【摘要】 目的 探討冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)后病人股動(dòng)脈穿刺部位應(yīng)用血管縫合器止血的安全性和有效性。方法 對(duì)576 例經(jīng)股動(dòng)脈行CAG病人進(jìn)行前瞻性研究，所有病人術(shù)前均接受拜阿司匹林、波立維，術(shù)后接受低分子肝素治療；隨機(jī)分為兩組，縫合器組（267例）在完成CAG后立即拔除股動(dòng)脈鞘管，選用血管縫合器止血，壓迫組（309例）在CAG術(shù)后拔除鞘管采用壓迫止血。結(jié)果 除在血栓形成以及動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤方面外，縫合器組病人的主要血管并發(fā)癥低于壓迫組，差異均有顯著性（χ2=6.63～15.23，P<0.05)；而且，縫合器組病人的止血時(shí)間及臥床時(shí)間均短于壓迫組，差異亦有顯著性（t′=-58.08、-56.26，P<0.05）。結(jié)論 應(yīng)用血管縫合器是一種迅速、有效的止血方法, 能明顯縮短病人止血時(shí)間和臥床時(shí)間，降低血管并發(fā)癥發(fā)生率，提高病人的舒適度，值得臨床上推廣應(yīng)用。
【關(guān)鍵詞】 血管縫合器；股動(dòng)脈；冠狀動(dòng)脈造影術(shù)；并發(fā)癥
隨著冠心病發(fā)病率和人民經(jīng)濟(jì)水平的提高，冠狀動(dòng)脈診療術(shù)，包括冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)及冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)越來(lái)越普及。冠狀動(dòng)脈診療術(shù)現(xiàn)一般采用股動(dòng)脈途徑入路，術(shù)后需在拔除動(dòng)脈鞘管后進(jìn)行止血治療。以前介入診療術(shù)后通常采用手工壓迫法來(lái)達(dá)到止血的目的，效果一般。為提高止血效果，同時(shí)減輕傳統(tǒng)止血方法給病人帶來(lái)的痛苦，血管縫合器在動(dòng)脈止血中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，但在其減少并發(fā)癥方面的優(yōu)越性各家報(bào)道尚不一致[1]。2006年6月～2007年1月，我院對(duì)576例病人經(jīng)股動(dòng)脈行CAG，通過(guò)對(duì)應(yīng)用縫合器與傳統(tǒng)壓迫止血方法的比較，評(píng)價(jià)血管縫合器在止血方面的安全性及降低并發(fā)癥方面的優(yōu)越性。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。
　　1 對(duì)象和方法
　　1.1 研究對(duì)象
　　576例病人中，男375 例，女201例；平均年齡(58.4±18.7)歲；并發(fā)高血壓251例，糖尿病106例；術(shù)后按穿刺部位止血時(shí)是否應(yīng)用血管縫合器，分為縫合器組（267例）和壓迫組（309例)。所有病人均除外出凝血功能障礙，術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林和波立維，術(shù)中常規(guī)動(dòng)脈肝素化，術(shù)后使用低分子肝素皮下注射3～5 d。兩組在性別、年齡、用藥及并發(fā)癥如高血壓和糖尿病等方面，差異均無(wú)顯著性。
　　1.2 血管縫合器止血方法
　　經(jīng)股動(dòng)脈鞘送入縫合器鞘管,推進(jìn)縫合器至血從標(biāo)記管噴出后拉起拉桿,回撤縫合器到拉緊至沒(méi)有血從標(biāo)記管流出,保持縫合器45°左右，按下打針器,抽出打針器至拉緊，近綠線端剪斷縫線,推進(jìn)縫合器直至血再?gòu)臉?biāo)記管噴出，推下拉桿至原位。從指導(dǎo)管一起拉出兩根縫線（一根綠線，一根白線），將推結(jié)器掛在綠線上，沿血管軸方向拉緊綠線的同時(shí)撤出縫合器。用推結(jié)桿把結(jié)推向血管壁，滿意時(shí)再拉緊白色線，檢測(cè)、剪線及包扎。術(shù)后包扎固定股動(dòng)脈，病人制動(dòng)下肢。
　　1.3 壓迫止血方法
　　CAG術(shù)后立即拔除鞘管，局部壓迫止血20～30 min，10～20塊敷料覆蓋切口，“8”字繃帶加壓包扎，然后用1 kg沙袋壓迫切口6 h。同時(shí)，術(shù)側(cè)肢體保持伸直并制動(dòng)12 h，12 h后床上坐起，24 h左右可下床活動(dòng)。
　　1.4 觀察指標(biāo)
　?、僦寡獣r(shí)間：從拔除動(dòng)脈鞘管到穿刺部位無(wú)出血的時(shí)間；②臥床時(shí)間：從拔除動(dòng)脈鞘管到病人離床下地活動(dòng)的時(shí)間；③血管并發(fā)癥：穿刺部位局部血腫(直徑≥4 cm)、切口滲血、血栓形成、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、血管迷走反射；④腰背部不適情況；⑤尿潴留情況。
　　1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　所有數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0軟件分析，計(jì)量資料以±s表示，統(tǒng)計(jì)處理采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或精確概率法。
　　2 結(jié)果
　　2.1 兩組止血、臥床時(shí)間比較
　　縫合器組病人止血時(shí)間（1.05±0.47）min，壓迫組為（25.36±7.34）min，兩組比較差異有顯著性（t′=-58.08,P<0.05）?？p合器組病人臥床時(shí)間為（3.58±2.17）ｈ，壓迫組為（22.35±5.38）ｈ，兩組比較差異亦有顯著性（t′=-56.26，P<0.05）。
　　2.2 兩組血管并發(fā)癥比較
