持續(xù)腰大池引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血療效體會
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胡曉 李陳 周楊1由 分享
【關(guān)鍵詞】持續(xù)腰大池引流 外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血 治療
外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是顱腦損傷的一種常見類型， 致病原因主要為腦挫裂傷出血后進(jìn)入腦脊液循環(huán)系統(tǒng)引起，所以tSAH一般都合并有腦挫裂傷。TSAH因為能導(dǎo)致腦血管痙攣引起腦缺血，是增高顱腦損傷患者死亡率的一個重要原因；也能因為改變了腦脊液循環(huán)系統(tǒng)的分泌及吸收功能，是導(dǎo)致顱腦損傷患者并發(fā)交通性腦積水的另一個重要原因。所以，盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血是防止腦積水及腦缺血的關(guān)鍵。本院自2008年1月至2011年7月，對外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者55例采用了持續(xù)腰大池引流，取得了滿意療效，現(xiàn)分析如下。
1 資料與治療方法
1.1臨床資料：本組128例，男76例，女52例；年齡16～84歲，平均40.8歲。致傷原因：交通事故傷90例，墜落傷18例，摔傷8例，打擊傷12例。入院時患者GCS評分：13～15分36例，9～12分44例，3～8分48例。
1.1.1治療標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT掃描或腰穿證實存在tSAH，沒有行開顱手術(shù)治療76例，行開顱手術(shù)者52例（開顱手術(shù)者均為合并有腦挫裂傷、硬膜下、硬膜外血腫等）。
1.1.2入院病例隨機(jī)分為兩組：治療組55例，診斷明確后分兩種情況：一是開顱術(shù)后3日內(nèi)患者（28例），二是未開顱手術(shù)腰穿腦壓在270mmH2O以下患者（27例），給予腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流； 對照組73 例，開顱手術(shù)后24例，未開顱手術(shù)49例采常規(guī)治療方案。兩組患者在年齡、性別、入院時GCS評分、頭顱CT表現(xiàn)、病情嚴(yán)重程度經(jīng)均衡性檢驗，兩組具有可比性。
1.2 治療方法： 對照組常規(guī)予反復(fù)作腰穿放腦脊液、抗炎、止血、脫水、利尿及尼莫地平抗血管痙攣等治療。治療組經(jīng)手術(shù)者術(shù)后3日內(nèi)，未手術(shù)者作腰穿腦壓在270mmH2O以下，給予腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流，在L3～L4或L4～L5間隙行穿刺置管術(shù)，向椎管內(nèi)置入腰大池引流管（方向最好朝向頭部）， 深度為蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)2～3cm，引流通暢的話固定腰大池引流管，安裝流速調(diào)節(jié)閥，連接引流及滅菌引流瓶密閉系統(tǒng)。引流管最高點(diǎn)高于側(cè)腦室額角水平10～20cm。引流量控制在每天100～400ml， 平均每小時引流量小于25ml。隔日進(jìn)行腦脊液常規(guī)及生化檢測。待腦脊液化驗檢查蛋白含量低于0.5g/L、紅細(xì)胞數(shù)低于20x106/L后終止引流，如腦脊液檢驗結(jié)果未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，可反復(fù)再作腰大池引流。通常引流時間不超過2周。但是如腦脊液常規(guī)檢查提示感染征象， 則立即停止腰大池引流（必要時可鞘內(nèi)給頭孢曲松鈉0.1g后再拔管）。
2 療效觀察
