【摘要】　目的 對457例電視胸腔鏡手術（VATS）危險因素分析和并發(fā)癥的預防。方法 使電視成像系統(tǒng)及其它成套內鏡器械,采用氣管雙腔管插管單側肺通氣麻醉446例，局部麻醉胸腔探查10例。VATS治療肺大泡及氣胸144例，肺楔形切除59例，胸腔積液77例，凝固性血胸清除8例，肺葉切除32例，創(chuàng)傷性膈疝8例，縱隔腫瘤18例，食管癌根治1例。結果 全組無手術死亡。全組手術出血少，全部病例無術中輸血。手術時間20～260min，平均67.8min。并發(fā)癥：胸壁切口出血5例，分離胸膜腔粘連引起出血3例，肺殘緣出血、漏氣5例，肺大泡切除不全4例，喉返神經(jīng)損傷1例，術后肺長時間漏氣3例，術后呼吸衰竭1例，肺葉間血管損傷出血2例，5例中轉開胸手術。結論 VATS適應證不斷擴大，許多常規(guī)剖胸手術均可用VATS完成。但是VATS存在很多危險因素，開始因技術不熟練，對危險因素考慮不周，出現(xiàn)并發(fā)癥相對較多。隨著VATS做多，對危險因素認識越來越全，并發(fā)癥越來越少，出了并發(fā)癥我們也能順利的對應處理。對患者以最小的損傷、花最少的錢達到最好的治療效果。
【關鍵詞】 胸腔鏡 危險因素 并發(fā)癥
我院從2000年3月～2011年7月共進行了457例電視胸腔鏡手術(VATS)，對手術中和手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥給予總結，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1　一般資料
本組男276例，女70例，年齡19～83歲，平均49歲。疾病種類包括肺大泡及氣胸144例，肺楔形切除59例（轉移癌32例，錯構瘤9例，結核瘤18例），胸腔積液77例，胸部凝固性血胸清除8例，肺葉切除32例，創(chuàng)傷性膈疝8例，縱隔腫瘤18例，食管癌根治1例。
1.2　方法
使用電視成像系統(tǒng)以及其他美國、以色列成套內鏡器械，常規(guī)配備開胸包。根據(jù)胸腔內不同疾病、不同部位，按排不同體位、胸腔鏡插入和操作孔的位置。⑴麻醉方法：采用氣管雙腔管插管單側肺通氣全身麻醉446例，若是氣胸患者，氣管插管麻醉前先放胸腔閉式引流管，避免出現(xiàn)張力性氣胸。局部麻醉胸腔探查10例，患者肌注哌替啶針劑50mg或嗎啡針劑10mg，強化局部麻醉效果，消除患者恐懼心理。健側臥位，面罩吸氧，監(jiān)側SPO2、P、BP。局部用1%利多卡因針浸潤麻醉。⑵肺大泡及氣胸144例：用強生直線內鏡切割吻合器切除73例，內鏡切割縫合器和縫扎相結合肺大泡切除術38,肺大泡單純絲線縫合結扎25例。肺大泡治療后，年齡大于50歲患者胸膜腔噴灑滑石粉，小于50歲單純胸膜摩擦。有8例氣胸患者，8-14天未愈。胸腔鏡下發(fā)現(xiàn)肺破口處有粘連帶牽拉，單純胸膜粘連松解術治愈。⑶肺楔形切除59例：根據(jù)化驗結果性質再決定手術范圍。用用強生直線內鏡切割吻合器切除切肺時，感覺肺組織較厚就要用綠色釘倉，避免肺組織釘合不全，引起肺殘緣出血。術中快速病理檢查結果為肺錯構瘤9例，結核瘤18例，肺轉移癌32例。⑷胸腔積液例77例：已確診為惡性胸水，內鏡吸引器吸出胸水后，胸腔內噴灑滑石粉單純胸膜固定23例。