【摘要】 目的 總結腹腔鏡闌尾切除術的經驗。方法 回顧分析行腹腔鏡闌尾切除術52例的臨床資料。結果 1261例中,1249例在腹腔鏡下完成闌尾切除術,2 例行闌尾周圍膿腫引流術,10例為闌尾根部穿孔或腹膜后闌尾中轉剖腹手術。1例術后出血而再手術,戳孔感染4例,無因腸瘺、腸粘連、腸梗阻而再手術者。結論 腹腔鏡闌尾切除術要正確處理系膜并將闌尾移出腹腔,可降低切口感染、腸粘連、腸梗阻的發(fā)生率,此術式尤其適用于肥胖,小兒及化膿壞疽性闌尾炎患者。
【關鍵詞】　腹腔鏡 闌尾炎 闌尾切除術
我院自2001 年9月開展腹腔鏡膽囊切除術,2009 年10月開展腹腔鏡系列手術,包括闌尾切除術、上消化道穿孔修補術、腸粘連松解術等。現(xiàn)將2009年10月至2011年8月所施行的腹腔鏡闌尾切除術52例的體會報告如下。
1 　資料與方法
1.1 臨床資料　1261例中,男25例,女27例,17～59歲。慢性闌尾炎4例,急性單純性闌尾炎5例,急性化膿性闌尾炎33 例,壞疽穿孔性闌尾炎并腹膜炎8 例,闌尾周圍膿腫2例,原發(fā)性腹膜炎2例。卵巢囊腫、右側輸卵管膿腫各1例。
1.2 手術方法　(1) 術前準備:術前常規(guī)備皮,留置導尿管或手術前解盡小便,采用氣管內插管全麻; (2) 戳孔選擇:第1戳孔為臍下緣,形成人工氣腹13-14mmHg后放入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下于左髂前上棘內2cm處做0.15cm戳孔為第2戳孔,在恥骨聯(lián)合上方2cm處做1cm戳孔為第3戳孔; (3)闌尾切除:雙極電凝法切除闌尾,患者取頭低足高向左側傾斜位,用無齒抓鉗分開大網膜與闌尾粘連的回腸,暴露闌尾系膜,用雙極凝器內凝闌尾系膜后,剪斷系膜直至闌尾根部。然后用2個Roeder′s 結在距盲腸013cm及1cm處結扎闌尾,在兩套扎線間剪斷闌尾,闌尾殘端粘膜電灼,不做包埋。
如果闌尾尖端與周圍粘連不易分離,則先雙極電凝闌尾根部，在離盲腸015cm處剪斷闌尾后,用可吸收線套扎殘端，再逐步處理闌尾系膜,直到分離至尖端。術中如未見闌尾穿孔，只行吸引或用小沙條擦凈闌尾周圍滲液，不行沖洗，以免炎癥擴散，引起術后發(fā)熱，如見闌尾已形成膿腫，則用血管鉗分開膿腔,吸盡膿液后用015%甲哨唑溶液沖洗后放引流管。壞疽穿孔性闌尾炎并彌漫性腹膜炎者,切除闌尾后,用大量鹽水及甲硝唑溶液沖洗吸凈,于恥骨聯(lián)合上第3戳孔處放置橡皮引流管; (4) 闌尾移出腹腔:闌尾直徑小于1cm時,可直接從套管內移出。如闌尾直徑大于1cm,可先剪去闌尾系膜或將闌尾剪碎直接從套管內取出。
2 　結果
52例中,50例行腹腔鏡闌尾切除術,2例行腹腔鏡闌尾周圍膿腫引流術。2例原發(fā)性腹膜炎,腹腔鏡探查為盆腔積膿,放置引流管并順便切除闌尾。另2例剖腹闌尾切除中1例為闌尾根部穿孔,1例為盲腸腹膜后闌尾。戳孔感染3例,3例術后高熱，加強抗炎及激素治療后緩解。無腸瘺及腸粘連、腸梗阻而再手術者。平均住院4d。
3 　討論
