【摘要】目的 探討肝膽手術(shù)后發(fā)生膽漏的原因、治療及預(yù)防措施。方法 對我院2005年4月～2009年10月收治的542例肝膽手術(shù)患者中發(fā)生膽漏的14例患者的臨床資料進行回顧性分析。手術(shù)方式為開腹膽囊切除手術(shù)；膽總管切開取石術(shù)；膽管癌切除術(shù)；胰十二指腸切除術(shù)；肝葉切除術(shù)等。術(shù)后依據(jù)手術(shù)史、臨床表現(xiàn)、腹腔穿刺及各種影像學(xué)檢查診斷發(fā)生膽漏14例，其中迷走膽管漏4例，膽囊管殘端漏2例，膽總管損傷漏3例，右肝管損傷漏1例，膽總管橫斷漏2例，肝總管損傷漏1例，膽腸吻合術(shù)后吻合口漏1例。膽漏發(fā)生后經(jīng)行剖腹縫扎膽囊床、腹腔引流、再次手術(shù)縫扎、放置T型管引流、剖腹手術(shù)修補漏口、放置T型管支撐以及用3-0可吸收線間斷縫合再放置腹腔引流管等方法。本組患者均未出現(xiàn)新的并發(fā)癥，全部治愈出院。術(shù)后隨訪1～3年，均恢復(fù)良好。結(jié)論 膽瘺多與肝膽手術(shù)損傷有關(guān)，肝膽手術(shù)患者應(yīng)嚴(yán)密觀察預(yù)防膽瘺的發(fā)生。一旦疑似膽漏應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)，正確處理，防止發(fā)生嚴(yán)重后果。
【關(guān)鍵詞】肝膽手術(shù) 膽漏 病因 預(yù)防和治療
膽汁或含有膽汁的液體通過非正常途徑持續(xù)流出稱為“膽漏”，主要分為膽外漏和膽內(nèi)漏。膽漏是肝膽外科手術(shù)后較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。任何膽道或與膽道相鄰以及臟器的外科手術(shù)，都可能會發(fā)生膽漏。作為外科手術(shù)中發(fā)生率相對較高的一種癥狀，如果處理不當(dāng)會增加病人的痛苦，甚至有可能危及病人的生命。了解膽漏發(fā)生的原因及掌握防治措施對肝膽術(shù)后病人的轉(zhuǎn)歸具有十分重要的作用。所以對肝膽術(shù)后膽漏患者進行深入的探析，對促進疾病轉(zhuǎn)歸，減輕病人的痛苦和負擔(dān)十分重要?，F(xiàn)將本院收治的542例肝膽手術(shù)患者中發(fā)生的14例膽漏患者的臨床資料報告如下。
1 資料與方法
1.1一般資料
本組14例膽漏患者，男8例，女6例。年齡34～68歲，平均51歲。手術(shù)方式為膽囊結(jié)石伴急慢性炎癥行開腹膽囊切除手術(shù)3例、肝癌行肝切除術(shù)2例、膽管多發(fā)結(jié)石伴膽囊炎行膽總管切開取石、T管、腹腔引流4例，外傷性粉碎性肝破裂行肝修補術(shù)2例，肝門膽管癌行膽管癌切除術(shù)1例、胰十二指腸切除術(shù)1例、膽道術(shù)后2周拔T管1例。
1.2膽漏原因
迷走膽管漏4例，膽囊管殘端漏1例，膽總管損傷漏3例，右肝管損傷漏1例，膽總管橫斷漏2例，肝總管損傷漏1例，T管并發(fā)癥4例，膽腸吻合術(shù)后吻合口漏1例。
1.3臨床表現(xiàn)
患者入院時均無黃疸、發(fā)熱、未合并低蛋白血癥和急性膽管炎等，術(shù)前超聲檢查均無腹腔積液。
術(shù)后患者出現(xiàn)局限性、彌漫性腹膜炎癥狀，并從腹腔引流管、傷口引流出過多的異常的膽汁。影像學(xué)檢查B超與CT表現(xiàn)為右膈下積液9例，十二指腸腹膜后間隙積氣、積液2例，顯示膽道造影劑外泄，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)(PTCD)3例。本組膽漏發(fā)現(xiàn)的時間：術(shù)后24h～3d之內(nèi)5例，術(shù)后4～7d7例，7d以上1例，拔除T管1例。
2 膽漏治療及結(jié)果
