關(guān)于膽囊切除術(shù)后綜合征25例分析
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高宏偉 王寶海1由 分享
【摘要】 目的 探討膽囊切除術(shù)后綜合征(PCS)的病因、預(yù)防及處理。方法 對(duì)2004年1月-2008年1月間我院收治的25例因單純膽囊切除術(shù)后發(fā)生PCS臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 25例患者中，膽道自身因素占14例，膽外因素7例，精神因素1例,3例病因不明確；再次手術(shù)8例，非手術(shù)13例。結(jié)論 PCS病因復(fù)雜，重視術(shù)前的全面檢查和術(shù)中探查是防止術(shù)后發(fā)生PCS的關(guān)鍵。治療應(yīng)根據(jù)不同病因選擇合理的治療方案，大部分病人經(jīng)內(nèi)科處理或隨著手術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)而逐漸減輕、消失，只有少數(shù)病人癥狀持續(xù)需手術(shù)處理，極少數(shù)患者存在精神因素，需要注意進(jìn)行心理治療。
【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)后綜合征 臨床分析
1 臨床資料
2004年1月-2008年1月間，25例病人因單純膽囊切除術(shù)后6個(gè)月～2年出現(xiàn)類似術(shù)前癥狀，主要表現(xiàn)為飽脹不適或腹部隱痛感，其中伴返酸、噯氣、惡心、嘔吐19例；伴消化不良或腹瀉5例；黃疽、發(fā)熱2例；腸梗阻1例。予以住院治療。其中男7例，女18例，平均年齡46歲(32歲～72歲)。
2 方法與結(jié)果
本組病例均行肝功和B超檢查，其中CT檢查8例，腹部X線平片檢查6例，上消化道鋇餐檢查8例，胃鏡檢查16例，ERCP檢查2例。經(jīng)檢查和手術(shù)證實(shí)，14例病人與膽道自身因素有關(guān)，其中膽道殘留結(jié)石7例(膽總管結(jié)石6例，左肝管結(jié)石1例)，5例行膽總管切開取石術(shù)；1例行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)取石；1例行肝左外葉切除術(shù)。殘余膽囊1例，切除殘余膽囊；膽囊管殘株過長(zhǎng)1例，手術(shù)發(fā)現(xiàn)殘株內(nèi)殘留結(jié)石2粒。膽道狹窄5例，均行保守治療好轉(zhuǎn)。膽道外因素7例，結(jié)腸癌1例，十二指腸憩室和十二指腸球部潰瘍各1例，胃潰瘍2例，其中膽汁返流性胃炎3例，經(jīng)消化內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)出院。3例經(jīng)多方面檢查沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，病因不明。1例與精神因素有關(guān)，經(jīng)心理治療好轉(zhuǎn)。
3 討論
3.1膽囊切除術(shù)后綜合征的原因分析
3.1.1膽道殘留結(jié)石
本組資料顯示PCS病人膽道殘石率是重要因素。
術(shù)前漏診可能是術(shù)后殘留結(jié)石的一個(gè)重要因素。膽囊切除時(shí)膽囊管殘端以保留0.3～0.5cm為宜。本組病例中，發(fā)現(xiàn)殘株內(nèi)殘留結(jié)石1例，也說明殘株過長(zhǎng)與結(jié)石殘留有密切關(guān)系。
3.1.2術(shù)后膽囊床周圍粘連
膽囊切除術(shù)中由于膽囊炎癥嚴(yán)重或術(shù)后膽漏等原因可使膽囊床與周圍粘連，出現(xiàn)與術(shù)前類似的癥狀，有的甚至出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。
3.1.3膽管損傷
劉永雄等統(tǒng)計(jì)國內(nèi)腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生率達(dá)0.32%。膽囊切除術(shù)中膽管損傷與解剖變異、膽囊三角明顯水腫、膽囊萎縮、膽囊膽管內(nèi)瘺等，是造成膽管損傷的重要因素。
3.1.4膽道良性狹窄
