妊娠中晚期并發(fā)高脂血癥性胰腺炎臨床分析
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陶珍 李浩 彭家桃 1由 分享
【摘要】目的 探討妊娠中晚期并發(fā)高脂血癥性胰腺炎患者的診斷及治療方法。方法 回顧性分析我院2002年至2010年重癥監(jiān)護室收治6例妊娠中晚期并發(fā)高脂血癥性胰腺炎的臨床資料。結(jié)果 本組6例患者血甘油三酯，總膽固醇均明顯升高；血淀粉酶，尿淀粉酶有不同程度升高。2例并發(fā)ARDS及多器官功能障礙。均采取非手術治療，行血漿置換術，孕產(chǎn)婦均治愈出院，胎兒1例出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫最終死亡，其余5例均存活。結(jié)論 妊娠中晚期并發(fā)高脂血癥性胰腺炎早期診斷至關重要，綜合治療結(jié)合血漿置換療效肯定。
【關鍵詞】急性胰腺炎 高脂血癥 妊娠并發(fā)癥
高脂血癥目前已被普遍認為是急性胰腺炎的原因之一，但其發(fā)病率較低。國外資料表明，高脂血癥性胰腺炎占急性胰腺炎1.3%-3.5%[1]。妊娠并發(fā)高脂血癥性胰腺炎更是急性胰腺炎的特殊類型，其發(fā)病率低，但并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率高?；诖嗽?，妊娠中晚期合并高脂血癥性急性胰腺炎越來越受到重視，其診斷和處理復雜又棘手，本文對我院重癥監(jiān)護病房2002年至2010年收治的妊娠中晚期合并高脂血癥性胰腺炎6例病例進行回顧性分析，旨在探討該病的診斷及治療方法。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2002年1月至2010年12月我院重癥監(jiān)護病房共收治妊娠中晚期合并高脂血癥性胰腺炎6例，全部病例符合重癥高脂血癥性急性胰腺炎診斷標準[2]。6例均無明確的高脂血癥家族史。年齡28-37歲，宮內(nèi)妊娠28-36周，初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。5例起病首發(fā)癥狀均為上腹痛，1例為右下腹痛。合并ARDS1例。6例全身反應綜合征（SIRS）明顯。
1.2 實驗室檢查
6例患者血、尿淀粉酶均有增高，血淀粉酶（526±105）U/L，尿淀粉酶(5000±450) U/L。血清呈乳糜狀，血甘油三酯明顯增高，均大于11.3mmol/L，（23.4±6.1）mmol/L，2例同時伴有總膽固醇增高，分別為17.2mmol/L、15.1mmol/L。外周血白細胞明顯增高（18.0±1.5）×109/L，嚴重的低鈣血癥（1.5±0.15）mmol/L。血糖升高（14.1±2.4）mmol/L。動脈血乳酸升高（3.0±1.4）mmol/L。超敏C反應蛋白＞160mg/L。
1.3 治療及結(jié)果
發(fā)病后均給以禁食、胃腸減壓、完全胃腸外營養(yǎng)、抗感染、解痙鎮(zhèn)痛、抑制胰腺外分泌及改善微循環(huán)等非手術治療。全部病例行血漿置換術。本組6例病例急診行剖宮產(chǎn)4例，早產(chǎn)兒救治存活。1例孕中期出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫行中期引產(chǎn)術，胎兒死亡，1例發(fā)病時孕28周，為高齡產(chǎn)婦，珍貴兒，家屬及患者堅決不同意引產(chǎn)及早期剖宮產(chǎn)，期間出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），予氣管插管及氣管切開行機械通氣治療一個月，病情穩(wěn)定、血脂降至正常出院，門診復查血脂呈漸進性增高，繼續(xù)行間斷血漿置換治療直至足月產(chǎn)一子，產(chǎn)后隨訪母子均健康。6例產(chǎn)婦均痊愈出院，隨訪3-6個月血尿淀粉酶、血脂均正常，無1例復發(fā)。
2 討論