2.1腰大池外引流術(shù)常見并發(fā)癥：本治療組發(fā)生6例患者引流管發(fā)生堵塞，給予生理鹽水或尿激酶沖洗后重新通暢；發(fā)生重新置管4例，均因患者在翻身時不慎脫落； 沒有發(fā)生因腰大池引流發(fā)生的腦疝和引流相關(guān)的顱內(nèi)感染。結(jié)果以P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01顯著性差異。
2.2腦積水發(fā)生率：對照組和治療組分別出現(xiàn)腦積水14/73例（19.2%）和6/55例（10.9%），未開顱手術(shù)者及開顱手術(shù)者分別有4例及16例發(fā)生腦積水。對照組中開顱手術(shù)及未開顱手術(shù)者發(fā)生腦積水分別為10/24（41.7%）例及4/49（8.2%）例，治療組中開顱手術(shù)及未開顱手術(shù)者發(fā)生腦積水分別為5/28（17.9%）例及1/27（3.7%）例,P<0.031。
2.3預(yù)后： 出院后隨訪6個月，失訪8例，有效病例120例，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后計分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)評估患者的生存質(zhì)量。對照組和治療組良好預(yù)后（GOS評分為4、5級）對比：對照組中開顱手術(shù)者10/20例（50%）、未開顱手術(shù)者38/48例（79.2%）。治療組中開顱手術(shù)者18/25例（72%）、未開顱手術(shù)者25/27（92.3%），P<0.032。
3 治療體會
3.1tSAH后導(dǎo)致的腦血管痙攣，可以引起腦組織的有效灌注減少，甚至腦缺血、梗塞、腦腫脹等，是增加顱腦外傷患者死亡率的一個重要因素。所以快速有效的清清除腦脊液循環(huán)系統(tǒng)的積血和血細(xì)胞破壞、壞死后降解的導(dǎo)致腦血管痙攣的物質(zhì)顯得非常重要，可以有效的保護(hù)腦功能。本治療組的良好生存率高于對照組。
3.2外傷后腦積水是tSAH常見的并發(fā)癥之一，也是影響腦外傷預(yù)后的重要原因。持續(xù)腰大池引流不斷地將血性腦脊液排出體外，阻斷血性腦脊液或血凝塊阻塞中腦導(dǎo)水管或第三腦室，從而減少了梗阻性腦積水的發(fā)生。新分泌出來的腦脊液不斷地稀釋血性腦脊液，減少了蛛網(wǎng)膜的粘連，并使附著于蛛網(wǎng)膜粒上的血細(xì)胞和細(xì)胞破壞后降解產(chǎn)物不停的被沖刷引出，從而能很好的保護(hù)蛛網(wǎng)膜粒分泌和重吸收腦脊液，維持腦脊液循環(huán)系統(tǒng)的動態(tài)平衡。交通性腦積水發(fā)生的根本原因就是腦脊液的分泌或者吸收功能被破壞。所以持續(xù)腰大池引流有利于中斷顱內(nèi)惡性循環(huán)，減少并發(fā)癥。本治療組預(yù)防腦積水的成功率明顯高于對照組。
3.3歸納認(rèn)為：采用腰大池持續(xù)控速引流具有如下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，操作簡單，減少操作；②置管時間可達(dá)7～14天；③鞘內(nèi)取樣、穩(wěn)定顱內(nèi)壓及鞘內(nèi)給藥等方便；④感染率低；⑤持續(xù)引流血性腦脊液量較多，有利于保護(hù)蛛網(wǎng)膜粒分泌和重吸收腦脊液的動態(tài)平衡功能。
4 總結(jié)
持續(xù)腰大池引流是治療tSAH簡便、有效、安全的方法。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]顧征,徐愛民,孫永權(quán),等.持續(xù)腰大池引流CSF的安全性及臨床應(yīng)用探討.腦與神經(jīng)病癥雜志,2004,12:62.
[2]黃冰,萬默各,孫建良,等.同軸支撐法中心靜脈導(dǎo)管腰大池持續(xù)引流技術(shù).中華神經(jīng)外科雜志,2006,10:605.
[3]王忠誠：神經(jīng)外科學(xué).1998.1.
[4]牛久欣：腰大池持續(xù)引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床體會.山西醫(yī)藥雜志2009.10：929.
[5]李軍榮，曹輝.微創(chuàng)穿刺雙側(cè)腦室引流術(shù)加腰大池引流術(shù)治療重度腦室出血.南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，12(4)：235-237.
