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　　早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)改善胃癌術(shù)后患者各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)效果
　【摘要】目的：總結(jié)并歸納早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)于胃癌術(shù)后患者各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)的改善情況。方法：選取2016年12月至2017年12月期間我院收治的78例胃癌術(shù)后患者為研究對(duì)象，使用計(jì)算機(jī)表法分為兩組，護(hù)理組和對(duì)照組各”例，對(duì)照組使用傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理，護(hù)理組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理加以干預(yù)，兩小組采取相同的?o理時(shí)間，護(hù)理前后對(duì)兩組患者各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行觀察，具體比較內(nèi)容為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(ALB)、淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)以及上臂肌圍(AMC)。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者滿(mǎn)意度情況，并進(jìn)行組間比較。結(jié)果：護(hù)理前，兩組各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);護(hù)理后，兩組各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)水平均有所改善，且護(hù)理組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者之間相差較大，而P<0.05，數(shù)據(jù)從統(tǒng)計(jì)結(jié)果思考，具有參考價(jià)值護(hù)理組患者滿(mǎn)意率為97.44%(38/39)，明顯高于對(duì)照組的82.05%(32/39)，兩者之間相差較大，而P<0.05，數(shù)據(jù)從統(tǒng)計(jì)結(jié)果思考，具有參考價(jià)值。結(jié)論：早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)于胃癌術(shù)后患者有重要價(jià)值，可顯著改善胃癌術(shù)后患者各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)，有利于改善患者預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

　　胃癌是發(fā)生于胃粘膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，發(fā)病率一直居高不下，其癥狀與胃炎、胃潰瘍等胃慢性疾病相似，因此早期診斷率較低，一般發(fā)現(xiàn)時(shí)均為中期或晚期[1]。絕大多數(shù)胃癌屬于腺癌，早期無(wú)明顯癥狀，或出現(xiàn)上腹不適、暖氣等非特異性癥狀，常與胃炎、胃潰瘍等胃慢性疾病癥狀相似，易被忽略，因此，目前我國(guó)胃癌的早期診斷率仍較低[2]。胃癌的預(yù)后與胃癌的病理分期、部位、組織類(lèi)型、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān)。對(duì)于己選擇手術(shù)治療的胃癌術(shù)后患者，其身體處于初步恢復(fù)時(shí)期，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理方案對(duì)其進(jìn)行術(shù)后護(hù)理，以避免患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，促進(jìn)患者快速康復(fù)，提高其生活質(zhì)量和滿(mǎn)意度[3，4]。本文針對(duì)我院2016年12月至2017年12月期間收治的78例胃癌術(shù)后患者，使用計(jì)算機(jī)表法將患者分為兩組，分別給予不同的護(hù)理模式，比較兩組患者各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)，總結(jié)并歸納早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)于胃癌術(shù)后患者各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)的改善情況。現(xiàn)將詳細(xì)信息報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　選取2016年12月至2017年12月期間我院收治的78例胃癌術(shù)后患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在我院被診斷為胃癌且已經(jīng)手術(shù)治療者;(2)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月者;(3)本人及其家屬對(duì)本研究知情且簽署同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有其他惡性腫瘤或嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病者;(2)有嚴(yán)重的肝腎功能性疾病者;(3)臨床信息不全者;(4)有代謝性疾病者;(5)入院前3個(gè)月內(nèi)使用過(guò)抗生素者。將78例胃癌術(shù)后患者使用計(jì)算機(jī)表法分為兩組，護(hù)理組和對(duì)照組各39例，其中護(hù)理組：男26例，女13例;年齡56-82歲，平均(67.71±1.56)歲;病程1-7年，平均(4.02±0.68)年;對(duì)照組：男25例，女14例;年齡54-83歲，平均(67.67±1.60)歲;病程1-6年，平均(3.98±0.72)年。兩組患者，在性別、年齡、病程等各項(xiàng)指標(biāo)上P值均大于0.05，數(shù)據(jù)從統(tǒng)計(jì)結(jié)果，不具有意義，具有比較價(jià)值。

　　1.2 方法

　　對(duì)照組使用傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理，護(hù)理組在對(duì)照組基礎(chǔ)上使用早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理加以干預(yù)，包括：(1)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于胃腸功能基本正常的胃癌術(shù)后患者，于術(shù)前將空腸營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管插入胃腸第一孔中;術(shù)中將胃導(dǎo)管回收至胃腔，將空腸導(dǎo)管從胃導(dǎo)管中抽出，置于腸腸吻合端下方25cm處;術(shù)后每4h給予1次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，6次/d，2h/次，125ml/h，共給予1500ml;(2)早期腸外營(yíng)養(yǎng)：將靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液經(jīng)由2深靜脈導(dǎo)管均勻施加，N量濃度為0.1-0.25g/(kg?d)。

