論糖尿病的護(hù)理方法

　　糖尿病是臨床上較為常見(jiàn)一種的內(nèi)分泌代謝性疾病，主要是由于血中胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，導(dǎo)致血糖過(guò)高，從而引起脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂，臨床上出現(xiàn)多尿、煩渴、多飲、多食，消瘦等癥狀，嚴(yán)重的有可能發(fā)生血管、神經(jīng)等系統(tǒng)或部位的慢性并發(fā)癥以及酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。近年來(lái)，我國(guó)糖尿病的發(fā)病率不斷上升，其中發(fā)病的主要是2型糖尿病患者。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的飛速發(fā)展，人們的生活水平不斷提高，糖尿病人的增多使得我們不得不重視生活方式的調(diào)整。對(duì)于糖尿病人而言，患病后的護(hù)理及日常生活中的預(yù)防十分重要，為此，有必要對(duì)糖尿病的護(hù)理的有關(guān)問(wèn)題進(jìn)行研究和探討。

　　1 糖尿病的臨床資料

　　1.1 病人臨床資料

　　本研究所選的臨床病例為 醫(yī)院2011年7月1日至2012年7月31日收治的2型糖尿病患者136例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。年齡36——78歲，平均58歲，其中男性78例，女性58例，病程1—30年。空腹血糖(10.8 4-3.61)mmol/L，餐后血糖(16.6 4-2.8)mmol/L，全部病例均符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呖杀憩F(xiàn)為多尿、煩渴、多飲、體重下降;善飲、多食;消瘦、疲乏;皮膚瘙癢;四肢酸痛、麻木、腰痛;性欲減退、陽(yáng)痿不育、月經(jīng)失調(diào)、視力模糊等。并發(fā)癥：糖尿病的慢性并發(fā)癥可遍及全身各器官，主要有：心血管病變、腎臟病變、神經(jīng)病變、眼部病變、皮膚病變、感染等。

　　1.2 發(fā)病時(shí)用藥情況

　　對(duì)患者使用口服降糖藥、胰島素來(lái)控制血糖，控制不力的使用胰島素強(qiáng)化治療方案，主要采用動(dòng)態(tài)雙C治療,主要方法為：首先對(duì)糖尿病患者進(jìn)行 72 小時(shí)的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，將 840 個(gè)血糖測(cè)定點(diǎn)的資料輸入特定的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，然后在計(jì)算機(jī)的控制下由胰島素泵將病人所需的胰島素按照人的胰島素正常生理分泌模式輸入到病人體內(nèi)。對(duì)于患有肝腎功能損害的，給予對(duì)癥治療;對(duì)于出現(xiàn)低血糖癥狀的，及時(shí)調(diào)整用藥劑量。

　　1.3 血糖監(jiān)測(cè)

　　使用愛(ài)奧樂(lè)G-423型血糖儀，對(duì)患者血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)。對(duì)剛?cè)朐旱幕颊?，每天監(jiān)測(cè)7次血糖，血糖值下降、平穩(wěn)后，改為每天監(jiān)測(cè)4次血糖。監(jiān)測(cè)血糖時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：①盡量在室溫下;②避免將儀器置于電磁場(chǎng)(如移動(dòng)電話、微波爐等)附近;③采血量不能過(guò)多或過(guò)少(特別是光化學(xué)法的血糖儀)。

　　2 強(qiáng)化胰島素治療中糖尿病發(fā)生的原因

　　糖尿病治療方法有很多，胰島素治療是眾多方法中比較好的一種，有些糖尿病患者不僅需要胰島素治療，還需要進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。對(duì)早期2型糖尿病患者應(yīng)用胰島素強(qiáng)化治療，可以保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，有希望在很大程度上延緩糖尿病的進(jìn)程。有研究結(jié)果顯示，以HbAIc為控制指標(biāo)，HbAlc每下降1個(gè)百分點(diǎn)，糖尿病患者中與糖尿病相關(guān)的死亡危險(xiǎn)性就會(huì)降低25%，各種原因的死亡降低了7%，致命和非致命性心肌梗塞減少了18%。因此，2型糖尿病的胰島素強(qiáng)化治療在減少并發(fā)癥的發(fā)生危險(xiǎn)上具有重要的意義。但是，在進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療的過(guò)程中，仍舊有出現(xiàn)血糖增高、“多飲、多尿、多食、消瘦”等代謝紊亂癥狀加重，甚至心、腦、腎等重要器官的并發(fā)癥出現(xiàn)或加重的情況。探究其原因，主要由以下幾個(gè)方面：