外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumatic subarachnoid hemorrhage，tSAH）是顱腦損傷的一種常見類型， 致病原因主要為腦挫裂傷出血后進(jìn)入腦脊液循環(huán)系統(tǒng)引起，所以tSAH一般都合并有腦挫裂傷。TSAH因為能導(dǎo)致腦血管痙攣引起腦缺血，是增高顱腦損傷患者死亡率的一個重要原因；也能因為改變了腦脊液循環(huán)系統(tǒng)的分泌及吸收功能，是導(dǎo)致顱腦損傷患者并發(fā)交通性腦積水的另一個重要原因。所以，盡快清除蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的積血是防止腦積水及腦缺血的關(guān)鍵。本院自2008年1月至2011年7月，對外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者55例采用了持續(xù)腰大池引流，取得了滿意療效，現(xiàn)分析如下。
1 資料與治療方法
1.1臨床資料：本組128例，男76例，女52例；年齡16～84歲，平均40.8歲。致傷原因：交通事故傷90例，墜落傷18例，摔傷8例，打擊傷12例。入院時患者GCS評分：13～15分36例，9～12分44例，3～8分48例。
1.1.1治療標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT掃描或腰穿證實存在tSAH，沒有行開顱手術(shù)治療76例，行開顱手術(shù)者52例（開顱手術(shù)者均為合并有腦挫裂傷、硬膜下、硬膜外血腫等）。
1.1.2入院病例隨機(jī)分為兩組：治療組55例，診斷明確后分兩種情況：一是開顱術(shù)后3日內(nèi)患者（28例），二是未開顱手術(shù)腰穿腦壓在270mmH2O以下患者（27例），給予腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流； 對照組73 例，開顱手術(shù)后24例，未開顱手術(shù)49例采常規(guī)治療方案。兩組患者在年齡、性別、入院時GCS評分、頭顱CT表現(xiàn)、病情嚴(yán)重程度經(jīng)均衡性檢驗，兩組具有可比性。
1.2 治療方法： 對照組常規(guī)予反復(fù)作腰穿放腦脊液、抗炎、止血、脫水、利尿及尼莫地平抗血管痙攣等治療。治療組經(jīng)手術(shù)者術(shù)后3日內(nèi)，未手術(shù)者作腰穿腦壓在270mmH2O以下，給予腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流，在L3～L4或L4～L5間隙行穿刺置管術(shù)，向椎管內(nèi)置入腰大池引流管（方向最好朝向頭部）， 深度為蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)2～3cm，引流通暢的話固定腰大池引流管，安裝流速調(diào)節(jié)閥，連接引流及滅菌引流瓶密閉系統(tǒng)。引流管最高點(diǎn)高于側(cè)腦室額角水平10～20cm。引流量控制在每天100～400ml， 平均每小時引流量小于25ml。隔日進(jìn)行腦脊液常規(guī)及生化檢測。待腦脊液化驗檢查蛋白含量低于0.5g/L、紅細(xì)胞數(shù)低于20x106/L后終止引流，如腦脊液檢驗結(jié)果未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，可反復(fù)再作腰大池引流。通常引流時間不超過2周。但是如腦脊液常規(guī)檢查提示感染征象， 則立即停止腰大池引流（必要時可鞘內(nèi)給頭孢曲松鈉0.1g后再拔管）。
2 療效觀察
2.1腰大池外引流術(shù)常見并發(fā)癥：本治療組發(fā)生6例患者引流管發(fā)生堵塞，給予生理鹽水或尿激酶沖洗后重新通暢；發(fā)生重新置管4例，均因患者在翻身時不慎脫落； 沒有發(fā)生因腰大池引流發(fā)生的腦疝和引流相關(guān)的顱內(nèi)感染。結(jié)果以P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01顯著性差異。