　　兩小組均持續(xù)護(hù)理3個(gè)月，護(hù)理前后對(duì)兩組患者各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行觀察，具體比較內(nèi)容為體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血清白蛋白(ALB)、淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)以及上臂肌圍(AMC)。同時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組患者滿(mǎn)意度情況，并進(jìn)行組間比較。

　　1.3 觀察指標(biāo)

　　根據(jù)本院所制滿(mǎn)意度評(píng)分調(diào)查表對(duì)患者滿(mǎn)意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，(1)非常滿(mǎn)意：80-100分;(2)比較滿(mǎn)意：70-80分;(3)一般：60-70分;(4)不滿(mǎn)意：0-60分。滿(mǎn)意率=(非常滿(mǎn)意+比較滿(mǎn)意+一般)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

　　1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

　　本次研究中，將78例胃癌術(shù)后患者的研究數(shù)據(jù)均輸入至SPSS17.0軟件中，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)有效處理，各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)水平采用(x±s)的形式表示，處理方式為t檢驗(yàn);滿(mǎn)意率采用%的形式表示，處理方式為x2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，P<0.05，便形成統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2 結(jié)果

　　2.1 護(hù)理前后兩組各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)水平比較

　　護(hù)理前，兩組各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);護(hù)理后，兩組各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)水平均有所改善，且護(hù)理組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者之間相差較大，而P<0.05，數(shù)據(jù)從統(tǒng)計(jì)結(jié)果思考，具有參考價(jià)值，見(jiàn)表1。

　　2.2 兩組滿(mǎn)意率的比較

　　護(hù)理組患者滿(mǎn)意率為97.44%(38/39)，明顯高于對(duì)照組的82.05%(32/39)，兩者之間相差較大，而P<0.05，數(shù)據(jù)從統(tǒng)計(jì)結(jié)果思考，具有參考價(jià)值，見(jiàn)表2。

　　3 討論

　　胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，多項(xiàng)臨床研究也發(fā)現(xiàn)，胃癌的發(fā)生于地域環(huán)境、飲食習(xí)慣、遺傳基因以及幽門(mén)螺桿菌感染和某些癌前病變有關(guān)。晚期胃癌患者常可出現(xiàn)貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)，依據(jù)臨床體格檢查、病史調(diào)查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及X線氣鋇雙重造影或內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)占位性病變，可對(duì)胃癌進(jìn)行診斷，但最終的確診需依賴(lài)病理學(xué)檢查結(jié)果。

　　對(duì)于胃癌術(shù)后患者的護(hù)理，臨床提出了新的要求，傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理已無(wú)法滿(mǎn)足臨床的高要求，早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理可對(duì)患者進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給，優(yōu)勢(shì)明顯。此項(xiàng)試驗(yàn)中，護(hù)理前，兩組各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);護(hù)理后，兩組各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)水平均有所改善，且護(hù)理組明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩者之間相差較大，而P<0.05，數(shù)據(jù)從統(tǒng)計(jì)結(jié)果思考，具有參考價(jià)值;護(hù)理組患者滿(mǎn)意率為97.44%(38/39)，明顯高于對(duì)照組的82.05%(32/39)，兩者之間相差較大，而P<0.05，數(shù)據(jù)從統(tǒng)計(jì)結(jié)果思考，具有參考價(jià)值。根據(jù)上述材料，表明在胃癌術(shù)后患者的護(hù)理中，早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理有助于改善患者各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)，對(duì)于患者的康復(fù)有重要意義，與周海燕[7，8]等人的研究?jī)?nèi)容相符，值得廣泛應(yīng)用，提升患者治療效率。

　　綜上所述，早期營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)于胃癌術(shù)后患者有重要價(jià)值，可顯著改善胃癌術(shù)后患者各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估指標(biāo)，有利于改善患者預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

　　淺談敘事療法在心理護(hù)理中的應(yīng)用

　　1 概念

　　1.1 心理護(hù)理

　　心理護(hù)理指在護(hù)理時(shí)間中，護(hù)士以心理學(xué)知識(shí)和理論為指導(dǎo)，以良好的人際關(guān)系?榛?礎(chǔ)，按一定的程序，運(yùn)用各種心理學(xué)方法和技術(shù)消除或緩解病人不良心理狀態(tài)和行為，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸和康復(fù)的方法和手段[1]。

　　1.2 敘事療法

　　敘事療法就是指后現(xiàn)代心理治療方式的一種，由于其獨(dú)特的理念受到廣泛關(guān)注。它擺脫了傳統(tǒng)上將人看作為問(wèn)題的治療觀念，透過(guò)“故事敘說(shuō)”、“問(wèn)題外化”、“由薄到厚”等方法，使人和問(wèn)題，幫助人變得更自主、更有動(dòng)力[2]。