　　2.1 降糖藥物因素

　　臨床常用的強(qiáng)化胰島素治療的常用方案有：每日4次注射法、每日2次混合注射法和每日3次混合注射法，這幾種治療方法雖然能使血糖得到較好的控制，但不能很好模擬人體胰島生理分泌，血糖波動(dòng)大，低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較大。 目前更好的胰島素強(qiáng)化治療方案是動(dòng)態(tài)雙C治療,這種強(qiáng)化治療是通過(guò)精細(xì)動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)和胰島素泵強(qiáng)化治療來(lái)替代受損的胰島模擬人生理分泌曲線精確注射胰島素，其方法為：首先對(duì)糖尿病患者進(jìn)行 72 小時(shí)的動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，將 840 個(gè)血糖測(cè)定點(diǎn)的資料輸入特定的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，然后在計(jì)算機(jī)的控制下由胰島素泵將病人所需的胰島素按照人的胰島素正常生理分泌模式輸入到病人體內(nèi),因此能更好地控制血糖，且有較低的低血糖風(fēng)險(xiǎn)。但是，如果長(zhǎng)期使用，患者機(jī)體會(huì)產(chǎn)生一定的副作用，甚至出現(xiàn)胰島素抵抗現(xiàn)象，即：胰島素用量越來(lái)越大，控制血糖效果下降。如此一來(lái)，患者血糖反而會(huì)增高。

　　2.2 日常飲食因素

　　飲食療法是治療糖尿病的常用療法，被譽(yù)為治療糖尿病的基礎(chǔ)，被要求長(zhǎng)期嚴(yán)格堅(jiān)持。日常生活中，常有患者對(duì)飲食療法認(rèn)識(shí)不足，運(yùn)用不科學(xué)，要么就是堅(jiān)持不了，控制不住飲食，要么就是控制過(guò)于嚴(yán)苛，導(dǎo)致低血糖，不得不進(jìn)行低血糖的治療。如此反復(fù)多次，使得機(jī)體常處在一種危機(jī)調(diào)解過(guò)程中，造成了極大的損害。飲食控制不好，胰島素強(qiáng)化治療時(shí)，胰島素的用量控制就不恒定，也不易測(cè)量和把握，對(duì)治療十分不利。常常會(huì)降低療效，甚至?xí)固悄虿〖又亍?/p>

　　2.3 患者年齡因素

　　胰島素強(qiáng)化治療的效果與患者的年齡及患病時(shí)間的長(zhǎng)短都有著密切的聯(lián)系。從臨床調(diào)查來(lái)看，老年人是糖尿病的高發(fā)人群。主要原因是，老年人隨著年齡的老化，胰島分泌功能逐漸衰退，體內(nèi)胰島素不足，使得血糖持續(xù)增高。在為患者進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)充分考慮到患者的年齡因素。同時(shí)，患病時(shí)間長(zhǎng)的患者，隨著年齡的增長(zhǎng)，胰島功能衰退，胰島素的用藥量也得逐漸加大，胰島素控制血糖的效果逐漸下降和時(shí)間縮短。加之老年人肝腎功能衰退，常年用藥更是增加了肝腎的負(fù)擔(dān)，容易造成肝腎功能的損害。

　　3 防止糖尿病發(fā)生的護(hù)理對(duì)策

　　3.1 預(yù)防對(duì)策

　　3.1.1指導(dǎo)患者控制日常飲食，飲食控制是糖尿病患者的一項(xiàng)治療措施。護(hù)士要指導(dǎo)患者掌握血糖、尿糖、體重的自我監(jiān)測(cè)方法來(lái)控制飲食，教會(huì)患者對(duì)食物的認(rèn)知，使之學(xué)會(huì)飲食搭配，堅(jiān)持少食多餐，自覺(jué)控制飲食。注意吃飯要細(xì)嚼慢咽，不暴飲暴食,保持生活的規(guī)律性,多吃蔬菜,盡可能不在短時(shí)間內(nèi)吃含葡萄糖,蔗糖量大的食品,有效防止血糖在短時(shí)間內(nèi)快速上升。總的原則是低脂、低糖、低鹽、粗細(xì)糧搭配和高纖維素飲食。一定要按照制定的食譜進(jìn)食，主要以蔬菜為主。不僅要控制主食，還要控制魚(yú)、肉、蛋、油等副食的攝入，患者如有饑餓感時(shí)，可吃少量南瓜子，增加蔬菜食用量，采用低鹽飲食。

　　3.1.2要注意指導(dǎo)患者適當(dāng)、適時(shí)運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度以中、輕度有氧運(yùn)動(dòng)為宜?；顒?dòng)量不宜過(guò)大，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，每日活動(dòng)時(shí)間一般為40～60分鐘，而且持之以恒，循序漸進(jìn)，以促進(jìn)外周組織葡萄糖的利用。避免活動(dòng)時(shí)受傷，應(yīng)注意活動(dòng)時(shí)的環(huán)境?；顒?dòng)時(shí)最好隨身攜帶甜點(diǎn)心及病情卡，以備急需。1型糖尿病人在活動(dòng)前要注意少量補(bǔ)充額外食物或減少胰島素用量。

