CT導(dǎo)向微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血的效果
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王朝暉 王海靜1由 分享
【關(guān)鍵詞】 腦出血 高血壓 外科手術(shù) 計算機輔助 最小侵入性
1993～2003年，我科采用CT定位導(dǎo)向微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療高血壓腦出血病人45例，取得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
１．１ 一般資料
本文４５例病人中，男22例，女23例；發(fā)病年齡49～82歲，平均61歲。病人均有高血壓史，其中15例伴有冠心病，11例伴有糖尿病，4例腦出血時有肺部炎癥，5例既往有腦猝中病史。出血部位：頂葉6例，顳葉7例，丘腦6例，基底節(jié)26例，其中腦出血破入腦室11例。出血量按多田公式計算，血腫量20 mＬ者5例，2１～30 mＬ者7例，40～50 mＬ者14例，51～60 mＬ者10例，60 mＬ以上者9例。意識狀態(tài)按GCS計分，9～12分12例，6～8分25例，3～5分8例。發(fā)病后6～11 ｈ內(nèi)手術(shù)者9例，12～24 ｈ內(nèi)手術(shù)者27例，24～48 ｈ內(nèi)手術(shù)者9例。
1．2 治療方法
在掃描好的CT片上，選一血腫直徑最大平面作為刺點。將一枚０.５ ｃｍ長的鈦釘作為標識物固定于擬穿刺點的頭皮上，再以擬穿刺點所在的平面為中心行ＣＴ掃描，以確定選擇穿刺位置是否正確，同時了解手術(shù)前腦內(nèi)血腫是否發(fā)生變化。若不理想加以調(diào)整，同時在CT熒屏上測量出穿刺點至血腫的深度，為穿刺提供依據(jù)。術(shù)中采用局麻，骨科鉆鉆顱，以帶側(cè)孔的腦穿針按檢查提供深度穿刺進針，達到血腫腔，以5 mＬ或10 mＬ注射器反復(fù)抽吸血腫并計量。如抽吸困難，旋轉(zhuǎn)或進退腦針進行調(diào)整，如反復(fù)調(diào)整抽吸仍困難且抽吸血腫量與計算血腫量相差較大，拔出腦針，置引流管，以稀釋尿激酶鹽水（2 kU/Ｌ）反復(fù)沖洗抽吸。抽吸完畢，45例病人均置管并保留引流，即行CT掃描復(fù)查。血腫抽吸不足1/3量者，CT復(fù)查結(jié)果中線移位回縮不大者，術(shù)后血腫腔注入尿激酶,每天3次，引流管保留３～７ ｄ。對伴有血腫破入腦室者，同時行側(cè)腦室引流術(shù)。
1．3 治療結(jié)果
本組手術(shù)抽吸血腫量5～65 mＬ，平均33 mＬ,其中5例抽吸血腫量達血腫計算量。3９例行抽吸術(shù)后意識障礙均較前改善，昏迷程度變淺，術(shù)后較術(shù)前GCS評分增加1～5分。死亡5例，其中GCS評分5分以下者4例，血腫量在60 mＬ以上者3例，5例均伴有不同程度心肺疾患或糖尿病、腎功障礙等。1例穿刺術(shù)后出現(xiàn)血腫腔內(nèi)再出血，再次行開顱手術(shù)。
2 討 論
經(jīng)典高血壓腦出血的外科治療需在全麻下行骨瓣開顱或骨窗開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷和危險性均較大，手術(shù)時間長，術(shù)后腦組織反應(yīng)重，并發(fā)癥多。高齡或伴有心肺疾病人不能耐受這種全麻下的開顱手術(shù)。即使進行手術(shù)，因腦出血發(fā)病急，病情進展快，特別是伴有其他臟器病變時，在腦出血和全麻手術(shù)的雙重作用下，造成其他臟器功能失代償，使治療更加困難復(fù)雜，增加術(shù)后病死率［1］。采用這種簡便而對腦組織創(chuàng)傷小的局麻下血腫穿刺抽吸術(shù)，其優(yōu)點如下：①局麻手術(shù)對病人全身干擾小，一些不能耐受全麻的心肺疾病病人也可進行手術(shù)。②不受場地條件限制，緊急時可在病床頭或CT室進行手術(shù)。③手術(shù)方法簡單，操作時間短，定位準確，術(shù)后即可復(fù)查。④手術(shù)創(chuàng)傷小，對腦組織損傷小。⑤部分對經(jīng)典手術(shù)禁忌的腦組織深部血腫也可手術(shù)。
