調(diào)查分析，同時(shí)，提出做好這項(xiàng)工作的建議。
1　藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因及其監(jiān)測(cè)工作的重要性
藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，是指收集藥品不良反應(yīng)信息，對(duì)藥品不良反應(yīng)的危害性進(jìn)行調(diào)查分析，及時(shí)向藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告，提出對(duì)有關(guān)藥品加強(qiáng)管理的意見(jiàn)、建議，同時(shí)，認(rèn)真做好藥品不良反應(yīng)信息的反饋工作，防止ADR的重復(fù)發(fā)生，確保人民用藥安全。藥品不良反應(yīng)工作的一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要投入大量的人力物力，因此，我們必須了解ADR產(chǎn)生的原因，為開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作找準(zhǔn)了切入點(diǎn)，以及了解開(kāi)展這項(xiàng)工作的重要性。
1.1 藥品不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因
1.1.1 藥品因素
主要有以下幾種情況：藥物藥理作用的二重性，如山莨菪堿解痙時(shí)引起口干、顏面潮紅；藥物體內(nèi)外的相互作用，如藥物吸收與代謝、肝藥酶、血漿蛋白結(jié)合點(diǎn)競(jìng)爭(zhēng)的影響；藥品劑型的影響，如異山梨醇酯的普通片和控釋片的影響；藥品生產(chǎn)過(guò)程中的輔料、雜質(zhì)的影響，如青霉素、阿司匹林等；藥品貯藏保管條件的影響，如嗎啡注射液、硝酸甘油注射液等。
1.1.2 機(jī)體因素
主要表現(xiàn)為患者年齡的差異，如氟喹諾酮類藥物成年人與未成年人的使用；種族的差異，如阿司咪唑?qū)π墓δ苡绊懺诿乐奕伺c亞洲人之間的區(qū)別；機(jī)體生理病理狀態(tài)的影響，如肝功能或腎功能受損時(shí)對(duì)強(qiáng)心苷的代謝，會(huì)引起不同的ADR；此外還有年齡、遺傳因素、特異質(zhì)遺傳等方面的原因。
1.1.3 藥品研究的局限性
藥品上市前的動(dòng)物毒性研究，主觀上側(cè)重與主要藥理作用相關(guān)的ADR的直接毒性，對(duì)主觀癥狀和過(guò)敏反應(yīng)等價(jià)值研究深入不夠，對(duì)存在的假陽(yáng)性和假陰性的重現(xiàn)性研究數(shù)據(jù)不充分；藥品上市前臨床試驗(yàn)人群、人種選擇的局限性，治療方案、劑量、適應(yīng)癥控制的局限，樣本量及觀察時(shí)間的局限性；藥品上市后繼續(xù)進(jìn)行安全性研究的局限性，主要指特殊人群、臟器功能異常等安全性，藥品相互作用安全性，藥品上市后的流行病學(xué)研究及對(duì)藥品不良事件的自發(fā)報(bào)告局限性，特別是中成藥注射劑生產(chǎn)技術(shù)的局限性等等。
1.1.4 藥品使用管理
目前，某些藥品生產(chǎn)缺乏計(jì)劃性，市場(chǎng)是供大于求的格局，各種不規(guī)范的促銷行為屢禁不止，臨床用藥過(guò)度，藥學(xué)服務(wù)滯后；社會(huì)零售藥房開(kāi)辦過(guò)火，公眾自行購(gòu)藥行為空前，駐店執(zhí)業(yè)藥師寥寥無(wú)幾，缺少合理的用藥指導(dǎo)，這樣肯定使ADR發(fā)生率升高。
1.2 開(kāi)展藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的重要性
1.2.1 防止嚴(yán)重藥害事件的發(fā)生、蔓延和重演，應(yīng)是人類進(jìn)步和社會(huì)發(fā)展的需要。
1.2.2 為新藥上市前審評(píng)、上市后再評(píng)價(jià)提供依據(jù)，確保臨床用藥安全有效。
1.2.3 促進(jìn)臨床合理用藥，減少藥源性疾病發(fā)生，防止醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。
1.2.4 為遴選、整頓和淘汰藥品提供依據(jù)，展示其重要的社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值，塑造良好的政府形象。
1.2.5 促進(jìn)新藥的研制和開(kāi)發(fā)，尋找更加安全、有效的藥物。
1.2.6 促進(jìn)臨床藥學(xué)的開(kāi)展和藥物流行病學(xué)研究的深入。
2　藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的現(xiàn)狀
