膀胱為囊狀器官，能夠儲存和排泄尿液，其大小、位置和形狀隨儲尿量而變化。在嬰幼兒時期，膀胱高出恥骨聯(lián)合位于下腹部，易受到損傷。成人的膀胱空虛時位于骨盆深處，不易被外界暴力所損傷，但充盈時膀胱壁緊張而薄，膀胱超出恥骨聯(lián)合至下腹部，若下腹部受到暴力作用，則容易遭受損傷。
1　臨床表現(xiàn)
(1)休克：骨盆骨折合并大出血，膀胱破裂致尿外滲，可導(dǎo)致休克。
(2)排尿困難和血尿：膀胱破裂后。尿液流入腹腔和膀胱周圍，患者有尿意但不能自行排尿或排出少量血尿。
(3)疼痛：膀胱外破裂時，尿外滲可引起恥骨上疼痛。膀胱內(nèi)破裂時，尿液流至腹腔導(dǎo)致急性腹膜炎，可引起下腹劇痛。
(4)尿瘺：貫通性損傷可引起傷口漏尿、膀胱直腸瘺或膀胱陰道瘺。
2　輔助檢查
2.1 導(dǎo)尿檢查：膀胱損傷時，導(dǎo)尿管可以順利插入膀胱，但無尿流導(dǎo)出或僅導(dǎo)出少量血尿。經(jīng)導(dǎo)尿管時注入0.9％無菌氯化鈉溶液200～300ml，片刻后重新抽出。如液體進(jìn)出量有明顯差異，提示膀胱破裂。
2.2 X線檢查：腹部平片可了解骨盆骨折情況。膀胱造影可由造影劑是否外溢來判斷有無膀胱破裂。
2.3 CT：可發(fā)現(xiàn)膀胱周圍血腫。
3　治療
3.1 緊急處理 對嚴(yán)重?fù)p傷、出血合并休克者，首先積極抗休克治療，如輸液、輸血、鎮(zhèn)靜及止痛等。同時，積極處理出血及其他危急生命的合并傷。
3.2 保守治療 輕度膀胱挫傷或較小的膀胱破裂，在嚴(yán)密觀察下可經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液7～10天，并保持通暢，合理使用抗生素抗感染治療，可自行愈合。
3.3 手術(shù)治療 膀胱破裂伴有出血和尿外滲者，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，修補(bǔ)膀胱壁缺損，引流外滲的尿液。
4　手術(shù)治療的護(hù)理措施
4.1 術(shù)前護(hù)理
(1)病情觀察及護(hù)理
1)監(jiān)測生命體征：觀察血壓、脈搏、呼吸及心率的變化，觀察有無發(fā)生休克。
2)觀察患者腹部體征：若有腹膜刺激癥狀，給予相應(yīng)處理。
3)出血患者注意觀察生命體征、尿色、尿量、血紅蛋白和血細(xì)胞比容的變化，遵醫(yī)囑使用止血藥物并觀察療效。
(2)心理護(hù)理
1)向患者解釋手術(shù)的必要性和重要性，幫助患者了解手術(shù)方式、術(shù)前、術(shù)后注意事項及其預(yù)后，取得患者的配合。
2)主動與患者溝通，了解患者的心理狀態(tài)。
3)指導(dǎo)患者自我放松的方法。
4)保證患者的充分休息，減輕焦慮心情。
5)針對不同患者進(jìn)行針對性的心理護(hù)理。
6)與患者的家屬或朋友進(jìn)行溝通，使其給予患者必要的關(guān)心和支持。
(3)生活護(hù)理：創(chuàng)造良好的病房環(huán)境，使患者感到舒適。滿足患者的基本生活需要。
(4)術(shù)前準(zhǔn)備
1)飲食：術(shù)前進(jìn)食易消化食物，保持排糞通暢。指導(dǎo)患者合理補(bǔ)充水分及營養(yǎng)，使其能較好地接受手術(shù)治療。
2)評估患者膀胱損傷的表現(xiàn)及程度，有無合并感染、尿外滲等情況。
3)完善術(shù)前常規(guī)檢查及心、肺、肝、腎功能檢查，對其功能做出判斷，評估患者能否耐受手術(shù)。
4)術(shù)前給予相應(yīng)的抗生素皮試并記錄結(jié)果。
5)術(shù)前根據(jù)手術(shù)方式給予相應(yīng)區(qū)域的備皮。
6)腸道準(zhǔn)備：術(shù)前晚清潔腸道，根據(jù)手術(shù)方式選擇相應(yīng)的腸道準(zhǔn)備方式。術(shù)前禁食12小時，禁飲4小時。
7)術(shù)晨貼身穿上清潔的病員服，取下金屬物品，取下活動性假牙。
8)術(shù)晨根據(jù)手術(shù)室安排，進(jìn)行患者、藥物核對后，將患者送入手術(shù)室。
4.2 術(shù)后護(hù)理
(1)術(shù)后評估
1)患者的意識情況、生命體征。
2)傷口引流管及留置導(dǎo)尿管引流情況。
3)切口情況。
4)患者及家屬的健康知識的掌握情況。
5)評估有無出血、尿瘺、腹膜炎等并發(fā)癥的發(fā)生。
(2)外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)