膽漏治療原則是保持腹腔引流和膽管引流通暢，營養(yǎng)支持、防治感染及并發(fā)癥。有腹腔引流者，繼續(xù)保持引流管通暢，并給予禁食、腸外營養(yǎng)、應(yīng)用有效抗菌素、嚴(yán)密觀察腹部體征等非手術(shù)治療。滲出嚴(yán)重者立即行手術(shù)治療。本組14患者行保守治療3例，采用剖腹縫扎膽囊床手2例，行剖腹膽總管切開T管引流術(shù)2例，再次手術(shù)縫扎、放置T型管引流2例；剖腹手術(shù)修補漏口3例；放置T型管支撐以及用3-0可吸收線間斷縫合再放置腹腔引流管1例，ERCP提示膽道橫斷傷者滲漏嚴(yán)重者行再次手術(shù)、重建膽道，置T管引流1例。14例患者均未出現(xiàn)新的并發(fā)癥，全部治愈出院。出院后隨訪3個月～3年，均恢復(fù)良好。
3 討論
膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑流出稱為膽瘺[1]。膽漏是肝膽手術(shù)后常見的一種疾病，也是肝膽外科術(shù)后常見的一種并發(fā)癥。由于患者自身功能和各種潛在因素的影響，患者一旦術(shù)后發(fā)生膽瘺并發(fā)癥，將使治療更加復(fù)雜，同時也增加了患者的痛苦，嚴(yán)重者甚至?xí)＜暗交颊叩纳黐2]。膽瘺診斷一般并不困難，患者一般有肝膽道外傷或手術(shù)史，如留有腹腔引流管，有明確膽汁引出即可診斷。膽道術(shù)后無腹腔引流管時，如出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹，出現(xiàn)腹膜炎體征，B超檢查提示腹腔積液時，可在B超引導(dǎo)下行腹腔穿刺，如抽出膽汁即可確診。
臨床上行肝膽手術(shù)發(fā)生膽漏的原因常見于以下幾種情況：一是膽囊切除術(shù)后，膽囊管、迷走膽管或肝管、膽總管損傷。與炎癥較重、解剖關(guān)系不清、解剖異常、操作失誤和手術(shù)時機不當(dāng)?shù)?，均可引起膽漏發(fā)生［3］。二是拔出T管后或T管早期滑脫，其原因主要有年老體弱，營養(yǎng)不良，合并糖尿病等使竇道不易形成等［4］。T管在腹內(nèi)位置長短不當(dāng)，拔管時用力方向不當(dāng)?shù)?，T管早期滑脫主要與T管固定不牢及術(shù)后護理不當(dāng)有關(guān)。術(shù)中膽管損傷發(fā)生膽漏一般都有明確的臨床表現(xiàn)，所以在手術(shù)結(jié)束時應(yīng)用清潔紗布填壓肝門區(qū)，并查看有無膽汁沾染。術(shù)后注意觀察皮膚、鞏膜顏色、有無腹膜炎體征及腹腔引流物的色澤性狀等。膽管損傷絕大多數(shù)均發(fā)生于既往無明顯病變的膽管，若能及時發(fā)現(xiàn)并進行準(zhǔn)確、恰當(dāng)?shù)脑缙谔幚?，可以得到滿意的治療效果[5]。本組14例患者中，3例發(fā)生于膽囊切除術(shù)后，占21.42%，所以術(shù)中要妥善地結(jié)扎肝創(chuàng)面膽管、確實地對攏縫合肝創(chuàng)面是預(yù)防膽瘺最根本的手段，一旦發(fā)生膽瘺，要保證引流通暢，使膽瘺得到有效控制；2例因腹腔鏡膽囊切除時過多使用電凝、電鉤手術(shù)等器械產(chǎn)生熱電效應(yīng)導(dǎo)致膽管損傷引起；2例嚴(yán)重肝外傷手術(shù)創(chuàng)面斷裂的膽管未予結(jié)扎或結(jié)扎不牢、松脫。4例創(chuàng)面感染、組織壞死脫落，使已損傷膽管缺血壞死而致破裂滲漏等；3例因“T”管放置不嚴(yán)密或術(shù)后短期內(nèi)膽道因結(jié)石殘留梗阻、膽管內(nèi)壓增高所致。膽漏預(yù)防主要是可能結(jié)扎或縫扎創(chuàng)面的可疑管道，關(guān)閉創(chuàng)面；去除膽管梗阻因素，術(shù)后保證引流通暢。
綜上所述，對肝膽術(shù)后患者一定要高度重視，增強責(zé)任心。術(shù)前仔細檢查，詳細詢問病史，術(shù)中嚴(yán)格操作，放置合適引流管，術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的各項體征，以預(yù)防膽漏的發(fā)生。膽漏一旦發(fā)生，要迅速選擇正確、合理、有效的處理措施，防止發(fā)生嚴(yán)重后果。
參 考 資 料
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[3]田雨霖.膽囊切除與膽管損傷.中國實用外科雜志，2005,25(9):534-535.
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