急性闌尾炎是否需腹腔鏡手術尚有爭議。有的醫(yī)生認為,麥氏切口即可完成的闌尾手術,損傷不大,術后恢復也較快,不主張腹腔鏡闌尾切除術,但傳統(tǒng)的手術切口感染率高,且發(fā)生腸粘連和腸梗阻都較腹腔鏡闌尾切除術明顯幾率大、程度重。
3.1 闌尾系膜的處理　國內最早見于1993年上海瑞金醫(yī)院鄭民華、蔣渝報告20例腹腔鏡闌尾切除,提出處理闌尾的3 種方法均未很好解決污染戳孔及戳孔過多的問題1。我們采用雙極電凝法,用可吸收線結扎殘端,避免了用鈦夾處理系膜及殘端易發(fā)生脫夾而發(fā)生術后內出血及殘端瘺。本組僅1例發(fā)生術后內出血,無殘端瘺發(fā)生。內凝法比電凝法及單極法更安全可靠。
3.2 闌尾移出腹腔　為了預防腹腔鏡闌尾移出腹腔時污染戳孔,初期我們將闌尾放入消毒的標本袋內,再從恥骨聯(lián)合戳孔處取出。但此法的缺陷是標本袋放入腹腔后外面已被污染,易導致戳孔感染,而且在向外拉時闌尾擠成一團不易取出?，F(xiàn)在我們采用了剪碎闌尾的方法取出闌尾。本組無1例發(fā)生術后腹腔或盆腔膿腫而再手術。發(fā)生戳孔感染3例均系早期未能找到正確闌尾移出腹腔的方法所致。
3.3 腹腔鏡闌尾切除術的優(yōu)點及適應證　腹腔鏡闌尾切除優(yōu)點（1）疼痛輕，術后當天即可恢復行動及飲食。住院天數縮短，極小疤痕更符合美學要求；（2）傳統(tǒng)闌尾切除切口感染率較高，約為4％-7%。而腹腔鏡闌尾切除術時由于炎癥病灶闌尾在整個手術過程中不與腹壁接觸，闌尾切除后從套管針或闌尾取出器中取出，從而使切口感染率明顯下降。 （3）腹腔鏡闌尾切除術時比傳統(tǒng)小切口闌尾（2cm）切除更能充分地全方位探查腹腔，盆腔探查更加清晰。傳統(tǒng)闌尾切除術時，當剖腹探查產生疑問時，外科醫(yī)師只能延長切口才能完成徹底的探查，這無疑會增加創(chuàng)傷。腹腔鏡闌尾切除術時腹腔鏡探查對診斷有疑問的年輕女性可以提供更為直接、可靠的診斷工具。（4）術后發(fā)生粘連以及由此而引起的腹疼，腸梗阻將遠遠低于傳統(tǒng)手術方式。由于女性病人盆腔鉆連還是導致不育的常見原因，腹腔鏡闌尾切除術術后粘連發(fā)生率下降使闌尾術后女性不孕的發(fā)生率也能減少。尤其適用于小兒、老年人、育齡女性、肥胖及闌尾穿孔并腹膜炎的患者。本組無近期腸粘連梗阻而再手術者。
總之,腹腔鏡闌尾切除比傳統(tǒng)的闌尾切除優(yōu)點多,但闌尾系膜及殘端的處理和闌尾移出腹腔的方法以及改變傳統(tǒng)觀念,特別是外科醫(yī)師的認識是開展該技術有待繼續(xù)探討的問題。我們采用雙極凝法處理闌尾系膜,用可吸收線結扎殘端,電灼殘端粘膜及直接從套管內取出闌尾的方法,取得了較好的療效。但是,腹腔鏡闌尾手術不可能完全代替剖腹手術,如中晚期妊娠合并闌尾炎,闌尾根部穿孔以及盲腸腹膜后闌尾,闌尾惡性腫瘤等均需要剖腹手術。
參 考 文 獻
[1]吳云林,主編.消化內鏡操作技巧M. 上海:上?？茖W技術文獻出版社,19931179 - 181.