　　3.1.3對(duì)口服降糖藥物的患者，應(yīng)當(dāng)教育病人按時(shí)按劑量服藥，不可隨意增量或減量。觀察藥物的療效及不良反應(yīng)。通過(guò)觀察血糖、糖化血紅蛋白等評(píng)價(jià)藥物療效?？诜请孱愃幬飸?yīng)當(dāng)觀察患者有沒(méi)有低血糖反應(yīng)。對(duì)應(yīng)用胰島素治療的患者，要注意觀察是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。胰島素治療的不良反應(yīng)包括低血糖反應(yīng)、胰島素過(guò)敏和注射部位皮下脂肪萎縮或增生。胰島素過(guò)敏的表現(xiàn)以注射部位局部瘙癢、蕁麻疹為主。為避免因注射部位皮下脂肪改變而導(dǎo)致胰島素吸收不良，應(yīng)該有計(jì)劃地改換注射部位[1]。

　　3.1.4注意預(yù)防感染。加強(qiáng)口腔護(hù)理，預(yù)防口腔、泌尿系統(tǒng)的感染。進(jìn)行皮下注射時(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止傷口感染。是預(yù)防皮膚損傷和感染，防止出現(xiàn)糖尿病足。

　　3.1.5向病人介紹口服血糖藥及注射胰島素的有關(guān)注意事項(xiàng)，并講解如何預(yù)防識(shí)別低血糖反映，高滲性昏迷和酮癥酸中毒的常識(shí)，囑其定期門診隨訪有異常立即就診。

　　3.2 應(yīng)急處理

　　3.2.1酮癥酸中毒的護(hù)理：護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，以確保液體和胰島素的輸入。應(yīng)密切觀察病人的意識(shí)狀況，每l～2h留取標(biāo)本送檢尿糖、尿酮體及血糖、血酮體等。

　　3.2.2低血糖護(hù)理：在使用胰島素時(shí)要密切觀察和預(yù)防胰島素的不良反應(yīng)。常見(jiàn)有低血糖反應(yīng)與胰島素使用劑量過(guò)大、飲食失調(diào)或運(yùn)動(dòng)過(guò)量有關(guān)，多見(jiàn)于Ⅰ型糖尿病病人。表現(xiàn)為疲乏、頭昏、心悸、出汗、饑餓，重者可引起昏迷。當(dāng)病人出現(xiàn)強(qiáng)烈饑餓感，伴軟弱無(wú)力、惡心、心悸甚至意識(shí)障礙時(shí)，或于睡眠中突然覺(jué)醒伴皮膚潮濕多汗時(shí)，均應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。發(fā)生低血糖時(shí)，采取的措施包括：立即平臥休息，有條件應(yīng)先做血糖測(cè)定，根據(jù)病情進(jìn)食糖類食物如糖果、餅干、含糖飲料以緩解癥狀?；杳哉邞?yīng)立即抽血、查血糖，繼之靜脈推注50%葡萄糖20～30mL。根據(jù)情況調(diào)整胰島素的有效使用劑量和時(shí)間、定時(shí)定量進(jìn)食及適量運(yùn)動(dòng)是預(yù)防低血糖反應(yīng)的關(guān)鍵，若就餐時(shí)間推遲，可先進(jìn)食些餅干，也可以靜脈推注50%葡萄糖和肌注胰高血糖素[2]。

　　3.2.3過(guò)敏反應(yīng)的護(hù)理：注意胰島素過(guò)敏反應(yīng)主要表現(xiàn)為注射局部瘙癢、蕁麻疹，全身性皮疹少見(jiàn)。罕見(jiàn)血清病、過(guò)敏性休克等嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)作好搶救準(zhǔn)備。