　　1.3 故事敘說(shuō)――重新編排和詮釋故事

　　敘事心理治療主要是讓當(dāng)事人自己選擇性地講出自己的生命片段故事，以此為主軸，再透過(guò)與治療者的對(duì)話，逐漸修正、重寫(xiě)，豐富故事內(nèi)容。故事敘說(shuō)中，我們重新體驗(yàn)、解構(gòu)、建構(gòu)，通過(guò)不同的詞匯語(yǔ)言，在重新敘述自己的故事甚至只是重新敘述一個(gè)不是自己的故事中，發(fā)現(xiàn)新的角度，產(chǎn)生新的態(tài)度，從而產(chǎn)生新的重建力量[3]。

　　敘說(shuō)好的故事不僅可以使人的心理疾病得到治療，還可以使扭曲的精神恢復(fù)正常，而且可以從中尋找自信和良好的認(rèn)同;隱喻故事令人愉悅、感動(dòng)，通過(guò)隱喻故事，我們可以為煩惱的現(xiàn)實(shí)狀況重新找到合適的解決方法，勇敢正視我們的過(guò)去，并且找到一個(gè)繼續(xù)積極努力、正向發(fā)展未來(lái)的深層動(dòng)機(jī)和強(qiáng)大動(dòng)力。

　　1.4 外化技術(shù)――將人與問(wèn)題分開(kāi)

　　問(wèn)題外化是指通過(guò)一種特別的語(yǔ)言形式反映其態(tài)度。外化問(wèn)題時(shí)，人們帶入咨詢(xún)時(shí)的問(wèn)題被當(dāng)成一種為來(lái)訪者帶來(lái)影響的外界存在，而不是一個(gè)人內(nèi)在個(gè)性或人格特質(zhì)。治療師把問(wèn)題視為對(duì)來(lái)訪者的攻擊、束縛，對(duì)其生活的入侵、叨叨不休的影響，或傷害他的企圖。通過(guò)隱喻外化問(wèn)題是敘事治療的特點(diǎn)：人們需要回應(yīng)的是問(wèn)題情境，而非問(wèn)題本身;因此，人們可以將問(wèn)題排除在生活之外，或者以某種方式控制問(wèn)題的影響。外化是“去病理化”，并通過(guò)語(yǔ)言的揀選為人們帶來(lái)希望和鼓勵(lì)[4]。

　　1.5 由薄到厚――形成積極有力的自己觀念

　　對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，經(jīng)驗(yàn)有好有壞。好的經(jīng)驗(yàn)大多是成功的經(jīng)驗(yàn)，形成正向積極的自我認(rèn)同，壞的經(jīng)驗(yàn)大多是挫折的經(jīng)驗(yàn)，形成負(fù)面消極的自我認(rèn)同。敘事心理治療的治療方法，是在消極的自我認(rèn)同中，尋找隱藏在其中的積極的自我認(rèn)同。

　　敘事心理治療的策略，有點(diǎn)像中國(guó)古老的太極圖：在黑色的區(qū)域里隱藏著一個(gè)白點(diǎn)，這個(gè)白點(diǎn)不仔細(xì)看還看不到。其實(shí)白點(diǎn)和黑面是共生的。如果在人的內(nèi)心，當(dāng)白點(diǎn)由點(diǎn)被擴(kuò)大到一個(gè)面的程度，整個(gè)情形就會(huì)由量變到質(zhì)變。找到白點(diǎn)之后，如何讓白點(diǎn)擴(kuò)大呢?敘事心理輔導(dǎo)采用的是“由單薄到豐厚”的策略。

　　敘事療法認(rèn)為，當(dāng)事人積極的資產(chǎn)有時(shí)會(huì)被自己壓縮成薄片，甚至視而不見(jiàn)。如果將薄片還原，在意識(shí)層面加深自己的覺(jué)察，這樣由薄而厚，就能形成積極有力的自我觀念。

　　2 敘事療法在常見(jiàn)情緒、行為問(wèn)題中的應(yīng)用

　　2.1 焦慮

　　焦慮是指病人面臨不夠明確的、模糊的或即將出現(xiàn)的威脅或危險(xiǎn)時(shí)，所感到的一種不愉快的情緒體驗(yàn)[5]。因此護(hù)理焦慮的病人時(shí)，在尊重病人的基礎(chǔ)上，應(yīng)用故事敘說(shuō)將病人模糊不明確的的焦慮情緒淡化，換個(gè)角度看待自己的疾病，重新找到面對(duì)煩惱的現(xiàn)實(shí)狀況的方法。情緒是潛意識(shí)的代言人，找到情緒背后的潛意識(shí)是心理護(hù)理成功的關(guān)鍵。我為一位子宮肌瘤手術(shù)前失眠的病人進(jìn)行心理護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)病人由于擔(dān)心自己切除子宮影響自己的女性特征而焦慮失眠，通過(guò)科普宣教，使病人重新認(rèn)識(shí)自己的疾病，焦慮消失，恢復(fù)正常睡眠。

