膽道手術(shù)后8例膽漏的護理體會
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孫瓊 劉小艷1由 分享
【關(guān)鍵詞】膽道手術(shù) 膽漏 護理
膽漏是膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥，無論開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)均可能發(fā)生，其發(fā)生率為1.3%～2.7%，常于術(shù)后3～7天發(fā)生，膽漏不但延長患者住院時間，還會給患者帶來一定生命危險，處理相對棘手，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，需引起重視。我院自2008年9月至2010年9月，共處理膽漏患者8例，經(jīng)治療和護理，除1例因晚期腫瘤搶救無效死亡外，均治愈出院。現(xiàn)將膽道術(shù)后膽漏的護理體會總結(jié)報道如下。
1 臨床資料
1.1一般資料 8例患者中男7例，女1例，年齡39～76歲，平均53.5歲。本組病例膽囊結(jié)石1例，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病2例；膽源性胰腺炎合并糖尿病2例；膽囊癌1例；膽管下端癌1例；胰腺癌術(shù)后膽總管空腸吻合術(shù)1例。全部病例均放置腹腔引流管引出膽汁。臨床表現(xiàn)為膽道手術(shù)后患者出現(xiàn)局限性、彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，或從腹腔引流管，傷口引流出過多的異常的膽汁。
1.2治療方法 8例膽漏患者均予以非手術(shù)治療，即抗感染，營養(yǎng)支持，生長抑制激素及質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用等治療，其中1例患者行腹腔沖洗，1例已經(jīng)拔除引流管者在經(jīng)原先的引流孔重新置入引流管引流，引流管早期用負壓引流，引流量明顯減少后，改為普通壓引流。
1.3治療結(jié)果 8例膽漏中，7例愈合，平均住院25～30天，1例因晚期腫瘤搶救無效死亡。
2 護理
2.1病情觀察 術(shù)后應(yīng)多傾聽患者主訴并密切觀察其腹部體征，以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏。如患者有明顯的壓痛，反跳痛等腹膜刺激征，需警惕膽漏的發(fā)生。一旦出現(xiàn)腹膜炎體征，應(yīng)首先考慮膽漏的可能，及時報告醫(yī)生，做好多項配合措施；若患者出現(xiàn)持續(xù)性右上腹脹痛，肩背部放射痛，惡心，嘔吐，低熱等全身癥狀時，也應(yīng)考慮膽漏的可能[1]。
2.2營養(yǎng)支持 膽漏早期應(yīng)禁食，并行胃腸減壓，可減少膽汁分泌，在禁食期間，采取腸外營養(yǎng)，可靜脈輸入脂肪乳劑，氨基酸等。在患者行腸外營養(yǎng)期間必須做好護理，減少高氨血癥、脂肪超載現(xiàn)象、感染性等并發(fā)癥的發(fā)生。監(jiān)測患者的重要臟器功能，24小時體液平衡，實驗室檢查等。
2.3藥物治療的護理 生長抑制激素臨床最常見的是醋酸奧曲肽，可抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，從而促進漏口的愈合。藥液應(yīng)達到室溫再用，以減少局部不適感；避免同一部位短期多次注射；直到馬上用藥前方可打開，任何剩余不用的藥液都應(yīng)拋棄。其最常見的不良反應(yīng)為腹瀉、腹痛、惡心、頭暈，偶有過敏反應(yīng)。有些藥物（如氯化鉀）靜脈輸注時對血管刺激大，常引起患者局部或同側(cè)肢體疼痛，因此患者感覺不愉快，甚至拒絕治療的情況，我們采用2%利多卡因于針眼上方沿血管走向濕敷并抬高輸液的肢體，以減少液體在局部停留的時間，從而減少患者的痛苦和提高臨床護理工作效果。
2.4引流管的護理
2.4.1普通腹腔引流管的護理 膽道手術(shù)后一般放置腹腔引流管進行腹腔引流，而引流管一般放置48～72小時，引流液顏色由血性液向血漿樣變化。膽漏時，引流液顏色為棕色或金黃色膽汁樣，這是膽漏早期表現(xiàn)，引流液的性狀是診斷膽漏的直接依據(jù)。護士應(yīng)了解腹腔引流管的放置部位，進行正確連接，然后用別針妥善固定于床旁，保持適宜長度，防止翻身活動時牽拉滑脫，密切觀察引流管是否通暢，定期擠壓引流管一次每小時，觀察記錄引流液量及性狀變化，同時應(yīng)避免引流液回流和負壓器無負壓。壓力一般維持在0.01～0.04Mpa。