　　3.3 全面立體預(yù)防

　　3.3.1健康教育

　　對(duì)患者進(jìn)行積極的糖尿病防治知識(shí)宣傳教育，多進(jìn)行知識(shí)宣講，鼓勵(lì)患者心理放松，積極治療，樂(lè)觀面對(duì)。對(duì)患者進(jìn)行宣教認(rèn)識(shí)療法是我們對(duì)患者進(jìn)行宣教的理論基礎(chǔ)，對(duì)一些無(wú)臨床癥狀或臨床癥狀較輕、只是在體檢中發(fā)現(xiàn)的患者，讓他們了解慢性高血糖與糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展有著密切的關(guān)系[3]。同時(shí)，讓他們看到糖尿病的可防性和可治性，以及不防不治的危害性和嚴(yán)重性，對(duì)臨床癥狀較重或出現(xiàn)不同器官并發(fā)癥患者，讓他們明白延遲和制止糖尿病及并發(fā)癥的發(fā)展和惡化可減少糖尿病的致殘和死亡。幫助患者調(diào)整好情緒采用支持性心理治療，如解釋、安慰、鼓勵(lì)、保證等手段，對(duì)患者因人而異地進(jìn)行解釋，讓患者走出迷惘，調(diào)整患者的心理狀態(tài)。協(xié)助患者適應(yīng)生活問(wèn)題。糖尿病患者住院后角色改變了，生活環(huán)境也變了，同時(shí)要接受糖尿病的治療，也就意味著要求患者改變自己多年來(lái)形成的生活習(xí)慣，飲食治療是糖尿病的一項(xiàng)基本治療措施，不管患者的年齡和病情的輕重，也不管是否應(yīng)用藥物，患者都必須嚴(yán)格執(zhí)行長(zhǎng)期堅(jiān)持為其制定的飲食方案。

　　3.3.2合理飲食運(yùn)動(dòng)

　　控制飲食是糖尿病的重要治療措施，合理調(diào)配飲食是治療糖尿病的重要環(huán)節(jié)。其目的在于減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，糾正代謝紊亂，消除癥狀。飲食應(yīng)以控制總熱量為原則，實(shí)行低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維素，同時(shí)應(yīng)定時(shí)定量。對(duì)輕型病例，可單用控制飲食療法?？梢愿鶕?jù)病人自身體重和狀態(tài)，估算一天中大致消耗的熱量一般情況下休息狀態(tài)的成人：每日25-30kcal/kg;輕體力勞動(dòng)者:每日30-35kcal/kg中等體力勞動(dòng)者:每日35-40kcal/kg;重體力勞動(dòng)者：每日167.4kJ(40kcal)以上。生長(zhǎng)發(fā)育期、孕婦、哺乳期婦女、營(yíng)養(yǎng)不良及消耗性疾病者應(yīng)酌情增加10%～20%，過(guò)重或肥胖者相應(yīng)減少10%～20%。對(duì)于脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物分配。脂肪：每日0.6～1.0/kg,約占總熱量的30%。蛋白質(zhì):每日0.8～1.2/kg約總熱量的12%～15%。其余部分碳水化合物補(bǔ)充約占50%～60%。三餐分配按食物成分表將上述熱量折算為食譜，三餐分配一般為1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，l/3。三餐飲食內(nèi)容要搭配均勻，每餐均有碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)，且要定時(shí)定量，少食多餐，防止血糖波動(dòng)過(guò)大，這樣有利于減緩葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放。按此食譜食用2～3周血糖應(yīng)當(dāng)下降，多數(shù)輕癥糖尿病病人，病情逐漸好轉(zhuǎn)，血糖、尿糖基本恢復(fù)正常，若血糖、尿糖控制不佳時(shí)則可加用藥物治療，但對(duì)使用胰島素的病人，避免低血糖，應(yīng)作必要的調(diào)整，可與兩餐中或睡前加餐，但應(yīng)包括在總熱量中[5]。

　　運(yùn)動(dòng)療法具有降糖、降壓、減肥、減輕高胰島素血癥、降低甘油三脂及升高高密度脂蛋白等作用，減少降糖藥物的用量，還可以避免肥胖和過(guò)度緊張。安排運(yùn)動(dòng)時(shí)要遵循循序漸進(jìn)的原則，運(yùn)動(dòng)適量，避免過(guò)度勞累的原則，了解運(yùn)動(dòng)的禁忌證：血糖>16.8 mmol/L、酮癥酸中毒、增殖性視網(wǎng)膜病、腎病(肌酐176 μmol/L)、嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病足、合并急性感染的病人。2型糖尿病病人運(yùn)動(dòng)時(shí)以中等強(qiáng)度為適宜，簡(jiǎn)易的計(jì)算方法是根據(jù)年齡計(jì)算運(yùn)動(dòng)中的脈率：運(yùn)動(dòng)中脈率=170?年齡(歲);根據(jù)患者的病情、愛(ài)好去指導(dǎo)患者選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式，如散步、保健操、太極拳、游泳、老年迪斯科、氣功及家務(wù)勞動(dòng)等。一般在飯后1h左右運(yùn)動(dòng)最為適宜，每日2～3次，每次30～60 min。運(yùn)動(dòng)不可間斷，要持之以恒。為了避免低血糖發(fā)生，最好選擇在飯后血糖較高時(shí)進(jìn)行，在活動(dòng)時(shí)應(yīng)注意周圍環(huán)境是否安全，并攜帶甜點(diǎn)，及寫有姓名、家庭地址、親人電話號(hào)碼和病情卡以應(yīng)急需[6]。

　　3.3.3普及家庭護(hù)理