2.1 我國(guó)關(guān)于藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的法規(guī)體系已經(jīng)建立，在政策上有了保障。1999年11月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局和中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布了《藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)管理辦法》(試行)，在這以后陸續(xù)頒布的藥品管理法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定、中醫(yī)藥條例、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等法規(guī)的相關(guān)條款對(duì)ADR監(jiān)測(cè)都作了明確規(guī)定，特別是2004年3月15日，國(guó)家藥監(jiān)局、衛(wèi)生部聯(lián)合簽發(fā)的《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》，標(biāo)志著ADR監(jiān)測(cè)工作正式步入了法制化的軌道。
2.2 2004年底，從國(guó)家到地方的藥品安全行政監(jiān)管機(jī)構(gòu)、ADR技術(shù)監(jiān)測(cè)中心等的技術(shù)組織框架已基本建成，機(jī)構(gòu)建設(shè)、人員力量配備及工作覆蓋面有了極大的提高，應(yīng)該說(shuō)這項(xiàng)工作的組織體系已現(xiàn)規(guī)模。因此，如雙黃連注射劑，馬兜鈴酸及其相關(guān)中成藥安全性文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，葛根素注射劑、甘露聚糖肽注射劑、魚(yú)腥草注射劑等的ADR才得以反饋給社會(huì)公眾，保證人民群眾用藥安全。
2.3 信息化建設(shè)為ADR監(jiān)測(cè)工作的深入開(kāi)展提供了有力的保證。
2003年11月，國(guó)家藥品監(jiān)督管理局監(jiān)測(cè)中心的2期網(wǎng)絡(luò)建設(shè)試運(yùn)成功，其覆蓋面廣、信息量大、報(bào)查速度快、數(shù)據(jù)利用時(shí)效率高、管理成本降低等特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)了國(guó)際國(guó)內(nèi)的信息資源共享，ADR報(bào)告的數(shù)量逐年上升，信息評(píng)價(jià)、反饋能力在加強(qiáng)，且規(guī)范程度明顯提高，監(jiān)測(cè)體系基本完善了預(yù)警和服務(wù)功能，特別能加緊對(duì)重點(diǎn)品種安全性評(píng)價(jià)與通報(bào)。
2.4 從目前情況來(lái)看，95%以上的三級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了ADR監(jiān)測(cè)工作，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅有10%開(kāi)展這項(xiàng)工作，而藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)幾乎未啟動(dòng)這項(xiàng)工作。已開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有亟待解決的問(wèn)題。
2.4.1 許多的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)或職能部門(mén)對(duì)此沒(méi)有高度重視，組織機(jī)構(gòu)不健全或形同虛設(shè)，人員配備不足、經(jīng)費(fèi)投入不足或不投入，ADR監(jiān)測(cè)工作在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展得極不平衡。
2.4.2 政策法規(guī)及ADR監(jiān)測(cè)知識(shí)的學(xué)習(xí)培訓(xùn)不到位或是未開(kāi)展，致使這項(xiàng)工作的普及面小、參與性低。從調(diào)查來(lái)看，從事ADR監(jiān)測(cè)的人員95%以上為兼職人員，且多為藥學(xué)人員，護(hù)理人員參加的少，臨床醫(yī)生參加的就更少了。
2.4.3 報(bào)告的來(lái)源不足、數(shù)量偏少，質(zhì)量有待提高。目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展ADR監(jiān)測(cè)以門(mén)診藥房、急診科和患者退換藥的自述為主，從臨床醫(yī)生護(hù)士處獲得的信息比例很少；ADR評(píng)價(jià)必須以大量的病例報(bào)告為基礎(chǔ)，而目前我國(guó)的報(bào)告數(shù)量與人口數(shù)量、藥品消耗量、門(mén)診及住院病例發(fā)生率不相吻合。在收集的信息中，65%報(bào)告填寫(xiě)合格，85%醫(yī)療機(jī)構(gòu)只是填寫(xiě)報(bào)告，并未及時(shí)分析總結(jié)，90%醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立ADR數(shù)據(jù)庫(kù)。