可由手術(shù)損傷引起，也可由膽石癥、鄰近的炎癥病變等非手術(shù)損傷所致。膽結(jié)石經(jīng)Vater乳頭移行或結(jié)石嵌頓時(shí)，可發(fā)生乳頭炎并致瘢痕改變，十二指腸炎、急性胰腺炎、壺腹中隔炎、乳頭旁憩室炎等炎性病變可累及乳頭發(fā)生慢性炎變導(dǎo)致乳頭狹窄。本組有5例診斷為膽道狹窄。
3.1.5術(shù)前或術(shù)中遺漏并存的病變
由于有的病變與膽囊病變并存、癥狀相似的疾病被漏診，因此膽囊切除后并未消除術(shù)前癥狀。膽道和壺腹部周圍微小腫瘤由于癥狀不明顯或未出現(xiàn)癥狀，可能被癥狀明顯、診斷明確的膽囊病變所掩蓋，術(shù)前或術(shù)中常常被遺漏，膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)明顯的癥狀。胃十二指腸潰瘍、慢性胰腺炎以及十二指腸憩室炎等臨床表現(xiàn)酷似膽囊病變，常被誤診為是癥狀典型的膽囊疾患而行膽囊切除術(shù)。本組1例腫瘤病人術(shù)前被漏診，1例十二指腸憩室，2例胃潰瘍，膽汁返流性胃炎3例與膽囊結(jié)石并存，術(shù)后仍存術(shù)前癥狀。
3.1.6目前診斷較為困難的PCS
膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)或重新出現(xiàn)與術(shù)前類似的癥狀，排除了膽道炎癥、結(jié)石、狹窄和腫瘤等器質(zhì)性病變后，對(duì)病因不明的膽管系統(tǒng)功能性紊亂所致右上腹痛，稱“膽囊切除術(shù)后綜合征”。主要由Oddi括約肌功能障礙(SOD)引起。一些學(xué)者將其分為兩類：狹窄型和功能型。狹窄型SOD指Oddi括約肌由于手術(shù)損傷、慢性炎癥及纖維化所致狹窄引起；功能型SOD即通常稱之為Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)紊亂，這部分患者輔助檢查常常無異常發(fā)現(xiàn)。
3.1.7 膽囊炎、膽囊結(jié)石屬于中醫(yī)心身疾病里的膽脹病
它不僅有膽囊這個(gè)軀體炎癥或結(jié)石，同時(shí)還有心理問題（腦功能失調(diào)），是心理因素影響生理功能的心身性疾病。單純切除了膽囊，心理問題沒有解決，所以仍然會(huì)出現(xiàn)肝膽不適的癥狀。所以治膽囊炎、膽石癥，應(yīng)心理治療和軀體治療相結(jié)合。
3.2 PCS的臨床診斷
膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)或重新出現(xiàn)與術(shù)前類似的癥狀，需仔細(xì)查找原因，大部分病人通過B超、胃鏡、ERCP以及CT檢查不難做出診斷。而Oddi括約肌功能紊亂所致PCS診斷相對(duì)較困難。SOD的診斷方法有CT、MRI、肝膽同位素掃描和Oddi括約肌測(cè)壓等。
3.3治療原則
在發(fā)病急性期需住院治療，經(jīng)抗炎、解痙及胃腸減壓，多數(shù)可緩解，手術(shù)治療的適應(yīng)癥要嚴(yán)格。采用內(nèi)鏡手術(shù)可使大約50%的PCS患者免除剖腹探查術(shù)，特別對(duì)老年及伴有其它疾病不能手術(shù)的患者更有意義。Oddi括約肌功能障礙這一證候的治療較困難，對(duì)它的治療目前仍無定論，主要是藥物治療、括約肌切開術(shù)等。對(duì)膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)原因不明腹痛患者，首先經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行系統(tǒng)檢查和治療數(shù)周并常規(guī)進(jìn)行精神病因檢查，如病因尚不明確、藥物治療無效，可行剖腹檢查術(shù)，包括十二指腸乳頭的檢查和十二指腸乳頭成形術(shù)，經(jīng)壺腹中隔切除術(shù)，可使大部分患者癥狀得到長(zhǎng)久的改善。大部分PCS病人通過常規(guī)的輔助檢查不難做出診斷，注重術(shù)前的全面檢查對(duì)其預(yù)防十分重要。治療原則應(yīng)根據(jù)不同的病因，選擇不同的治療方案。極少數(shù)患者還有軀體化失調(diào)傾向，需要注意進(jìn)行心理治療。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]沙文閣.膽道疾病綜合癥[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1998，18(7):410-411.