高脂血癥性急性胰腺炎（SAP）的一個顯著特征是常不伴有血或尿淀粉酶的顯著升高[3]，其原因可能是由于高甘油三酯血癥患者血漿內(nèi)存在一種淀粉酶活性抑制物所致，這種抑制物還能通過腎臟進入尿液抑制尿淀粉酶的活性[4]。由于胰腺炎癥壞死和胰周滲液的刺激，孕婦出現(xiàn)不典型的宮縮掩蓋了胰腺炎的上腹疼痛。但本組病例患者血及尿淀粉酶均有不同程度升高，有助于診斷。但血甘油三酯顯著高使血清混濁，影響淀粉酶和其他實驗項目的檢測。因此對病史、體征和淀粉酶等檢查應綜合分析，避免誤診。
妊娠導致血清甘油三脂增加，可能與妊娠時過量的高蛋白及高脂肪的飲食有關。同時妊娠期激素變化可使?；碳さ鞍壮蔀橹匾闹旧梢蜃?，妊娠末期血清?；碳さ鞍姿缴吆偷兔芏戎鞍咨唢@著相關，可誘發(fā)高脂血癥[5-6]。高脂血癥并發(fā)胰腺炎的機理可能與血液粘稠度增加、胰管脂肪栓塞導致胰循環(huán)缺血缺氧及胰腺壞死有關。脂肪酶分解甘油三酯，形成有毒性的游離脂肪酸，可破壞小血管壁和促進微血栓的形成。文獻報道，妊娠合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的胎盤催乳素有顯著的脂肪分解作用，甘油三酯釋放出大量游離脂肪酸；高甘油三酯血癥又能引起胰腺細胞的急性脂肪浸潤而直接受損，另一方面又可造成胰腺小動脈和微循環(huán)的急性脂肪栓塞[7]。在嚴重高脂血癥情況下，生化檢查無法進行，因此，快速使血脂清除，既有利于病情緩解，改善循環(huán)，也是臨床把握各項化驗指標的必需．本組病例對高脂血癥的處理采取了血漿置換的方法，48h即使血脂水平下降達到肉眼清除乳糜血清的狀態(tài)，患者愈后都較好。傳統(tǒng)的重癥胰腺炎早期營養(yǎng)支持要采用全胃腸外營養(yǎng)[8]，但妊娠合并高脂血癥，脂肪乳的應用受到限制，因此，早期需用大量的葡萄糖提供能量．在血脂水平下降至基本正常時，可適當應用脂肪乳劑。SAP常伴發(fā)全身炎癥反應綜合征，妊娠晚期孕婦體內(nèi)生理改變顯著，各種內(nèi)分泌激素的分泌加重了全身炎癥反應綜合征的表現(xiàn)，特別是呼吸和心血管循環(huán)系統(tǒng)的改變更顯著。各種細胞因子、炎癥介質(zhì)的釋放，心血管循環(huán)系統(tǒng)的改變，使胎盤灌注顯著減少，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率顯著上升。本組胎兒均有不同程度的宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)早產(chǎn)征象，嚴重威脅母子的生命，臨床救治難度遠大于非妊娠期?；谏鲜鲈?，終止妊娠才有利于SAP的救治。本組4例孕晚期及時行急診剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒均存活。
近年來，應用血液凈化治療重癥胰腺炎的效果得到了肯定[9]。其作用主要是通過消除或下調(diào)體內(nèi)有害的細胞因子、炎癥介質(zhì)和有害酶類，預防多器官功能衰竭的發(fā)生。近年來有報道血漿置換可在幾小時內(nèi)快速降低血脂水平及血漿黏度[10-11]，改善患者的微循環(huán)狀態(tài)，明顯緩解腹痛等臨床癥狀。本組病例均采用血漿置換治療，置換量2.5L-3.5L，連續(xù)5-10天，血脂呈較快下降趨勢，產(chǎn)婦預后均較好，其中一位孕婦急性胰腺炎治愈出院，出院時血脂正常，胎兒未足月，門診定期復查血脂呈逐漸上升趨勢，繼續(xù)間斷行3次血漿置換后足月產(chǎn)一男嬰，隨訪母子均健康，產(chǎn)婦產(chǎn)后血脂檢測正常。
目前國內(nèi)外對本病的治療原則是（1）如在妊娠晚期則應毫不猶豫終止妊娠；（2）可用血漿交換療法有效去除高脂血（一次置換血脂可下降73%左右)；（3）防止ARDS與心功能衰竭；（4）嚴密監(jiān)測各項凝血指標，預防產(chǎn)后大出血；（5）強化對胰腺炎的綜合治療。
同時，為預防妊娠導致高脂血癥誘發(fā)急性胰腺炎，對妊娠婦女應進行血脂、脂蛋白、膽固醇的檢查。對血脂升高者，妊娠期密切隨訪，進行飲食調(diào)節(jié)，控制高甘油三酯血癥。
參考文獻
[1] Fortson MR, Freedman SN, Wbster PD. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 1995,90:2134-2139.