2.4.2腹腔沖洗的護理 腹腔沖洗的目的是及時，徹底地排出外漏在腹腔的膽汁及壞死組織，使創(chuàng)腔縮小，促進漏口愈合。一般1～2小時進行腹腔沖洗一次，若引流液較粘稠或伴有血凝塊時，可適當增加沖洗次數(shù)。沖洗后必須觀察沖洗液是否能被順利吸出，否則液體積聚在腹腔內(nèi)，引起腹脹，患者予以半坐臥位或平臥位，每2小時更換體位一次，有利于徹底沖洗及引流，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生。膽漏時沖洗出的引流液是黃綠色或金黃色膽汁樣液，隨著沖洗時間延長，漏口的愈合，引流液的顏色應(yīng)變淺。負壓連接管及引流瓶每天更換，更換時連接管口用安爾碘棉簽消毒，嚴格遵守無菌操作原則，引流瓶內(nèi)液體不能超過3∕4，避免發(fā)生逆行感染[2]。
2.5皮膚護理 注意保護引流管周圍皮膚，觀察有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，可用凡士林紗布覆蓋或涂氧化鋅軟膏，如傷口有滲血滲液應(yīng)及時換藥處理。
2.6心理護理 觀察了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，耐心傾聽病人及家屬的訴說，根據(jù)具體情況給予詳細解釋。鼓勵病人保持樂觀情緒，正確對待疾病和預(yù)后，尤其對晚期腫瘤患者，心理上給予開導(dǎo)，生活上給予關(guān)心照顧，盡量滿足其要求，鼓勵其主動配合治療，提高生活質(zhì)量。
3 討論
膽漏是膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑流出。術(shù)中膽管損傷未能及時發(fā)現(xiàn)，組織水腫脆爛致縫合不滿意，常于術(shù)后早期發(fā)生膽漏，多數(shù)膽漏發(fā)生在術(shù)后3～7天，與組織壞死、結(jié)扎線脫落、局部感染等有關(guān)，對年齡大、全身情況差、合并糖尿病以及黃疸較重的病人，因其組織愈合能力差，還應(yīng)警惕遲發(fā)膽漏的可能，對這類病人只能放置腹腔引流管并推遲拔管，從而降低漏一旦發(fā)生之后的危害，即使引流管無液體引出，也宜推遲至術(shù)后一周之后拔除引流管。黃權(quán)[3]在報道膽漏的綜合治療中，以非手術(shù)治療為主，且非手術(shù)治療中關(guān)鍵是充分引流，原腹腔引流管繼續(xù)引流或換成雙套管引流；黃志強則以其經(jīng)驗提醒人們：“事實上，我們并未見正確的腹腔引流帶來嚴重并發(fā)癥，而只是遇到引流不當或不引流造成的嚴重后果。”已拔T管者，置帶側(cè)孔導(dǎo)尿管于原竇道處引流，直接或超聲波引導(dǎo)下穿刺置管引流。非手術(shù)治療費用省，恢復(fù)快，醫(yī)患糾紛相對少，已作為治療術(shù)后膽漏的首選方法。汪兆軍[4]等報道26例T管長臂旁常規(guī)置管竇道造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)竇道完整形成所需時間懸殊，臨床上可以根據(jù)T管竇道造影顯示的竇道形成狀況作為拔T管的客觀依據(jù)，是預(yù)防拔除T管后膽漏的根本性措施。
總之，術(shù)前充分準備，術(shù)中仔細操作，術(shù)后完善處理以及可能引起膽漏各種因素有深刻的理解，提高警惕，強化責任心，才能從跟不上預(yù)防膽漏的發(fā)生。
參 考 文 獻
[1] 保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險因素分析[J].中華普通外科雜志，2004,19（10）:598-599.
[2] 倪元紅，彭南海.腹腔沖洗與雙套管負壓引流的護理進展[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2007,3（3）:61.
[3] 黃權(quán).肝膽手術(shù)后膽漏的綜合治療[J].肝膽外科雜志，2005,10113（5）:379-80.
[4] 汪兆軍，梁釗.T管長臂旁常規(guī)留管竇道造影術(shù)（附26例報告）[J].肝膽胰外科雜志，2005,13（3）:222,176.