手術(shù)時間選擇至關(guān)重要。本組CT動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，腦出血6 h之后均未見血腫繼續(xù)明顯擴大，而出血24 ｈ后，由于血腫長時間壓迫，周圍腦組織處于缺血低氧狀態(tài)而形成廣泛腦水腫，因此選擇在出血后6～24 ｈ手術(shù)最適宜，6 ｈ前血腫尚有壓迫作用，在此之前手術(shù)可能誘發(fā)再出血［2］。
穿刺點選擇、反復(fù)沖洗和引流是否正確是決定手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。穿刺點選擇CT定位下以血腫直徑最大平面為中心，同時注意避開重要血管及功能區(qū)的層面上。此層面可以避開抽吸時負壓對腦組織造成損傷；另外血腫逐步抽空，血腫腔變小，而使血腫穿刺針始終位于血腫腔中心，達到最大限度清除血腫的目的［3］。抽吸血腫血凝塊不易抽出時，不可強行抽吸，避免負壓過大造成繼發(fā)性再出血。尿激酶鹽水反復(fù)沖洗也較為重要。對血腫量在４０～７０ ｍＬ的病人，如抽吸量達不到血腫量的５０％，應(yīng)置引流管引流３～５ ｄ，其間可間斷向血腫腔注入尿激酶。對血腫破入腦室者，可同時行腦室引流術(shù)。
術(shù)后注意加強其他臟器的監(jiān)測治療。本組病人在腦出血前１９例患有腦、心、肺疾患，１１例患有糖尿病，說明高血壓腦出血病人大多數(shù)有其他臟器的功能障礙，加強對其他臟器的監(jiān)測和治療，對確保高血壓腦出血ＣＴ定位微創(chuàng)治療成功有重要意義。
同時，微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血術(shù)與經(jīng)典的腦出血手術(shù)相比有一定的局限性：①術(shù)中為盲穿,易造成副損傷而致大出血，特別對伴有腦動脈瘤、動?靜脈畸形及血管變異等病人，且術(shù)中難以有效的止血。②高血壓腦出血病人均有不同程度的腦動脈硬化，血管脆性大，如抽吸不當也易造成再出血。③易造成顱內(nèi)感染。④術(shù)中難以全部清除血腫。
【參考文獻】
［1］殷良知，孫學禮. 小骨窗開顱治療高血壓腦出血56例［J］. 青島大學醫(yī)學院學報， 2001，37(1):72.
［2］閻青連,蘭小磊,王同倫,等. 重型高血壓腦出血早期穿刺引流20例療效觀察［J］. 青島大學醫(yī)學院學報， 1997,33(3):271.
［3］賒曉春，孫德，吳倞. 微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血38例［J］. 中國危重急救醫(yī)學， 2000，12（12）：763?764.
1993～2003年，我科采用CT定位導(dǎo)向微創(chuàng)穿刺手術(shù)治療高血壓腦出血病人45例，取得了滿意效果?，F(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
１．１ 一般資料
本文４５例病人中，男22例，女23例；發(fā)病年齡49～82歲，平均61歲。病人均有高血壓史，其中15例伴有冠心病，11例伴有糖尿病，4例腦出血時有肺部炎癥，5例既往有腦猝中病史。出血部位：頂葉6例，顳葉7例，丘腦6例，基底節(jié)26例，其中腦出血破入腦室11例。出血量按多田公式計算，血腫量20 mＬ者5例，2１～30 mＬ者7例，40～50 mＬ者14例，51～60 mＬ者10例，60 mＬ以上者9例。意識狀態(tài)按GCS計分，9～12分12例，6～8分25例，3～5分8例。發(fā)病后6～11 ｈ內(nèi)手術(shù)者9例，12～24 ｈ內(nèi)手術(shù)者27例，24～48 ｈ內(nèi)手術(shù)者9例。
1．2 治療方法
在掃描好的CT片上，選一血腫直徑最大平面作為刺點。將一枚０.５ ｃｍ長的鈦釘作為標識物固定于擬穿刺點的頭皮上，再以擬穿刺點所在的平面為中心行ＣＴ掃描，以確定選擇穿刺位置是否正確，同時了解手術(shù)前腦內(nèi)血腫是否發(fā)生變化。若不理想加以調(diào)整，同時在CT熒屏上測量出穿刺點至血腫的深度，為穿刺提供依據(jù)。術(shù)中采用局麻，骨科鉆鉆顱，以帶側(cè)孔的腦穿針按檢查提供深度穿刺進針，達到血腫腔，以5 mＬ或10 mＬ注射器反復(fù)抽吸血腫并計量。如抽吸困難，旋轉(zhuǎn)或進退腦針進行調(diào)整，如反復(fù)調(diào)整抽吸仍困難且抽吸血腫量與計算血腫量相差較大，拔出腦針，置引流管，以稀釋尿激酶鹽水（2 kU/Ｌ）反復(fù)沖洗抽吸。抽吸完畢，45例病人均置管并保留引流，即行CT掃描復(fù)查。血腫抽吸不足1/3量者，CT復(fù)查結(jié)果中線移位回縮不大者，術(shù)后血腫腔注入尿激酶,每天3次，引流管保留３～７ ｄ。對伴有血腫破入腦室者，同時行側(cè)腦室引流術(shù)。