[2] 馬英杰，馮素平，方立峰，等，高脂血癥性急性胰腺炎患者血脂及臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志，2005,22（2）:120-122.
[3] Yadav D, Pitchumoni C S. Issues in hyperlipidemic pancreatitis [J]. J Clin Gastroenterol, 2003,36:54-62.
[4] Toskes P P. Hyperlipidemic pancrestitis [J]. Gastrenterol Clin North Am, 1990, 19:783-791.
[5]Fujita N,Shirai Y，Tsukada K,et a1．Gestationai hyperlipidemie pancreatitis without nongestational hyperlipidemia[J]．Hepatogastroenterology．1999。46(27)：2018—2019．
[6] Saleh J，Ciantlone K，Chaudhary T,et a1．Increased plasma acylation-stimulating protein correlates with hyperlipidemia at late gesration[J]．Obesity(Silver Spring).2007，15：646-652．
[7] Ohmoto K，Neishi Y，Mjyake I，et aI. Sever acate pancreatitisassociated with hyperIipidemia：report of two cases andreview of the Iiterature in Japan［J］. HepatogastroenteroIogy，1999，46（29）：486
[8] 伍曉汀，張肇達，趙小菲．重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2004，ll(3)：273—275．
[9] 王錦權，許戈良，高玉華，等. 連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎機制的臨床研究［J］. 中國急救醫(yī)學，2004，24（1）：18.
[10] Ibrahim Ｂ，Ibrahim Ｅ，Ozgur Ｄ，etal．Ｈyperlipidemic pancreatitis during pregnancy[J]．Ａcta Obstet Ｇynecol Scand，2002，81（5）：468－470．
[11] Ｋyriakidis Ａ，Ｋarydakis Ｐ，Ｎeofytou Ｎ，etal．Ｐl(wèi)asmapheresis in the Management of acute severe hyperlipidemic pancreatitis：report of 5 cases [J].Pancrestology,2005，５(2-3)：201－204．
【關鍵詞】急性胰腺炎 高脂血癥 妊娠并發(fā)癥
高脂血癥目前已被普遍認為是急性胰腺炎的原因之一，但其發(fā)病率較低。國外資料表明，高脂血癥性胰腺炎占急性胰腺炎1.3%-3.5%[1]。妊娠并發(fā)高脂血癥性胰腺炎更是急性胰腺炎的特殊類型，其發(fā)病率低，但并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率高?；诖嗽?，妊娠中晚期合并高脂血癥性急性胰腺炎越來越受到重視，其診斷和處理復雜又棘手，本文對我院重癥監(jiān)護病房2002年至2010年收治的妊娠中晚期合并高脂血癥性胰腺炎6例病例進行回顧性分析，旨在探討該病的診斷及治療方法。