　　壓迫組有38例發(fā)生血腫，縫合器組僅有9例，兩組比較差異有顯著性（χ2=15.23，P<0.05）；在切口滲血方面，壓迫組和縫合器組分別有51、17例，差異有顯著性（χ2=14.14，P<0.05）；在血栓形成方面，雖然縫合器組有１例病人發(fā)生股動(dòng)脈血栓形成，但差異無(wú)顯著性（P=0.46）；壓迫組有5例發(fā)生動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤，而縫合器組無(wú)1例發(fā)生，差異亦無(wú)顯著意義（χ2=2.68，P>0.05）；壓迫組有21例發(fā)生血管迷走反射，縫合器組僅有6例，發(fā)生率明顯低于壓迫組，差異有顯著意義（χ2=6.63，P<0.05）。
　　2.3 病人舒適度比較
　　壓迫組與縫合器組分別有35例和9例發(fā)生尿潴留，其發(fā)生率分別為11.33%、3.37%，二者比較差異有顯著性（χ2=12.85，P<0.01）；在腰背部不適方面，壓迫組為47例，縫合器組為16例，壓迫組發(fā)生率（15.21%）明顯高于縫合器組（5.99%），差異有顯著性（χ2=12.49，P<0.01）。所有尿潴留的病人均經(jīng)誘導(dǎo)排尿無(wú)效后插導(dǎo)尿管協(xié)助排尿。
　　3 討論
　　近年來(lái)，隨著冠心病發(fā)病率的升高，CAG在臨床上得以廣泛開(kāi)展。目前常用股動(dòng)脈作為血管徑路，而CAG后血管穿刺部位的并發(fā)癥影響CAG的開(kāi)展。就術(shù)后而言,恰當(dāng)?shù)闹寡椒ㄊ穷A(yù)防血管徑路并發(fā)癥的重要措施[2],同時(shí)也有利于減輕醫(yī)務(wù)人員負(fù)擔(dān)及提高工作效率，并減輕病人的痛苦。既往采用常規(guī)人工或機(jī)械壓迫止血的方法,存在不少弊端[3],如費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，壓迫過(guò)程中有較高的迷走神經(jīng)反射發(fā)生率，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜安∪松?。此外，由于股?dòng)脈穿刺處與股靜脈相距較近，若在壓迫股動(dòng)脈時(shí)股靜脈同時(shí)受壓，則會(huì)使血流速度變慢，甚至形成靜脈血栓[4]。而且加壓包扎及較長(zhǎng)的臥床時(shí)間也使病人在制動(dòng)期間常會(huì)出現(xiàn)腰背部酸痛、腹脹、大小便不適等情況，使病人的舒適度明顯降低[5]。
　　因此，為了解決這些問(wèn)題，近年來(lái)除傳統(tǒng)的手工壓迫止血外，目前已有多種血管閉合裝置應(yīng)用到臨床，像Perclose血管縫合器以及A ngio?Seal血管閉合器，其中Perclose血管縫合器可在完全抗凝的情況下達(dá)到可靠的止血效果。
　　與手工壓迫止血相比，血管閉合裝置具有止血迅速、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[6]。SHRAKE[7]認(rèn)為，使用血管閉合器后總的外周血管并發(fā)癥低于或類似于壓迫止血。但也有醫(yī)生對(duì)血管縫合器的應(yīng)用提出了相反的意見(jiàn)，DANGAS等[8]報(bào)道，經(jīng)股動(dòng)脈接受PCI手術(shù)病人行手工壓迫止血和采用血管閉合裝置止血的外周血管并發(fā)癥相比較，雖然血管閉合裝置可輔助術(shù)后快速止血, 縮短病人臥床時(shí)間及住院時(shí)間, 但較手工壓迫止血更容易出現(xiàn)術(shù)后血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等并發(fā)癥。KORENY 等[9]通過(guò)對(duì)2003年以前有關(guān)這方面的資料進(jìn)行meta分析, 結(jié)果顯示血管閉合裝置的止血效果不如手工壓迫止血法, 且可增加血腫和假性動(dòng)脈瘤的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)也有研究表明，縫合器組與壓迫組相比，其一次性止血成功率稍低[10]。而且，還應(yīng)該看到，血管閉合裝置的使用增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且一旦發(fā)生并發(fā)癥處置會(huì)更困難。
　　本研究中,縫合器組和壓迫組相比較,在止血時(shí)間、 臥床時(shí)間方面差異有顯著性，同國(guó)外的研究結(jié)果相似[11,12]；縫合器組血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯較壓迫組低，而且縫合器組病人尿潴留以及腰背部不適的發(fā)生率明顯低于常規(guī)壓迫組；這說(shuō)明血管縫合器確實(shí)減少了病人血管并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了患肢制動(dòng)所帶來(lái)的痛苦，改善了病人的舒適度，從而提高了病人從股動(dòng)脈行CAG的依從性。但是，目前在經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)的我國(guó)，血管縫合裝置的使用增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，且一旦發(fā)生血管并發(fā)癥（如出血）處置會(huì)更困難。本研究中，縫合器組中1例病人術(shù)后3 h下床活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺處血腫，經(jīng)反復(fù)壓迫止血效果不佳形成股動(dòng)脈周圍血腫及股動(dòng)脈內(nèi)血栓，后在手術(shù)室行股動(dòng)脈切開(kāi)取栓血管縫合術(shù)。因此，為確保血管縫合裝置使用成功，應(yīng)選擇合適的病例和有操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后患肢的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥并及時(shí)處理。
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