慢性結核性膿胸病灶清除纖維板剝脫手術18例，不能明確診斷胸腔積液，鏡下取活檢19例。感染性胸膜炎引起的胸腔積液引流不暢，卵圓鉗分離或刮匙刮除膿苔和纖維蛋白17例。⑸凝固性血胸清除8例：胸腔下用卵圓鉗取出凝血塊，其中4例是在局麻下完成手術。⑹肺葉切除肺癌根治32例：早幾年周邊形肺癌在胸腔鏡輔助下小切口切除病肺肺葉，加淋巴清掃完成手術。近兩年7例在完全胸腔鏡下完成肺葉切除手術，常規(guī)用超聲刀肺門和縱隔淋巴結清掃，達到肺癌根治術。⑺創(chuàng)傷性膈疝8例：胸腹聯(lián)合傷膈肌破裂膈疝VATS下修補治療6例，局部麻醉VATS探查明確診斷2例。⑻縱隔腫瘤18例：8例在全胸腔鏡下切除的，其中1例腫瘤9cm*8cm*6cm大小，在全胸腔鏡下完整切除，最大切口2cm。其余胸腺瘤、畸胎瘤均VATS輔助小切口完成手術。⑼全胸腔鏡下食管癌根治1例。
2 結果
全組無手術死亡。全組手術出血少，全部病例無術中輸血。手術時間20～260min，平均67.8min。
并發(fā)癥：胸壁切口出血5例，分離胸膜腔粘連可能引起出血3例，肺殘緣出血、漏氣5例，肺大泡切除不全4例，喉返神經(jīng)損傷1例，術后肺長時間漏氣3例，術后呼吸衰竭1例，肺葉間血管損傷出血2例，5例中轉開胸手術。
3 討論
近幾年來隨著電視胸腔鏡手術(VATS)迅速發(fā)展，適應證不斷擴大，尤其是胸腔內疾病的治療方面取得了很大的發(fā)展，但是我們對VATS并發(fā)癥越來越重視：①胸壁切口出血：VATS手術中無論是胸腔鏡孔或是操作孔都有可能傷及肌層血管或肋間血管，引起術后出血。預防：在關閉這些切口之前一定要用胸腔鏡監(jiān)視各切口是否有活動出血，若有，必須止血徹底后再縫合各切口。②操作時損傷肺組織：操作胸腔鏡孔時因胸膜腔有粘連止血鉗直接進胸過猛，傷及肺組織，引起肺出血或肺漏氣。預防：估計有胸膜粘連時要直視下進行純性分離胸膜，并且在肺沒萎陷之前，止血鉗進入胸膜腔要緩慢，不要過深。③分離胸膜腔粘連可能引起大出血：廣泛的胸膜腔粘連，可能中轉開胸，風險已減少。對于不全粘連，或部分粘連帶，VATS手術必須要把這些粘連部分分開，才能使患側肺萎陷，充分顯露病灶，有利操作。不要小看這些粘連帶，有時處理這些粘連帶會造成致命的出血。如鎖骨下動脈、上下腔靜脈、無名動脈、左頸總動脈。處理與這些血管粘連帶時要特別小心。尤其是鎖骨下動脈損傷出血是致命的。電鉤分離這些粘連時一定先從遠離血管處，寧可傷及肺組織也不要損傷血管。有些粘連帶內滋養(yǎng)血管比較粗大，血管內壓力高，光靠電鉤燒灼，止血效果不好，有時要用鈦夾先夾閉，再電凝止血。有超聲刀更好，用超聲刀時對其周圍熱傳導效力較低，止血效果好，又避免損傷周圍血管。一但血管損傷出血較快，不要抱僥幸心理，繼續(xù)在胸腔鏡下鉗夾、電凝止血。這樣會造成血管破口更大，出血更兇猛，等你想到再開胸時已晚了。果斷的處理方法是先用卵圓鉗夾持紗布塊，從較大的操作孔放到出血點處壓迫止血，即使是壓迫止血不全也可以，為開胸止血贏得寶貴時間。在直視下用無損傷鉗（心耳鉗等）暫時夾閉出血口，把周圍組織游離開，再用5—0無損傷絳綸或尼龍線修補破口。④肺殘緣出血、漏氣：起初我們做胸腔鏡手術，為了多切除病肺組織，為了少打釘倉，為了給病人省錢，無論是肺楔形切除或是肺大泡切除，用力向內鏡切割縫合器口內塞組織。這樣做恰恰使得其反，造成夾閉的組織太厚，夾閉不全，釘合組織不全，鈦釘回折不好，其結果是切割的肺殘緣裂開，出血、漏氣。