1 臨床資料
1.1 一般資料
2002年1月至2010年12月我院重癥監(jiān)護病房共收治妊娠中晚期合并高脂血癥性胰腺炎6例，全部病例符合重癥高脂血癥性急性胰腺炎診斷標準[2]。6例均無明確的高脂血癥家族史。年齡28-37歲，宮內(nèi)妊娠28-36周，初產(chǎn)婦2例，經(jīng)產(chǎn)婦4例。5例起病首發(fā)癥狀均為上腹痛，1例為右下腹痛。合并ARDS1例。6例全身反應綜合征（SIRS）明顯。
1.2 實驗室檢查
6例患者血、尿淀粉酶均有增高，血淀粉酶（526±105）U/L，尿淀粉酶(5000±450) U/L。血清呈乳糜狀，血甘油三酯明顯增高，均大于11.3mmol/L，（23.4±6.1）mmol/L，2例同時伴有總膽固醇增高，分別為17.2mmol/L、15.1mmol/L。外周血白細胞明顯增高（18.0±1.5）×109/L，嚴重的低鈣血癥（1.5±0.15）mmol/L。血糖升高（14.1±2.4）mmol/L。動脈血乳酸升高（3.0±1.4）mmol/L。超敏C反應蛋白＞160mg/L。
1.3 治療及結(jié)果
發(fā)病后均給以禁食、胃腸減壓、完全胃腸外營養(yǎng)、抗感染、解痙鎮(zhèn)痛、抑制胰腺外分泌及改善微循環(huán)等非手術治療。全部病例行血漿置換術。本組6例病例急診行剖宮產(chǎn)4例，早產(chǎn)兒救治存活。1例孕中期出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫行中期引產(chǎn)術，胎兒死亡，1例發(fā)病時孕28周，為高齡產(chǎn)婦，珍貴兒，家屬及患者堅決不同意引產(chǎn)及早期剖宮產(chǎn)，期間出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），予氣管插管及氣管切開行機械通氣治療一個月，病情穩(wěn)定、血脂降至正常出院，門診復查血脂呈漸進性增高，繼續(xù)行間斷血漿置換治療直至足月產(chǎn)一子，產(chǎn)后隨訪母子均健康。6例產(chǎn)婦均痊愈出院，隨訪3-6個月血尿淀粉酶、血脂均正常，無1例復發(fā)。
2 討論
高脂血癥性急性胰腺炎（SAP）的一個顯著特征是常不伴有血或尿淀粉酶的顯著升高[3]，其原因可能是由于高甘油三酯血癥患者血漿內(nèi)存在一種淀粉酶活性抑制物所致，這種抑制物還能通過腎臟進入尿液抑制尿淀粉酶的活性[4]。由于胰腺炎癥壞死和胰周滲液的刺激，孕婦出現(xiàn)不典型的宮縮掩蓋了胰腺炎的上腹疼痛。但本組病例患者血及尿淀粉酶均有不同程度升高，有助于診斷。但血甘油三酯顯著高使血清混濁，影響淀粉酶和其他實驗項目的檢測。因此對病史、體征和淀粉酶等檢查應綜合分析，避免誤診。
妊娠導致血清甘油三脂增加，可能與妊娠時過量的高蛋白及高脂肪的飲食有關。同時妊娠期激素變化可使?；碳さ鞍壮蔀橹匾闹旧梢蜃?，妊娠末期血清?；碳さ鞍姿缴吆偷兔芏戎鞍咨唢@著相關，可誘發(fā)高脂血癥[5-6]。高脂血癥并發(fā)胰腺炎的機理可能與血液粘稠度增加、胰管脂肪栓塞導致胰循環(huán)缺血缺氧及胰腺壞死有關。脂肪酶分解甘油三酯，形成有毒性的游離脂肪酸，可破壞小血管壁和促進微血栓的形成。文獻報道，妊娠合體滋養(yǎng)細胞產(chǎn)生的胎盤催乳素有顯著的脂肪分解作用，甘油三酯釋放出大量游離脂肪酸；高甘油三酯血癥又能引起胰腺細胞的急性脂肪浸潤而直接受損，另一方面又可造成胰腺小動脈和微循環(huán)的急性脂肪栓塞[7]。