2.5 醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR監(jiān)測(cè)的政策法規(guī)和相關(guān)知識(shí)了解得少，因而，在認(rèn)識(shí)上產(chǎn)生一定的誤區(qū)。
2.5.1 把新藥審批、藥品檢驗(yàn)和上市后的再評(píng)價(jià)混為一談，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格審批的藥品在質(zhì)量檢驗(yàn)合格、貯存養(yǎng)護(hù)條件符合要求，且是正常的用法用量下，不可能出現(xiàn)ADR，不再需要ADR監(jiān)測(cè)。這是常見(jiàn)的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，實(shí)際上是對(duì)相關(guān)法規(guī)精神實(shí)質(zhì)沒(méi)有認(rèn)真理解，對(duì)ADR相關(guān)知識(shí)沒(méi)有認(rèn)真學(xué)習(xí)。
2.5.2 在ADR監(jiān)測(cè)中，有不良反應(yīng)的藥品就草率地下結(jié)論該藥是假藥或劣藥。嚴(yán)格地講，不管生產(chǎn)水平多么先進(jìn)，ADR是客觀存在的，如楊森公司生產(chǎn)的“息斯敏片劑”、輝瑞公司生產(chǎn)的“萬(wàn)絡(luò)”，他們本著實(shí)事求是的精神，或?qū)φf(shuō)明書(shū)進(jìn)行了修改或采取了召回措施?？陀^上，只有用科學(xué)發(fā)展的態(tài)度去分析研究，才能預(yù)防并避免ADR發(fā)生。
2.5.3 忽視ADR存在著個(gè)體差異，而與正常的醫(yī)療行為、用藥無(wú)關(guān)。隨著近年來(lái)社會(huì)大環(huán)境的影響及媒體的過(guò)度炒作，醫(yī)患關(guān)系的日益緊張，相當(dāng)多的醫(yī)務(wù)人員甚至領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)ADR的認(rèn)識(shí)比較模糊，認(rèn)為ADR就是醫(yī)療差錯(cuò)或醫(yī)療事故，怕惹火燒身，看不到這是由于科學(xué)技術(shù)水平限制導(dǎo)致的，不愿上報(bào)ADR。例如，我院曾有一被診斷為中樞性尿崩癥患者，服用卡馬西平片、維生素B6片、雙氫克氯噻片治療十天后，癥狀逐步改善，但出現(xiàn)了大皰性表皮松懈萎縮癥的嚴(yán)重不良反應(yīng)，導(dǎo)致多臟器功能障礙，危及生命，后轉(zhuǎn)診至外院進(jìn)行治療。兩個(gè)月后，才開(kāi)始逐步恢復(fù)，但醫(yī)務(wù)人員卻無(wú)人分析上報(bào)。無(wú)獨(dú)有偶，不出兩月，又有一位同樣的患者也服用了卡馬西平片、維生素B6片、雙氫克氯噻片，此后出現(xiàn)了同樣的癥狀，醫(yī)務(wù)人員也未認(rèn)真總結(jié)上報(bào)，直至患者家屬到藥監(jiān)局投訴。
3　做好藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作的建議
3.1 領(lǐng)導(dǎo)層進(jìn)一步提高對(duì)ADR監(jiān)測(cè)工作的重視程度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視和支持藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)工作，建立和完善醫(yī)院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)組織機(jī)構(gòu)，建立健全ADR監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，設(shè)立必要的監(jiān)測(cè)點(diǎn)。同時(shí)，加大對(duì)ADR監(jiān)測(cè)工作的財(cái)政投入，促進(jìn)ADR工作持續(xù)穩(wěn)步地向前推進(jìn)。
3.2 藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須做好政策法規(guī)和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)知識(shí)的培訓(xùn)工作。特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過(guò)開(kāi)辦ADR監(jiān)測(cè)方面的專題講座、利用院內(nèi)報(bào)刊、藥訊或訂閱《藥品不良反應(yīng)雜志》等宣傳媒介，宣傳ADR監(jiān)測(cè)工作的重要性，介紹歷史上曾經(jīng)發(fā)生的重大藥害事件及產(chǎn)生的原因，糾正醫(yī)務(wù)人員的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，認(rèn)真對(duì)待ADR事件，區(qū)別藥物的ADR和臨床常見(jiàn)的醫(yī)患糾紛。