內鏡切割縫合器用的次數(shù)不要太多，二次實用時間不要相隔太久，不然就會切割不動，切割不全，切割后不能打開，切割縫合器不能取出。筆者曾經(jīng)遇到一例在術中用切割縫合器后不能取出，最后只能開胸用螺絲刀把切割縫合器嘴撬開取出。實用釘倉要根據(jù)組織的厚薄選定，選擇不當也會使肺殘緣出血、漏氣。肺中帶內的結節(jié)最好不要用胸腔下肺楔形切除，因為此處距肺門近，組織厚，肺段支氣管和血管較粗大，釘合不全會造成嚴重出血和支氣管胸膜瘺，即是當時縫線修補，不漏氣和不出血，但有時手術后會出現(xiàn)肺血倒灌、肺淤血而咯血不能自止。一旦出現(xiàn)切割的肺殘緣出血漏氣，用腔鏡持針器夾持2-0無損傷線U形縫合出血和漏氣處，用打結器和推結器打結。⑤肺大泡切除不全：肺氣腫型肺大泡，一個肺葉多個肺大泡，大泡和相對正常肺組織分界不清，在肺塌陷時更難分清。這種情況下只能讓麻醉師把肺膨脹，但不要膨脹全，膨脹全影響視野。用卵圓鉗夾試要切除部分，在肺膨脹不全情況下放入內鏡切割縫合器。切除肺大泡底部偏于正常組織，這樣切除肺大泡后不會留下“肺小泡”。肺裂之間的肺大泡較難處理，尤其是基底部在肺門的肺大泡。切除時容易損傷肺門血管和段支氣管。我們經(jīng)驗是先平行于上下肺切割，再橫向切除肺門部。⑥喉返神經(jīng)損傷：電凝鉤分離食管或分離上縱隔粘連時容易損傷喉返神經(jīng)，對于熱傳導喉返神經(jīng)損傷輕的，三個月后可恢復，但對于損傷重的恢復是不可逆的。因此在分離要切除的組織時一定要注意喉返神經(jīng)。⑦術后肺長時間漏氣：筆者曾經(jīng)治療一患者，兩側肺氣腫、肺大泡，7年前VATS兩側肺大泡切除，胸膜固定術。二次住院是因為一側再發(fā)肺大泡。第二次手術是VATS輔助小切口，胸膜粘連很重，肺實質很少、很薄，分離粘連時肺組織多處破裂，切除肺大泡后，肺漏氣不能徹底修補。術后病人自主呼吸不能維持，送ICU呼吸機輔助呼吸，維持1周脫機。肺漏氣仍然較重，送普通病房繼續(xù)治療，20天后自行愈合。⑧術后呼吸衰竭：70歲以上患者，心肺功能差的，不能耐受單肺通氣的，兩肺有復雜的多發(fā)病變的患者發(fā)生呼吸衰竭的較多。對于這些患者最好慎重考慮是否做胸腔鏡手術。⑨肺葉血管損傷出血：在全胸腔鏡肺葉切除時，游離肺門血管易造成血管破裂出血。實用胸腔鏡器械放入的角度、方向，對血管作用力強度，操作方法都可能成為血管出血的因素。⑩術后胸頂部殘腔大：在上肺切除后，或者上肺巨大肺大泡和多個肺大泡切除術后，一定要離斷下肺韌帶，不然的話就會造成殘肺或余肺不能充分上移代償填補殘腔，造成積液積氣。因此，一定要熟練掌握胸腔鏡手術的操作技術。
現(xiàn)代胸腔鏡外科（VATS）是一門正在發(fā)展的新學科。它手術創(chuàng)傷小痛苦輕、術后恢復快、住院時間短、療效可靠，為廣大患者所接受。VATS應用范圍不斷擴大，許多常規(guī)剖胸手術均可用VATS完成。但VATS與傳統(tǒng)開胸手術不同，醫(yī)師不能用手觸摸和感受器官的立體感，對習慣于傳統(tǒng)手術的胸外醫(yī)師來說，必須盡快適應和掌握在監(jiān)視器圖像下用胸腔鏡器械進行手術操作模式。僅憑參觀或配合幾次手術就施行胸腔鏡手術，術中很大可能發(fā)生意外。只有充分認識到胸腔鏡手術的危險因素，才能避免和預防并發(fā)癥的發(fā)生。