重癥肺結(jié)核合并呼吸衰竭的救治及護(hù)理
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張迎鮮1由 分享
【摘要】目的 探討重癥肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的臨床護(hù)理措施。方法 經(jīng)積極抗結(jié)核、抗感染、祛痰、平喘、營養(yǎng)支持、對(duì)癥處理，呼吸機(jī)輔助通氣治療，心理護(hù)理等方面進(jìn)行干預(yù)。結(jié)果 68例病情好轉(zhuǎn)43例,死亡19例,自動(dòng)出院6例.死亡者中多臟器功能衰竭19例。結(jié)論 積極有效的合理治療護(hù)理,能夠有效減少重癥肺結(jié)核合并呼吸衰竭患者的病死率, 呼吸衰竭是肺結(jié)核的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是導(dǎo)致肺結(jié)核死亡的主要原因之一，臨床多見老年、復(fù)治、耐多藥患者，該人群個(gè)體免疫功能低下，病情嚴(yán)重，并發(fā)癥多，如能適時(shí)建立人工氣道，采取有效安全的搶救、治療和護(hù)理措施，可有效提高病人的搶救成功率。下面就我院68例重癥肺結(jié)核合并呼吸衰竭的救治及護(hù)理介紹如下。
1 臨床資料
我院于2007年3月-2000年10月收治的68例復(fù)治肺結(jié)核病人中有呼吸衰竭臨床表現(xiàn)，均符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性48例女性20例，年齡58-76歲，平均67歲，慢性纖維空洞型肺結(jié)核20例；浸潤型肺結(jié)核36例；血播12例。X線胸片上病灶范圍大于4/6肺野32例，痰抗酸菌培養(yǎng)陽性42例，耐多藥10例。68例患者均予以吸氧、個(gè)體化抗結(jié)核、抗感染、祛痰、平喘、營養(yǎng)支持、對(duì)癥處理等治療護(hù)理，40例予以呼吸機(jī)輔助通氣治療。病情好轉(zhuǎn)43例，其中19例因多臟器功能衰竭死亡，6例放棄治療出院。
2 呼吸衰竭的救治及護(hù)理
2.1機(jī)械通氣治療方法
肺結(jié)核所致呼吸衰竭常表現(xiàn)為換氣和通氣功能雙重障礙。依據(jù)患者的意識(shí)、自主呼吸情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等選擇呼吸模式。使用模式為A/C、SMV+PEEP、SMV+PSV+PEEP，潮氣量（Vt）按5～7ml/kg,吸呼比（1：E）為1:1.5～2.0，初始吸氧濃度為45%-60%。腰依據(jù)PaSO2及復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度，必要時(shí)給短時(shí)間純氧以維持PaSO2在93%以上或動(dòng)脈血氧分壓＞60mmHg，后逐漸降低氧濃度。提高血氧分壓原則：先增加氧濃度再提高PEEP，且PEEP＜10cmH2O,對(duì)于CO2潴留者，多采用適當(dāng)增加呼吸頻率和吸呼比，而不增加潮氣量。
2.2機(jī)械通氣的護(hù)理
①密閉式吸痰：掌握吸痰時(shí)機(jī)，適時(shí)吸痰，提高吸痰操作安全性，吸痰前檢查吸引裝置是否完好，先吸引氣囊以外的口咽分泌物，然后更換另一根無菌吸痰管，放松氣囊的同時(shí)吸引氣管內(nèi)痰液[1]防止低氧血癥。觀察痰液的性狀、量，痰液粘稠者給于霧化吸入，定時(shí)翻身拍背至上而下。
②加強(qiáng)口腔護(hù)理：用棉簽浸2.5%碳酸氫鈉溶液擦洗牙齒、牙齦、舌、顎、頰粘膜。③氣道濕化：呼吸機(jī)濕化器內(nèi)間斷加入無菌蒸餾水約500ml，每天更換，保持室內(nèi)相對(duì)濕度60～80%，應(yīng)用空氣加濕器，空氣消毒機(jī)凈化空氣，定時(shí)通風(fēng)，④管道護(hù)理：保持氣管插管固定、通暢、氣囊密閉，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、幅度雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，有無人機(jī)對(duì)抗，調(diào)整氧流量4-5L／min。專人做好中心靜脈置管的護(hù)理，使用消毒洞巾和治療巾在鎖骨下靜脈處形成無菌區(qū)域，防止分泌物污染導(dǎo)管，減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）。