1．3 治療結(jié)果
本組手術(shù)抽吸血腫量5～65 mＬ，平均33 mＬ,其中5例抽吸血腫量達血腫計算量。3９例行抽吸術(shù)后意識障礙均較前改善，昏迷程度變淺，術(shù)后較術(shù)前GCS評分增加1～5分。死亡5例，其中GCS評分5分以下者4例，血腫量在60 mＬ以上者3例，5例均伴有不同程度心肺疾患或糖尿病、腎功障礙等。1例穿刺術(shù)后出現(xiàn)血腫腔內(nèi)再出血，再次行開顱手術(shù)。
2 討 論
經(jīng)典高血壓腦出血的外科治療需在全麻下行骨瓣開顱或骨窗開顱血腫清除術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷和危險性均較大，手術(shù)時間長，術(shù)后腦組織反應(yīng)重，并發(fā)癥多。高齡或伴有心肺疾病人不能耐受這種全麻下的開顱手術(shù)。即使進行手術(shù)，因腦出血發(fā)病急，病情進展快，特別是伴有其他臟器病變時，在腦出血和全麻手術(shù)的雙重作用下，造成其他臟器功能失代償，使治療更加困難復(fù)雜，增加術(shù)后病死率［1］。采用這種簡便而對腦組織創(chuàng)傷小的局麻下血腫穿刺抽吸術(shù)，其優(yōu)點如下：①局麻手術(shù)對病人全身干擾小，一些不能耐受全麻的心肺疾病病人也可進行手術(shù)。②不受場地條件限制，緊急時可在病床頭或CT室進行手術(shù)。③手術(shù)方法簡單，操作時間短，定位準確，術(shù)后即可復(fù)查。④手術(shù)創(chuàng)傷小，對腦組織損傷小。⑤部分對經(jīng)典手術(shù)禁忌的腦組織深部血腫也可手術(shù)。
手術(shù)時間選擇至關(guān)重要。本組CT動態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)，腦出血6 h之后均未見血腫繼續(xù)明顯擴大，而出血24 ｈ后，由于血腫長時間壓迫，周圍腦組織處于缺血低氧狀態(tài)而形成廣泛腦水腫，因此選擇在出血后6～24 ｈ手術(shù)最適宜，6 ｈ前血腫尚有壓迫作用，在此之前手術(shù)可能誘發(fā)再出血［2］。
穿刺點選擇、反復(fù)沖洗和引流是否正確是決定手術(shù)能否成功的關(guān)鍵。穿刺點選擇CT定位下以血腫直徑最大平面為中心，同時注意避開重要血管及功能區(qū)的層面上。此層面可以避開抽吸時負壓對腦組織造成損傷；另外血腫逐步抽空，血腫腔變小，而使血腫穿刺針始終位于血腫腔中心，達到最大限度清除血腫的目的［3］。抽吸血腫血凝塊不易抽出時，不可強行抽吸，避免負壓過大造成繼發(fā)性再出血。尿激酶鹽水反復(fù)沖洗也較為重要。對血腫量在４０～７０ ｍＬ的病人，如抽吸量達不到血腫量的５０％，應(yīng)置引流管引流３～５ ｄ，其間可間斷向血腫腔注入尿激酶。對血腫破入腦室者，可同時行腦室引流術(shù)。
術(shù)后注意加強其他臟器的監(jiān)測治療。本組病人在腦出血前１９例患有腦、心、肺疾患，１１例患有糖尿病，說明高血壓腦出血病人大多數(shù)有其他臟器的功能障礙，加強對其他臟器的監(jiān)測和治療，對確保高血壓腦出血ＣＴ定位微創(chuàng)治療成功有重要意義。
同時，微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血術(shù)與經(jīng)典的腦出血手術(shù)相比有一定的局限性：①術(shù)中為盲穿,易造成副損傷而致大出血，特別對伴有腦動脈瘤、動?靜脈畸形及血管變異等病人，且術(shù)中難以有效的止血。②高血壓腦出血病人均有不同程度的腦動脈硬化，血管脆性大，如抽吸不當也易造成再出血。③易造成顱內(nèi)感染。④術(shù)中難以全部清除血腫。
【參考文獻】
［1］殷良知，孫學禮. 小骨窗開顱治療高血壓腦出血56例［J］. 青島大學醫(yī)學院學報， 2001，37(1):72.
［2］閻青連,蘭小磊,王同倫,等. 重型高血壓腦出血早期穿刺引流20例療效觀察［J］. 青島大學醫(yī)學院學報， 1997,33(3):271.
［3］賒曉春，孫德，吳倞. 微創(chuàng)穿刺治療高血壓腦出血38例［J］. 中國危重急救醫(yī)學， 2000，12（12）：763?764.