[2]黃志強(qiáng).手術(shù)后膽管殘石的過去、現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中國實(shí)用外科雜志，2000，20(9):515-516
【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)后綜合征 臨床分析
1 臨床資料
2004年1月-2008年1月間，25例病人因單純膽囊切除術(shù)后6個(gè)月～2年出現(xiàn)類似術(shù)前癥狀，主要表現(xiàn)為飽脹不適或腹部隱痛感，其中伴返酸、噯氣、惡心、嘔吐19例；伴消化不良或腹瀉5例；黃疽、發(fā)熱2例；腸梗阻1例。予以住院治療。其中男7例，女18例，平均年齡46歲(32歲～72歲)。
2 方法與結(jié)果
本組病例均行肝功和B超檢查，其中CT檢查8例，腹部X線平片檢查6例，上消化道鋇餐檢查8例，胃鏡檢查16例，ERCP檢查2例。經(jīng)檢查和手術(shù)證實(shí)，14例病人與膽道自身因素有關(guān)，其中膽道殘留結(jié)石7例(膽總管結(jié)石6例，左肝管結(jié)石1例)，5例行膽總管切開取石術(shù)；1例行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)取石；1例行肝左外葉切除術(shù)。殘余膽囊1例，切除殘余膽囊；膽囊管殘株過長(zhǎng)1例，手術(shù)發(fā)現(xiàn)殘株內(nèi)殘留結(jié)石2粒。膽道狹窄5例，均行保守治療好轉(zhuǎn)。膽道外因素7例，結(jié)腸癌1例，十二指腸憩室和十二指腸球部潰瘍各1例，胃潰瘍2例，其中膽汁返流性胃炎3例，經(jīng)消化內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)出院。3例經(jīng)多方面檢查沒有發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，病因不明。1例與精神因素有關(guān)，經(jīng)心理治療好轉(zhuǎn)。
3 討論
3.1膽囊切除術(shù)后綜合征的原因分析
3.1.1膽道殘留結(jié)石
本組資料顯示PCS病人膽道殘石率是重要因素。
術(shù)前漏診可能是術(shù)后殘留結(jié)石的一個(gè)重要因素。膽囊切除時(shí)膽囊管殘端以保留0.3～0.5cm為宜。本組病例中，發(fā)現(xiàn)殘株內(nèi)殘留結(jié)石1例，也說明殘株過長(zhǎng)與結(jié)石殘留有密切關(guān)系。
3.1.2術(shù)后膽囊床周圍粘連
膽囊切除術(shù)中由于膽囊炎癥嚴(yán)重或術(shù)后膽漏等原因可使膽囊床與周圍粘連，出現(xiàn)與術(shù)前類似的癥狀，有的甚至出現(xiàn)腸梗阻表現(xiàn)。
3.1.3膽管損傷
劉永雄等統(tǒng)計(jì)國內(nèi)腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷發(fā)生率達(dá)0.32%。膽囊切除術(shù)中膽管損傷與解剖變異、膽囊三角明顯水腫、膽囊萎縮、膽囊膽管內(nèi)瘺等，是造成膽管損傷的重要因素。
3.1.4膽道良性狹窄
可由手術(shù)損傷引起，也可由膽石癥、鄰近的炎癥病變等非手術(shù)損傷所致。膽結(jié)石經(jīng)Vater乳頭移行或結(jié)石嵌頓時(shí)，可發(fā)生乳頭炎并致瘢痕改變，十二指腸炎、急性胰腺炎、壺腹中隔炎、乳頭旁憩室炎等炎性病變可累及乳頭發(fā)生慢性炎變導(dǎo)致乳頭狹窄。本組有5例診斷為膽道狹窄。
3.1.5術(shù)前或術(shù)中遺漏并存的病變