3.3 醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，了解ADR監(jiān)測(cè)工作涉及到的相關(guān)法律責(zé)任即民事責(zé)任和行政責(zé)任[2]。如《民法通則》（1987年1月1日實(shí)施）第98條規(guī)定，公民享有生命健康權(quán)。而生命健康權(quán)是公民重要的人身權(quán)利，ADR導(dǎo)致使用者的生命健康權(quán)受到侵犯也是一種侵權(quán)，因此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。《藥品管理法》第93條規(guī)定，藥品生產(chǎn)者、經(jīng)營(yíng)者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反本法規(guī)定，給藥品使用者造成損害的，應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任；同時(shí)，《藥品管理法》第71條規(guī)定，國(guó)家實(shí)行ADR報(bào)告制度，未按要求報(bào)告ADR給使用者造成損害的應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。藥品還是一種產(chǎn)品，因此適用于《產(chǎn)品質(zhì)量法》的相關(guān)規(guī)定。2000年修訂的《產(chǎn)品質(zhì)量法》第41條第1款規(guī)定，因產(chǎn)品存在缺陷造成人身、缺陷產(chǎn)品以外的其它財(cái)產(chǎn)（簡(jiǎn)稱“他人財(cái)產(chǎn)”）損害的，生產(chǎn)者應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。《產(chǎn)品質(zhì)量法》第43條、44條分別規(guī)定了受害人如何要求賠償和應(yīng)當(dāng)如何賠償?shù)膯?wèn)題。
3.4 建立藥品嚴(yán)重不良事件預(yù)警和醫(yī)療救治快速反應(yīng)機(jī)制。我國(guó)于2003年非典后，加強(qiáng)了對(duì)公共突發(fā)事件應(yīng)急機(jī)制的完善，相繼建立諸如禽流感、洪澇災(zāi)害等緊急處理預(yù)案。那么，對(duì)于嚴(yán)重藥品不良事件，國(guó)家應(yīng)建立藥品嚴(yán)重不良事件預(yù)警和醫(yī)療救治快速反應(yīng)機(jī)制，并建立嚴(yán)重病例報(bào)告追蹤報(bào)告制度。
3.5 國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，應(yīng)加大對(duì)藥品使用的監(jiān)督管理力度，控制好社會(huì)藥房的數(shù)量和質(zhì)量，重點(diǎn)抓好駐店執(zhí)業(yè)藥師的用藥指導(dǎo)和繼續(xù)教育工作。藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)要積極參加到ADR監(jiān)測(cè)工作中，及時(shí)了解藥品臨床使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的ADR，研究分析面對(duì)ADR的對(duì)策，為定期修訂完善藥品說(shuō)明書(shū)，提供可靠的依據(jù)。
3.6 積極開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)，強(qiáng)調(diào)臨床用藥的個(gè)體化，減少臨床ADR的發(fā)生率。主要是對(duì)治療窗窄的藥物、藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大的藥物、長(zhǎng)期使用的藥物、肝腎功能不全或衰竭者的用藥和合并用藥易產(chǎn)生毒副作用的藥物等，進(jìn)行治療藥物的獲益與風(fēng)險(xiǎn)的研究。
3.7 按辦法要求，應(yīng)加強(qiáng)報(bào)告體系建設(shè)，完善技術(shù)組織機(jī)構(gòu)，盡快提高病例報(bào)告的數(shù)量和質(zhì)量，建立有效的ADR數(shù)據(jù)庫(kù)，并定期維護(hù)，切實(shí)為臨床提供服務(wù)。
3.8 充分發(fā)揮臨床藥師的作用，加強(qiáng)與醫(yī)、護(hù)、患之間的交流，對(duì)臨床研究藥物及新引進(jìn)的藥品和媒體重點(diǎn)報(bào)道的藥品應(yīng)特別關(guān)注，做好第一手資料的搜集，并進(jìn)行必要的分析研究。同時(shí)，發(fā)揮兩個(gè)重要監(jiān)測(cè)點(diǎn)的作用，即藥師在退換藥管理中做好登記詢問(wèn)記錄和護(hù)士在執(zhí)行用藥醫(yī)囑和巡視病房過(guò)程中注意觀察病人的用藥反應(yīng)。
必須加大行政干預(yù)力度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)ADR工作的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)臨床合理用藥，減少ADR的發(fā)生。
參 考 文 獻(xiàn)
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