加強(qiáng)輸液護(hù)理中的無菌操作和環(huán)節(jié)管理是預(yù)防和治療PICC導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的關(guān)鍵。[2]⑤定期血?dú)夥治黾皠?dòng)脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。⑥老年患者發(fā)生呼吸衰竭，雖經(jīng)及時(shí)搶救但往往會(huì)使自主呼吸抑制或消失，且在短時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù)。有創(chuàng)機(jī)械通氣不僅可能發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，影響血液循環(huán)，同時(shí)還可能造成呼吸機(jī)依賴，最后出現(xiàn)終身帶機(jī)的被動(dòng)局面。[3]因此在保證能量供應(yīng)，減輕呼吸機(jī)疲勞的同時(shí)，適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式，在由A/C模式切換為SIMV模式之前，一定要做好充分準(zhǔn)備。我們感到呼吸頻率在16-18次/min呼吸平穩(wěn)，sPO2在95%左右切換較為恰當(dāng)，同時(shí)啟動(dòng)psv約5-8cmH2O,然后遞減呼吸頻率達(dá)到脫機(jī)條件后，盡快脫機(jī)，預(yù)防VAP發(fā)生。⑦醫(yī)護(hù)人員在吸痰、清洗消毒呼吸機(jī)各管道前應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防濺屏。
3 營養(yǎng)支持
重癥肺結(jié)核常伴有營養(yǎng)不良，免疫功能低下，營養(yǎng)不良時(shí)加重蛋白質(zhì)分解和糖異生作用，加重呼吸肌功能的下降使病情惡化，合理的飲食、及時(shí)的營養(yǎng)支持對(duì)疾病恢復(fù)很重要，[4]腸外營養(yǎng)液要現(xiàn)輸現(xiàn)配，輸液速度一般控制在40-60滴/min,16-20h內(nèi)輸完；腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)遵循從少到多，由慢到快和由桸到濃、循續(xù)漸進(jìn)的原則，定時(shí)血糖監(jiān)測，記錄出入量。
4 心理護(hù)理
重癥肺結(jié)核患者普遍存在抑郁、消極、悲觀情緒，加之病情的進(jìn)展惡化，各種監(jiān)護(hù)、搶救和治療設(shè)備儀器等對(duì)患者的影響，使患者更加焦慮、恐怖。我們應(yīng)該針對(duì)病情制定個(gè)體化治療方案，加強(qiáng)與患者溝通及健康教育，給予支持、鼓勵(lì)、尊重，增強(qiáng)治療的依從性，提高生活質(zhì)量。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]黃亞菊.一例粟粒性肺結(jié)核伴腸檢核、腸穿孔、不完全腸梗阻的護(hù)理[J].中國防癆雜志,2011,33(2):135-136.
[2]馮玉玲,徐偉,于海洪,等，8例化療間歇期患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志, 2011, 46(3).
[3]屠文俊,徐桂興,楊常莞,等.嚴(yán)重肺部感染致多臟器功能衰竭救治成功一例體會(huì)[J].臨床肺科雜志,2009,14(8):1120.
[4]柳淑杰,丁亞萍,張秀俠,等.1例口腔結(jié)核的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(5):442-443.
1 臨床資料
我院于2007年3月-2000年10月收治的68例復(fù)治肺結(jié)核病人中有呼吸衰竭臨床表現(xiàn)，均符合呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男性48例女性20例，年齡58-76歲，平均67歲，慢性纖維空洞型肺結(jié)核20例；浸潤型肺結(jié)核36例；血播12例。X線胸片上病灶范圍大于4/6肺野32例，痰抗酸菌培養(yǎng)陽性42例，耐多藥10例。68例患者均予以吸氧、個(gè)體化抗結(jié)核、抗感染、祛痰、平喘、營養(yǎng)支持、對(duì)癥處理等治療護(hù)理，40例予以呼吸機(jī)輔助通氣治療。病情好轉(zhuǎn)43例，其中19例因多臟器功能衰竭死亡，6例放棄治療出院。
2 呼吸衰竭的救治及護(hù)理
2.1機(jī)械通氣治療方法
肺結(jié)核所致呼吸衰竭常表現(xiàn)為換氣和通氣功能雙重障礙。依據(jù)患者的意識(shí)、自主呼吸情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果等選擇呼吸模式。使用模式為A/C、SMV+PEEP、SMV+PSV+PEEP，潮氣量（Vt）按5～7ml/kg,吸呼比（1：E）為1:1.5～2.0，初始吸氧濃度為45%-60%。腰依據(jù)PaSO2及復(fù)查血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整給氧濃度，必要時(shí)給短時(shí)間純氧以維持PaSO2在93%以上或動(dòng)脈血氧分壓＞60mmHg，后逐漸降低氧濃度。提高血氧分壓原則：先增加氧濃度再提高PEEP，且PEEP＜10cmH2O,對(duì)于CO2潴留者，多采用適當(dāng)增加呼吸頻率和吸呼比，而不增加潮氣量。
2.2機(jī)械通氣的護(hù)理