由于有的病變與膽囊病變并存、癥狀相似的疾病被漏診，因此膽囊切除后并未消除術(shù)前癥狀。膽道和壺腹部周圍微小腫瘤由于癥狀不明顯或未出現(xiàn)癥狀，可能被癥狀明顯、診斷明確的膽囊病變所掩蓋，術(shù)前或術(shù)中常常被遺漏，膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)明顯的癥狀。胃十二指腸潰瘍、慢性胰腺炎以及十二指腸憩室炎等臨床表現(xiàn)酷似膽囊病變，常被誤診為是癥狀典型的膽囊疾患而行膽囊切除術(shù)。本組1例腫瘤病人術(shù)前被漏診，1例十二指腸憩室，2例胃潰瘍，膽汁返流性胃炎3例與膽囊結(jié)石并存，術(shù)后仍存術(shù)前癥狀。
3.1.6目前診斷較為困難的PCS
膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)或重新出現(xiàn)與術(shù)前類似的癥狀，排除了膽道炎癥、結(jié)石、狹窄和腫瘤等器質(zhì)性病變后，對(duì)病因不明的膽管系統(tǒng)功能性紊亂所致右上腹痛，稱“膽囊切除術(shù)后綜合征”。主要由Oddi括約肌功能障礙(SOD)引起。一些學(xué)者將其分為兩類：狹窄型和功能型。狹窄型SOD指Oddi括約肌由于手術(shù)損傷、慢性炎癥及纖維化所致狹窄引起；功能型SOD即通常稱之為Oddi括約肌運(yùn)動(dòng)紊亂，這部分患者輔助檢查常常無異常發(fā)現(xiàn)。
3.1.7 膽囊炎、膽囊結(jié)石屬于中醫(yī)心身疾病里的膽脹病
它不僅有膽囊這個(gè)軀體炎癥或結(jié)石，同時(shí)還有心理問題（腦功能失調(diào)），是心理因素影響生理功能的心身性疾病。單純切除了膽囊，心理問題沒有解決，所以仍然會(huì)出現(xiàn)肝膽不適的癥狀。所以治膽囊炎、膽石癥，應(yīng)心理治療和軀體治療相結(jié)合。
3.2 PCS的臨床診斷
膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)或重新出現(xiàn)與術(shù)前類似的癥狀，需仔細(xì)查找原因，大部分病人通過B超、胃鏡、ERCP以及CT檢查不難做出診斷。而Oddi括約肌功能紊亂所致PCS診斷相對(duì)較困難。SOD的診斷方法有CT、MRI、肝膽同位素掃描和Oddi括約肌測(cè)壓等。
3.3治療原則
在發(fā)病急性期需住院治療，經(jīng)抗炎、解痙及胃腸減壓，多數(shù)可緩解，手術(shù)治療的適應(yīng)癥要嚴(yán)格。采用內(nèi)鏡手術(shù)可使大約50%的PCS患者免除剖腹探查術(shù)，特別對(duì)老年及伴有其它疾病不能手術(shù)的患者更有意義。Oddi括約肌功能障礙這一證候的治療較困難，對(duì)它的治療目前仍無定論，主要是藥物治療、括約肌切開術(shù)等。對(duì)膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)原因不明腹痛患者，首先經(jīng)內(nèi)科進(jìn)行系統(tǒng)檢查和治療數(shù)周并常規(guī)進(jìn)行精神病因檢查，如病因尚不明確、藥物治療無效，可行剖腹檢查術(shù)，包括十二指腸乳頭的檢查和十二指腸乳頭成形術(shù)，經(jīng)壺腹中隔切除術(shù)，可使大部分患者癥狀得到長(zhǎng)久的改善。大部分PCS病人通過常規(guī)的輔助檢查不難做出診斷，注重術(shù)前的全面檢查對(duì)其預(yù)防十分重要。治療原則應(yīng)根據(jù)不同的病因，選擇不同的治療方案。極少數(shù)患者還有軀體化失調(diào)傾向，需要注意進(jìn)行心理治療。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]沙文閣.膽道疾病綜合癥[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1998，18(7):410-411.
[2]黃志強(qiáng).手術(shù)后膽管殘石的過去、現(xiàn)狀與對(duì)策[J].中國實(shí)用外科雜志，2000，20(9):515-516