膽漏是膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥，無論開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)均可能發(fā)生，其發(fā)生率為1.3%～2.7%，常于術(shù)后3～7天發(fā)生，膽漏不但延長患者住院時間，還會給患者帶來一定生命危險，處理相對棘手，容易引發(fā)醫(yī)患糾紛，需引起重視。我院自2008年9月至2010年9月，共處理膽漏患者8例，經(jīng)治療和護理，除1例因晚期腫瘤搶救無效死亡外，均治愈出院。現(xiàn)將膽道術(shù)后膽漏的護理體會總結(jié)報道如下。
1 臨床資料
1.1一般資料 8例患者中男7例，女1例，年齡39～76歲，平均53.5歲。本組病例膽囊結(jié)石1例，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；急性結(jié)石性膽囊炎合并糖尿病2例；膽源性胰腺炎合并糖尿病2例；膽囊癌1例；膽管下端癌1例；胰腺癌術(shù)后膽總管空腸吻合術(shù)1例。全部病例均放置腹腔引流管引出膽汁。臨床表現(xiàn)為膽道手術(shù)后患者出現(xiàn)局限性、彌漫性腹膜炎表現(xiàn)，或從腹腔引流管，傷口引流出過多的異常的膽汁。
1.2治療方法 8例膽漏患者均予以非手術(shù)治療，即抗感染，營養(yǎng)支持，生長抑制激素及質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用等治療，其中1例患者行腹腔沖洗，1例已經(jīng)拔除引流管者在經(jīng)原先的引流孔重新置入引流管引流，引流管早期用負壓引流，引流量明顯減少后，改為普通壓引流。
1.3治療結(jié)果 8例膽漏中，7例愈合，平均住院25～30天，1例因晚期腫瘤搶救無效死亡。
2 護理
2.1病情觀察 術(shù)后應(yīng)多傾聽患者主訴并密切觀察其腹部體征，以便及早發(fā)現(xiàn)膽漏。如患者有明顯的壓痛，反跳痛等腹膜刺激征，需警惕膽漏的發(fā)生。一旦出現(xiàn)腹膜炎體征，應(yīng)首先考慮膽漏的可能，及時報告醫(yī)生，做好多項配合措施；若患者出現(xiàn)持續(xù)性右上腹脹痛，肩背部放射痛，惡心，嘔吐，低熱等全身癥狀時，也應(yīng)考慮膽漏的可能[1]。
2.2營養(yǎng)支持 膽漏早期應(yīng)禁食，并行胃腸減壓，可減少膽汁分泌，在禁食期間，采取腸外營養(yǎng)，可靜脈輸入脂肪乳劑，氨基酸等。在患者行腸外營養(yǎng)期間必須做好護理，減少高氨血癥、脂肪超載現(xiàn)象、感染性等并發(fā)癥的發(fā)生。監(jiān)測患者的重要臟器功能，24小時體液平衡，實驗室檢查等。
2.3藥物治療的護理 生長抑制激素臨床最常見的是醋酸奧曲肽，可抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌，從而促進漏口的愈合。藥液應(yīng)達到室溫再用，以減少局部不適感；避免同一部位短期多次注射；直到馬上用藥前方可打開，任何剩余不用的藥液都應(yīng)拋棄。其最常見的不良反應(yīng)為腹瀉、腹痛、惡心、頭暈，偶有過敏反應(yīng)。有些藥物（如氯化鉀）靜脈輸注時對血管刺激大，常引起患者局部或同側(cè)肢體疼痛，因此患者感覺不愉快，甚至拒絕治療的情況，我們采用2%利多卡因于針眼上方沿血管走向濕敷并抬高輸液的肢體，以減少液體在局部停留的時間，從而減少患者的痛苦和提高臨床護理工作效果。
2.4引流管的護理
2.4.1普通腹腔引流管的護理 膽道手術(shù)后一般放置腹腔引流管進行腹腔引流，而引流管一般放置48～72小時，引流液顏色由血性液向血漿樣變化。膽漏時，引流液顏色為棕色或金黃色膽汁樣，這是膽漏早期表現(xiàn)，引流液的性狀是診斷膽漏的直接依據(jù)。護士應(yīng)了解腹腔引流管的放置部位，進行正確連接，然后用別針妥善固定于床旁，保持適宜長度，防止翻身活動時牽拉滑脫，密切觀察引流管是否通暢，定期擠壓引流管一次每小時，觀察記錄引流液量及性狀變化，同時應(yīng)避免引流液回流和負壓器無負壓。壓力一般維持在0.01～0.04Mpa。
