惡性胸腔積液是晚期癌癥常見的并發(fā)癥，大量胸腔積液可引起呼吸困難，影響心肺功能，甚至威脅人的生命。但反復(fù)穿刺抽液，可增加病人的痛苦影響病人的生存質(zhì)量。我科2009年05月至2010年05月對40例惡性胸腔積液患者，采用微創(chuàng)胸腔置入CVC中心靜脈導(dǎo)管引流新方法，間歇性排液，注入藥物，控制胸水以達到緩解病情，取得了很好效果?，F(xiàn)報告如下：
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組40例均住院患者，經(jīng)B超或X線檢查顯示有中至大量胸腔積液；患者均有不同程度的胸悶、胸痛、氣緊、呼吸困難等癥狀。胸腔積液性質(zhì)均經(jīng)病理學(xué)證實為惡性胸腔積液。其中肺癌20例，乳腺癌12例，賁門癌6例，食道癌2例；男25例，女15例，年齡35～82歲，平均54歲。
1.2 物品準備：CVC中心靜脈導(dǎo)管1套（德國貝朗公司生產(chǎn)），治療包一個，手套2雙，3M敷貼1張，引流袋1個，肝素帽1個或正壓接頭1個，2%利多卡因1支，5ml、20ml空針各1具；消毒用碘伏棉簽及腎上腺素、阿托品等搶救物品，備好氧氣。
2 操作方法
（1）胸腔積液者經(jīng)B超定位，將穿刺點標記于體表（多取患側(cè)第7或第8肋間腋中線與腋后線之間），并向患者講明穿刺的目的與注意事項。（2）患者取騎坐位或半臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后將導(dǎo)管針緩慢刺入胸腔內(nèi)，見胸水流至注射器時即停止進針。（3）再將金屬軟導(dǎo)絲沿該注射器的導(dǎo)絲孔徐緩?fù)迫胄厍粌?nèi)，退出導(dǎo)管針及注射器，用皮膚擴張器沿導(dǎo)絲擴張皮膚及皮下組織，退出擴張器，再將導(dǎo)管沿導(dǎo)絲置入，將導(dǎo)管送入胸腔內(nèi)約15cm后即退出導(dǎo)絲并固定于胸壁。（4）通過連接管外連無菌引流袋，持續(xù)引流(一般48～72h)至無胸水流出，在導(dǎo)管末端連接肝素帽或者正壓接頭用無菌紗布包裹后固定于胸壁。以便于下次引流。
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（5）如果胸腔內(nèi)化療時，將順鉑45mg/m2溶于20mL生理鹽水中從導(dǎo)管中注入，囑患者仰、俯、側(cè)臥及頭低足高位交替反復(fù)數(shù)次，使藥液與胸膜充分接觸，閉管24h后繼續(xù)引流或抽液，至無胸水流出；若仍有胸水引出，持續(xù)引流一周后可再次向胸腔注入順鉑，直至確定無胸水引出即可拔管。
3 護理?
3.1 術(shù)前護理
3.1.1 向患者講解胸腔置管的意義；介紹導(dǎo)管的特點，及相關(guān)費用，置管過程及注意事項，消除或減輕患者的緊張情緒和顧慮，以良好的心態(tài)配合治療。
3.1.2 講解術(shù)中患者必須配合的要點：穿刺過程中不動，不咳嗽及深呼吸，以免損傷胸壁組織器官。
3.2 術(shù)中病情觀察 密切觀察患者生命體征；進針后的反應(yīng)；若患者出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、頭暈、胸悶等，立刻停止進針，并予平臥位，并給予必要的緊急處理。穿刺成功后囑患者按規(guī)定的要求變換體位，每種體位維持30分鐘使藥物充分均勻分布于胸腔內(nèi)達到治療目的。
3.3 術(shù)后護理
3.3.1 導(dǎo)管固定 中心靜脈穿刺管質(zhì)地細軟，如固定不當或牽拉均易導(dǎo)致導(dǎo)管落脫。因此固定時應(yīng)動作輕穩(wěn)，穿刺處貼輸液敷貼，托盤處實行交叉固定，在蓋上小紡紗，用保護貼膜加強固定。
3.3.2 觀察引流 注意引流液的顏色，性狀及量。并注意控制引流速度，每天基本不超過2000ml，若患者出現(xiàn)頻繁劇烈的咳嗽，應(yīng)夾管，以防復(fù)張性肺水腫的發(fā)生，本組患者未發(fā)生復(fù)張性肺水腫。穿刺后要注意觀察生命體征變化、有無胃腸道反應(yīng)、疼痛等癥狀，如出現(xiàn)上述癥狀要及時對癥處理。
3.4 中心靜脈導(dǎo)管置管后維護
3.4.1 科室建立中心靜脈胸腔置管患者信息欄，明確標示置管患者床號，姓名，讓全科護士知曉。
3.4.2 醫(yī)護密切配合，責(zé)任護士與醫(yī)生做好交流工作，共同協(xié)商做好并發(fā)癥的預(yù)防及處理。根據(jù)情況決定患者是否可以帶導(dǎo)管回家。
3.4.3 每周兩次對穿刺點進行消毒，更換敷料，當敷料潮濕，粘貼不牢固，敷料明顯污染時要及時更換。保持接頭處、正壓接頭或肝素帽無菌，一周更換一次，有污染時，隨時更換。每次使用要嚴格消毒15秒以上，防止逆性感染。
3.4.4 中心靜脈導(dǎo)管沖洗，在每次放液或胸腔注藥前用10毫升生理鹽水沖管，放液或注藥后用10毫升空針吸取10毫升肝素鈉溶液進行脈沖式封管，治療間歇期，每周對中心靜脈導(dǎo)管沖封管兩次，防止堵塞。
3.4.5 注意觀察患者的體溫變化，如有原因不明發(fā)熱、局部紅腫，應(yīng)及時拔管，引流時間超過30天應(yīng)定期做細菌培養(yǎng)。
4 結(jié)果
本組病例穿刺置管成功率100%，平均置管時間為16天。治療過程中出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞、引流不暢21例、發(fā)生導(dǎo)管脫落3例；個別患者出現(xiàn)惡心、食欲不振等化療副作用，均經(jīng)對癥治療后緩解。全組未發(fā)生嚴重副作用及毒副反應(yīng)。
5 討論
有效控制惡心胸腔積液，可提高患者生存質(zhì)量。但傳統(tǒng)的胸腔抽液注射藥物，穿刺次多，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，使患者遭受許多痛苦和不便。應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液治療惡性胸腔積液具有操作簡便、安全性高、用藥方便，使患者痛苦減小，易于接受，較少發(fā)生并發(fā)癥，可延長治療周期等優(yōu)點。同時極大地方便了護士的護理工作和降低了腫瘤細胞在穿刺處置的機會。40例經(jīng)我們術(shù)前術(shù)后的精心護理，患者及家屬的積極配合，胸腔積液得到了不同程度的控制，取得了較好的效果。
參 考 文 獻
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