　　2.2 恐懼

　　恐懼是指病人面臨某種具體而明確的威脅或危險(xiǎn)時(shí)所產(chǎn)生的一種心理體驗(yàn)[6]。應(yīng)用外化技術(shù)護(hù)理恐懼的病人，幫助病人將恐懼與自己分開(kāi)，通過(guò)將恐懼隱喻，比如請(qǐng)病人將恐懼隱喻為他自己害怕的蛇，引導(dǎo)病人敘說(shuō)碰到蛇時(shí)會(huì)出現(xiàn)的情感體驗(yàn)，尋找戰(zhàn)勝蛇的方法，以及被蛇咬傷后的救護(hù)措施，使病人擺脫恐懼或可以積極有效的面對(duì)恐懼。

　　2.3 預(yù)感性悲哀

　　預(yù)感性悲哀是指?jìng)€(gè)人或家庭在可能發(fā)生的喪失(如人物、財(cái)務(wù)、工作、地位、理想、人際關(guān)系、身體各部分等)出現(xiàn)之前所產(chǎn)生的情感情緒及行為反應(yīng)[7]。護(hù)理此類(lèi)病人時(shí)，應(yīng)用故事敘說(shuō)從即將失去中尋找新的意義與方向，讓當(dāng)事人能夠清楚地看到自己的生命過(guò)程。高位截癱的患者喪失了自理能力，生活完全依賴(lài)他人，護(hù)士通過(guò)傾聽(tīng)病人的生命片段故事，指出病人以往的興趣、愛(ài)好，重新詮釋生命的意義，重新積極樂(lè)觀規(guī)劃未來(lái)生活。

　　2.4 調(diào)節(jié)障礙

　　調(diào)節(jié)障礙是指?jìng)€(gè)體無(wú)意改善和調(diào)整其生活方式或行為，以適應(yīng)健康狀況的改變[8]。通過(guò)故事敘說(shuō)和由薄到厚技術(shù)幫助病人在消極的自我認(rèn)同中，尋找隱藏在其中的積極的自我認(rèn)同，主動(dòng)改善調(diào)整自己的生活方式或行為，提高生活質(zhì)量。例如一位38歲高血壓男性病人，有吸煙、酗酒的行為，本身缺乏改變的動(dòng)力，認(rèn)為自己不可能改變生活習(xí)慣，我們可以通過(guò)病人主動(dòng)走到護(hù)士面前咨詢(xún)高血壓的控制方法，指出咨詢(xún)本身的積極作用，逐漸引導(dǎo)病人主動(dòng)采取戒煙、限酒措施。

　　3 敘事療法在不同情況下對(duì)病人的心理護(hù)理

　　(1)急性病人的主要心理問(wèn)題是恐懼，通過(guò)耐心傾聽(tīng)，敘事療法可以迅速與病人建立和諧的關(guān)系，增加病人的安全感，消除其恐懼心理。

　　(2)慢性病人的主要心理問(wèn)題是預(yù)感性悲哀或調(diào)解障礙，由于長(zhǎng)期的疾病的折磨，病人喪失了一部分原來(lái)的生活，對(duì)未來(lái)消極悲觀，敘事療法的由薄到厚可以豐富病人的生命故事，重新建構(gòu)自己的價(jià)值系統(tǒng)，激發(fā)生命的活力。

　　(3)手術(shù)病人的主要心理問(wèn)題是焦慮或恐懼，術(shù)后的疼痛，護(hù)士運(yùn)用敘事技術(shù)向病人宣講手術(shù)的有關(guān)知識(shí)，傾聽(tīng)病人的心聲，將焦慮、恐懼、疼痛與病人分開(kāi)，轉(zhuǎn)移病人注意力，通過(guò)語(yǔ)言的揀選為病人帶來(lái)希望和鼓勵(lì)。

　　護(hù)士的工作是減輕病患痛苦，心理護(hù)理是護(hù)士工作的一部分。護(hù)士?jī)A聽(tīng)患者敘述的生命故事，通過(guò)引導(dǎo)性的語(yǔ)言，讓患者重新審視自己的人生經(jīng)歷，重新建構(gòu)內(nèi)在語(yǔ)言系統(tǒng)，從而找到嶄新適應(yīng)性的生活方式，既幫患者解除疾苦，又提高護(hù)理人員自我價(jià)值感，獲得良好的工作滿(mǎn)意度。

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