了解麻醉方式和手術(shù)方法，了解術(shù)中的情況，出血量，補(bǔ)液補(bǔ)血量、血壓變化等；根據(jù)麻醉方式旋轉(zhuǎn)相應(yīng)的體位i根據(jù)需要給與持續(xù)低流量吸氧；監(jiān)測生命體征的變化，根據(jù)需要給與持續(xù)心電監(jiān)護(hù)；切口敷料是否干燥，切口引流情況；床檔保護(hù)防止墜床。
(3)體位：根據(jù)麻醉方式選擇合適的體位，一般取去枕平臥位6小時，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，6小時后取半臥位。由于膀胱破裂后，尿液進(jìn)入腹腔，可能引起腹膜炎。半臥位可以使尿液和腹腔滲液積聚在盆腔，可利于引流，同時減輕腹壁張力，利于傷口愈合。術(shù)后患者若留置導(dǎo)尿管或膀胱造瘺管，軀體移動受限，可協(xié)助翻身，并保證沖洗管有足夠的長度，以防翻身時脫出。在允許的情況下，盡量鼓勵患者早期下床活動，以防止腸粘連的發(fā)生。
(4)飲食：根據(jù)手術(shù)方式的不同選擇相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，膀胱造瘺術(shù)患者術(shù)后6小時可進(jìn)食流質(zhì)飲食，膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)患者應(yīng)在腸蠕動恢復(fù)后方能進(jìn)食。給予高能量飲食，由流質(zhì)飲食逐步恢復(fù)至半流質(zhì)和普食，適當(dāng)增加纖維素的攝入，保持排糞通暢。
(5)疼痛的護(hù)理
1)使用疼痛評分量表評估患者疼痛程度。
2)做好心理疏導(dǎo)，使患者精神放松，轉(zhuǎn)移和分散患者的注意力。
3)根據(jù)醫(yī)囑合理使用止痛藥物并評估效果。
4)使用自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)時做好相應(yīng)護(hù)理：自控鎮(zhèn)痛泵可有效抑制膀胱痙攣、減少滲血、促進(jìn)傷口愈合。用藥期間應(yīng)注意觀察患者有無惡心、嘔吐情況發(fā)生，并及時進(jìn)行相應(yīng)處理。
5)膀胱痙攣痛護(hù)理：由于膀胱內(nèi)手術(shù)創(chuàng)面以及留置導(dǎo)尿管氣囊牽引壓迫的刺激，可引起膀胱痙攣。患者精神緊張、煩躁恐懼也是誘發(fā)膀胱痙攣的因素。應(yīng)密切觀察膀胱痙攣的出現(xiàn)，若患者自訴下腹墜脹，有便意，給予心理疏導(dǎo)。合理調(diào)整留置導(dǎo)尿管的氣囊，保持導(dǎo)尿管引流通暢。遵醫(yī)囑應(yīng)用一般解痙止痛藥，如山莨菪堿、吲哚美辛等，并注意觀察用藥后反應(yīng)及其療效。
(6)管道的護(hù)理
1)留置導(dǎo)尿管的護(hù)理：①定時擠捏導(dǎo)尿管，妥善固定，避免折疊、受壓，保持有效引流。②更換引流袋每周1～2次，引流袋不能高于恥骨聯(lián)合。③觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)并進(jìn)行記錄。④每日兩次會陰護(hù)理，保持尿道口及會陰部清潔干燥。⑤恢復(fù)飲食后指導(dǎo)患者多飲水，每日尿量達(dá)2000～3000ml。⑥若行膀胱持續(xù)沖洗時，應(yīng)注意調(diào)節(jié)膀胱沖洗液的速度。膀胱沖洗的速度不可過快，以防止沖洗液快速進(jìn)入膀胱，會引起膀胱過度充盈，沖洗液從膀胱破裂縫合處滲出，影響傷口愈合。一般采用持續(xù)低壓沖洗，避免壓力過大。應(yīng)注意觀察腹部有無腹脹、腹痛等不適。觀察進(jìn)出量是否平衡。
2)胱造瘺管的護(hù)理：①保持膀胱造瘺管引流通暢，定時擠捏導(dǎo)尿管，妥善固定，避免折疊、受壓。②引流袋不能高于尿液引流部位，防止尿液倒流。③觀察尿液的顏色、量及性質(zhì)并進(jìn)行記錄。④保持造瘺口周圍皮膚的清潔干燥。觀察敷料有無滲液，若有應(yīng)及時進(jìn)行更換。⑤膀胱造瘺管一般在術(shù)后10天可拔除，在拔管之前應(yīng)進(jìn)行夾管試驗，若排尿通暢2～3天后，方可拔除。⑥長期留置者，應(yīng)定期更換，一般首次換管時間為術(shù)后3～4周，之后可根據(jù)患者情況每4～6周更換一次。
參考文獻(xiàn)
[1]裘法祖.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社.1988：88，125.
[2]金蓉蓉，葉琴.120例膀胱損傷的護(hù)理體會.工企醫(yī)刊，1998，11（5）：85.
[3]陳桂玲，劉艷，金艷紅.介苗膀胱灌注的護(hù)理[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2006，3（7）:672.