①密閉式吸痰：掌握吸痰時(shí)機(jī)，適時(shí)吸痰，提高吸痰操作安全性，吸痰前檢查吸引裝置是否完好，先吸引氣囊以外的口咽分泌物，然后更換另一根無菌吸痰管，放松氣囊的同時(shí)吸引氣管內(nèi)痰液[1]防止低氧血癥。觀察痰液的性狀、量，痰液粘稠者給于霧化吸入，定時(shí)翻身拍背至上而下。
②加強(qiáng)口腔護(hù)理：用棉簽浸2.5%碳酸氫鈉溶液擦洗牙齒、牙齦、舌、顎、頰粘膜。③氣道濕化：呼吸機(jī)濕化器內(nèi)間斷加入無菌蒸餾水約500ml，每天更換，保持室內(nèi)相對(duì)濕度60～80%，應(yīng)用空氣加濕器，空氣消毒機(jī)凈化空氣，定時(shí)通風(fēng)，④管道護(hù)理：保持氣管插管固定、通暢、氣囊密閉，監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、幅度雙側(cè)胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱，有無人機(jī)對(duì)抗，調(diào)整氧流量4-5L／min。專人做好中心靜脈置管的護(hù)理，使用消毒洞巾和治療巾在鎖骨下靜脈處形成無菌區(qū)域，防止分泌物污染導(dǎo)管，減少中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）。
加強(qiáng)輸液護(hù)理中的無菌操作和環(huán)節(jié)管理是預(yù)防和治療PICC導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的關(guān)鍵。[2]⑤定期血?dú)夥治黾皠?dòng)脈血壓和中心靜脈壓監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。⑥老年患者發(fā)生呼吸衰竭，雖經(jīng)及時(shí)搶救但往往會(huì)使自主呼吸抑制或消失，且在短時(shí)間內(nèi)難以恢復(fù)。有創(chuàng)機(jī)械通氣不僅可能發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，影響血液循環(huán)，同時(shí)還可能造成呼吸機(jī)依賴，最后出現(xiàn)終身帶機(jī)的被動(dòng)局面。[3]因此在保證能量供應(yīng)，減輕呼吸機(jī)疲勞的同時(shí)，適時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)模式，在由A/C模式切換為SIMV模式之前，一定要做好充分準(zhǔn)備。我們感到呼吸頻率在16-18次/min呼吸平穩(wěn)，sPO2在95%左右切換較為恰當(dāng)，同時(shí)啟動(dòng)psv約5-8cmH2O,然后遞減呼吸頻率達(dá)到脫機(jī)條件后，盡快脫機(jī)，預(yù)防VAP發(fā)生。⑦醫(yī)護(hù)人員在吸痰、清洗消毒呼吸機(jī)各管道前應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用品，如口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡、防濺屏。
3 營養(yǎng)支持
重癥肺結(jié)核常伴有營養(yǎng)不良，免疫功能低下，營養(yǎng)不良時(shí)加重蛋白質(zhì)分解和糖異生作用，加重呼吸肌功能的下降使病情惡化，合理的飲食、及時(shí)的營養(yǎng)支持對(duì)疾病恢復(fù)很重要，[4]腸外營養(yǎng)液要現(xiàn)輸現(xiàn)配，輸液速度一般控制在40-60滴/min,16-20h內(nèi)輸完；腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)遵循從少到多，由慢到快和由桸到濃、循續(xù)漸進(jìn)的原則，定時(shí)血糖監(jiān)測，記錄出入量。
4 心理護(hù)理
重癥肺結(jié)核患者普遍存在抑郁、消極、悲觀情緒，加之病情的進(jìn)展惡化，各種監(jiān)護(hù)、搶救和治療設(shè)備儀器等對(duì)患者的影響，使患者更加焦慮、恐怖。我們應(yīng)該針對(duì)病情制定個(gè)體化治療方案，加強(qiáng)與患者溝通及健康教育，給予支持、鼓勵(lì)、尊重，增強(qiáng)治療的依從性，提高生活質(zhì)量。
參 考 文 獻(xiàn)
[1]黃亞菊.一例粟粒性肺結(jié)核伴腸檢核、腸穿孔、不完全腸梗阻的護(hù)理[J].中國防癆雜志,2011,33(2):135-136.
[2]馮玉玲,徐偉,于海洪,等，8例化療間歇期患者PICC導(dǎo)管相關(guān)性血液感染的觀察與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志, 2011, 46(3).
[3]屠文俊,徐桂興,楊常莞,等.嚴(yán)重肺部感染致多臟器功能衰竭救治成功一例體會(huì)[J].臨床肺科雜志,2009,14(8):1120.
[4]柳淑杰,丁亞萍,張秀俠,等.1例口腔結(jié)核的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(5):442-443.