在嚴重高脂血癥情況下，生化檢查無法進行，因此，快速使血脂清除，既有利于病情緩解，改善循環(huán)，也是臨床把握各項化驗指標的必需．本組病例對高脂血癥的處理采取了血漿置換的方法，48h即使血脂水平下降達到肉眼清除乳糜血清的狀態(tài)，患者愈后都較好。傳統(tǒng)的重癥胰腺炎早期營養(yǎng)支持要采用全胃腸外營養(yǎng)[8]，但妊娠合并高脂血癥，脂肪乳的應用受到限制，因此，早期需用大量的葡萄糖提供能量．在血脂水平下降至基本正常時，可適當應用脂肪乳劑。SAP常伴發(fā)全身炎癥反應綜合征，妊娠晚期孕婦體內(nèi)生理改變顯著，各種內(nèi)分泌激素的分泌加重了全身炎癥反應綜合征的表現(xiàn)，特別是呼吸和心血管循環(huán)系統(tǒng)的改變更顯著。各種細胞因子、炎癥介質(zhì)的釋放，心血管循環(huán)系統(tǒng)的改變，使胎盤灌注顯著減少，胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率顯著上升。本組胎兒均有不同程度的宮內(nèi)窘迫現(xiàn)象，甚至出現(xiàn)早產(chǎn)征象，嚴重威脅母子的生命，臨床救治難度遠大于非妊娠期?；谏鲜鲈?，終止妊娠才有利于SAP的救治。本組4例孕晚期及時行急診剖宮產(chǎn)早產(chǎn)兒均存活。
近年來，應用血液凈化治療重癥胰腺炎的效果得到了肯定[9]。其作用主要是通過消除或下調(diào)體內(nèi)有害的細胞因子、炎癥介質(zhì)和有害酶類，預防多器官功能衰竭的發(fā)生。近年來有報道血漿置換可在幾小時內(nèi)快速降低血脂水平及血漿黏度[10-11]，改善患者的微循環(huán)狀態(tài)，明顯緩解腹痛等臨床癥狀。本組病例均采用血漿置換治療，置換量2.5L-3.5L，連續(xù)5-10天，血脂呈較快下降趨勢，產(chǎn)婦預后均較好，其中一位孕婦急性胰腺炎治愈出院，出院時血脂正常，胎兒未足月，門診定期復查血脂呈逐漸上升趨勢，繼續(xù)間斷行3次血漿置換后足月產(chǎn)一男嬰，隨訪母子均健康，產(chǎn)婦產(chǎn)后血脂檢測正常。
目前國內(nèi)外對本病的治療原則是（1）如在妊娠晚期則應毫不猶豫終止妊娠；（2）可用血漿交換療法有效去除高脂血（一次置換血脂可下降73%左右)；（3）防止ARDS與心功能衰竭；（4）嚴密監(jiān)測各項凝血指標，預防產(chǎn)后大出血；（5）強化對胰腺炎的綜合治療。
同時，為預防妊娠導致高脂血癥誘發(fā)急性胰腺炎，對妊娠婦女應進行血脂、脂蛋白、膽固醇的檢查。對血脂升高者，妊娠期密切隨訪，進行飲食調(diào)節(jié)，控制高甘油三酯血癥。
參考文獻
[1] Fortson MR, Freedman SN, Wbster PD. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 1995,90:2134-2139.
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[8] 伍曉汀，張肇達，趙小菲．重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持[J]．中國普外基礎與臨床雜志，2004，ll(3)：273—275．
[9] 王錦權，許戈良，高玉華，等. 連續(xù)性血液凈化治療重癥急性胰腺炎機制的臨床研究［J］. 中國急救醫(yī)學，2004，24（1）：18.
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