2.2腦積水發(fā)生率：對照組和治療組分別出現(xiàn)腦積水14/73例（19.2%）和6/55例（10.9%），未開顱手術(shù)者及開顱手術(shù)者分別有4例及16例發(fā)生腦積水。對照組中開顱手術(shù)及未開顱手術(shù)者發(fā)生腦積水分別為10/24（41.7%）例及4/49（8.2%）例，治療組中開顱手術(shù)及未開顱手術(shù)者發(fā)生腦積水分別為5/28（17.9%）例及1/27（3.7%）例,P<0.031。
2.3預(yù)后： 出院后隨訪6個月，失訪8例，有效病例120例，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后計分（GOS）標(biāo)準(zhǔn)評估患者的生存質(zhì)量。對照組和治療組良好預(yù)后（GOS評分為4、5級）對比：對照組中開顱手術(shù)者10/20例（50%）、未開顱手術(shù)者38/48例（79.2%）。治療組中開顱手術(shù)者18/25例（72%）、未開顱手術(shù)者25/27（92.3%），P<0.032。
3 治療體會
3.1tSAH后導(dǎo)致的腦血管痙攣，可以引起腦組織的有效灌注減少，甚至腦缺血、梗塞、腦腫脹等，是增加顱腦外傷患者死亡率的一個重要因素。所以快速有效的清清除腦脊液循環(huán)系統(tǒng)的積血和血細(xì)胞破壞、壞死后降解的導(dǎo)致腦血管痙攣的物質(zhì)顯得非常重要，可以有效的保護(hù)腦功能。本治療組的良好生存率高于對照組。
3.2外傷后腦積水是tSAH常見的并發(fā)癥之一，也是影響腦外傷預(yù)后的重要原因。持續(xù)腰大池引流不斷地將血性腦脊液排出體外，阻斷血性腦脊液或血凝塊阻塞中腦導(dǎo)水管或第三腦室，從而減少了梗阻性腦積水的發(fā)生。新分泌出來的腦脊液不斷地稀釋血性腦脊液，減少了蛛網(wǎng)膜的粘連，并使附著于蛛網(wǎng)膜粒上的血細(xì)胞和細(xì)胞破壞后降解產(chǎn)物不停的被沖刷引出，從而能很好的保護(hù)蛛網(wǎng)膜粒分泌和重吸收腦脊液，維持腦脊液循環(huán)系統(tǒng)的動態(tài)平衡。交通性腦積水發(fā)生的根本原因就是腦脊液的分泌或者吸收功能被破壞。所以持續(xù)腰大池引流有利于中斷顱內(nèi)惡性循環(huán)，減少并發(fā)癥。本治療組預(yù)防腦積水的成功率明顯高于對照組。
3.3歸納認(rèn)為：采用腰大池持續(xù)控速引流具有如下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，操作簡單，減少操作；②置管時間可達(dá)7～14天；③鞘內(nèi)取樣、穩(wěn)定顱內(nèi)壓及鞘內(nèi)給藥等方便；④感染率低；⑤持續(xù)引流血性腦脊液量較多，有利于保護(hù)蛛網(wǎng)膜粒分泌和重吸收腦脊液的動態(tài)平衡功能。
4 總結(jié)
持續(xù)腰大池引流是治療tSAH簡便、有效、安全的方法。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]顧征,徐愛民,孫永權(quán),等.持續(xù)腰大池引流CSF的安全性及臨床應(yīng)用探討.腦與神經(jīng)病癥雜志,2004,12:62.
[2]黃冰,萬默各,孫建良,等.同軸支撐法中心靜脈導(dǎo)管腰大池持續(xù)引流技術(shù).中華神經(jīng)外科雜志,2006,10:605.
[3]王忠誠：神經(jīng)外科學(xué).1998.1.
[4]牛久欣：腰大池持續(xù)引流術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床體會.山西醫(yī)藥雜志2009.10：929.
[5]李軍榮，曹輝.微創(chuàng)穿刺雙側(cè)腦室引流術(shù)加腰大池引流術(shù)治療重度腦室出血.南京軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2002，12(4)：235-237.