2.4.2腹腔沖洗的護理 腹腔沖洗的目的是及時，徹底地排出外漏在腹腔的膽汁及壞死組織，使創(chuàng)腔縮小，促進漏口愈合。一般1～2小時進行腹腔沖洗一次，若引流液較粘稠或伴有血凝塊時，可適當增加沖洗次數(shù)。沖洗后必須觀察沖洗液是否能被順利吸出，否則液體積聚在腹腔內(nèi)，引起腹脹，患者予以半坐臥位或平臥位，每2小時更換體位一次，有利于徹底沖洗及引流，預(yù)防膈下膿腫的發(fā)生。膽漏時沖洗出的引流液是黃綠色或金黃色膽汁樣液，隨著沖洗時間延長，漏口的愈合，引流液的顏色應(yīng)變淺。負壓連接管及引流瓶每天更換，更換時連接管口用安爾碘棉簽消毒，嚴格遵守無菌操作原則，引流瓶內(nèi)液體不能超過3∕4，避免發(fā)生逆行感染[2]。
2.5皮膚護理 注意保護引流管周圍皮膚，觀察有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，可用凡士林紗布覆蓋或涂氧化鋅軟膏，如傷口有滲血滲液應(yīng)及時換藥處理。
2.6心理護理 觀察了解病人及家屬對手術(shù)的心理反應(yīng)，耐心傾聽病人及家屬的訴說，根據(jù)具體情況給予詳細解釋。鼓勵病人保持樂觀情緒，正確對待疾病和預(yù)后，尤其對晚期腫瘤患者，心理上給予開導(dǎo)，生活上給予關(guān)心照顧，盡量滿足其要求，鼓勵其主動配合治療，提高生活質(zhì)量。
3 討論
膽漏是膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑流出。術(shù)中膽管損傷未能及時發(fā)現(xiàn)，組織水腫脆爛致縫合不滿意，常于術(shù)后早期發(fā)生膽漏，多數(shù)膽漏發(fā)生在術(shù)后3～7天，與組織壞死、結(jié)扎線脫落、局部感染等有關(guān)，對年齡大、全身情況差、合并糖尿病以及黃疸較重的病人，因其組織愈合能力差，還應(yīng)警惕遲發(fā)膽漏的可能，對這類病人只能放置腹腔引流管并推遲拔管，從而降低漏一旦發(fā)生之后的危害，即使引流管無液體引出，也宜推遲至術(shù)后一周之后拔除引流管。黃權(quán)[3]在報道膽漏的綜合治療中，以非手術(shù)治療為主，且非手術(shù)治療中關(guān)鍵是充分引流，原腹腔引流管繼續(xù)引流或換成雙套管引流；黃志強則以其經(jīng)驗提醒人們：“事實上，我們并未見正確的腹腔引流帶來嚴重并發(fā)癥，而只是遇到引流不當或不引流造成的嚴重后果。”已拔T管者，置帶側(cè)孔導(dǎo)尿管于原竇道處引流，直接或超聲波引導(dǎo)下穿刺置管引流。非手術(shù)治療費用省，恢復(fù)快，醫(yī)患糾紛相對少，已作為治療術(shù)后膽漏的首選方法。汪兆軍[4]等報道26例T管長臂旁常規(guī)置管竇道造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)竇道完整形成所需時間懸殊，臨床上可以根據(jù)T管竇道造影顯示的竇道形成狀況作為拔T管的客觀依據(jù)，是預(yù)防拔除T管后膽漏的根本性措施。
總之，術(shù)前充分準備，術(shù)中仔細操作，術(shù)后完善處理以及可能引起膽漏各種因素有深刻的理解，提高警惕，強化責任心，才能從跟不上預(yù)防膽漏的發(fā)生。
參 考 文 獻
[1] 保紅平，方登華，高瑞崗，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的危險因素分析[J].中華普通外科雜志，2004,19（10）:598-599.
[2] 倪元紅，彭南海.腹腔沖洗與雙套管負壓引流的護理進展[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2007,3（3）:61.
[3] 黃權(quán).肝膽手術(shù)后膽漏的綜合治療[J].肝膽外科雜志，2005,10113（5）:379-80.
[4] 汪兆軍，梁釗.T管長臂旁常規(guī)留管竇道造影術(shù)（附26例報告）[J].肝膽胰外科雜志，2005,13（3）:222,176.