關(guān)于護(hù)理學(xué)的畢業(yè)論文

　　關(guān)于護(hù)理學(xué)的畢業(yè)論文篇2

　　談地中海貧血患兒腹腔鏡下脾切除圍手術(shù)期護(hù)理

　　地中海貧血是臨床常見(jiàn)的遺傳性溶血性貧血，因最早在地中海沿岸的意大利、希臘、馬耳他等地區(qū)發(fā)現(xiàn)而得名，在我國(guó)南方分布廣泛，尤其是廣東和廣西，兩省地中海貧血的病例數(shù)占全國(guó)總數(shù)的40%以上[1-2]。地中海貧血是由于調(diào)控珠蛋白合成的基因缺失或突變，導(dǎo)致構(gòu)成血紅蛋白的α鏈和β鏈珠蛋白的合成比例失衡、紅細(xì)胞壽命縮短的一種溶血性貧血[3]。在長(zhǎng)期輸血和溶血的刺激下，絕大部分重型和中間型地中海貧血患者都會(huì)出現(xiàn)脾臟腫大的問(wèn)題。

　　脾功能亢進(jìn)會(huì)增加溶血使貧血加劇，出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板降低，患者需要接受更大量的輸血，同時(shí)巨脾造成腹脹明顯，產(chǎn)生明顯壓迫癥狀，脾切除成為重型/中間型地中海貧血的重要治療措施之一。另一方面，地中海貧血患兒年齡小，常有嚴(yán)重貧血、貧血性心臟病的情況，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、發(fā)熱、兇險(xiǎn)性感染、高凝狀態(tài)血栓形成等并發(fā)癥，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均可能需要輸血，患兒圍手術(shù)期的護(hù)理較常規(guī)護(hù)理更加復(fù)雜且更加重要。筆者所在醫(yī)院2010年1月-2015年12月行腹腔鏡下脾切除術(shù)治療地中海貧血患兒共計(jì)67例，經(jīng)過(guò)圍術(shù)期精心護(hù)理均取得較滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1 臨床資料

　　67例患兒中，男38例，女29例，年齡6～14歲，平均(9.0±3.6)歲。均存在脾臟腫大伴脾功能亢進(jìn)。入院血紅蛋白濃度為36～105 g/L，平均(52.0±18.1)g/L。其中，中間型α-地中海貧血13例，重型α-地中海貧血17例，中間型β-地中海貧血19例，重型β-地中海貧血18例。

　　67例患兒均行腹腔鏡下脾切除術(shù)，采用氣管內(nèi)插管靜脈全身麻醉。1例于手術(shù)過(guò)程中因脾靜脈損傷造成出血明顯，轉(zhuǎn)行開(kāi)腹手術(shù)，其余66例患兒手術(shù)均成功。手術(shù)時(shí)間為73～155 min，術(shù)中出血20～650 ml。術(shù)后24～48 h拔除胃管，開(kāi)始進(jìn)流質(zhì)飲食。住院時(shí)間5～12 d，中位住院時(shí)間6 d。3例患兒分別在手術(shù)后7、9、18 h發(fā)現(xiàn)腹腔引流血性液體較多，1例二次開(kāi)腹手術(shù)，最終均正常出院;術(shù)后使用抗生素3～5 d，16例患者出現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱，予以溫水擦浴、乙酰氨基酚栓、小柴胡退熱，發(fā)熱均得以控制，住院期間未發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性感染。患兒出院時(shí)血紅蛋白濃度均≥75 g/L。

　　2 護(hù)理

　　2.1 術(shù)前護(hù)理

　　2.1.1 全身狀態(tài)評(píng)估

　　術(shù)前常規(guī)檢查地中海貧血患兒的心電圖、胸片、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能，了解患兒的全身狀態(tài)，67例患兒中，60例胸片提示心影增大，其中56例行心臟彩超檢查，36例請(qǐng)心內(nèi)科術(shù)前會(huì)診;查血常規(guī)，了解患兒貧血狀況，對(duì)于中度以上貧血者術(shù)前備血，血紅蛋白低于75 g/L患兒予術(shù)前輸血;了解脾臟的大小及是否存在副脾及其他變異的情況。綜合各項(xiàng)檢查結(jié)果，判斷患兒是否需要術(shù)前輸血及對(duì)脾切除手術(shù)的耐受能力。

　　2.1.2 術(shù)前輸血

　　脾切除術(shù)前應(yīng)注意改善患兒的全身情況，根據(jù)貧血嚴(yán)重程度，采取1次或多次少量輸血，保護(hù)患兒的肝功能，糾正凝血功能不全，提高患兒對(duì)脾切除術(shù)的耐受能力。應(yīng)緩慢輸血，嚴(yán)重貧血患兒多次輸血，輸血過(guò)程中仔細(xì)觀察是否有皮疹、發(fā)熱，是否有煩躁、胸悶、呼吸困難，關(guān)注尿量多少;保證血容量的情況下，對(duì)于心功能差者輸血后可予小劑量利尿藥。通過(guò)細(xì)致的輸血前準(zhǔn)備和輸血過(guò)程中的觀察，保證及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血相關(guān)并發(fā)癥，及時(shí)處理，平穩(wěn)輸血。

　　2.1.3 心理護(hù)理

　　患兒年齡較小，對(duì)于手術(shù)難免存在恐懼、不安的心理。家屬雖然心智成熟，但是對(duì)于幼兒行脾臟切除的接受能力依舊較弱，擔(dān)心脾切除后會(huì)對(duì)患兒的身體功能產(chǎn)生影響，使得免疫功能減弱，加上對(duì)脾切除手術(shù)的不了解，極容易產(chǎn)生拒絕或疑慮的心理。為此，筆者所在醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員將有關(guān)知識(shí)向患兒家屬進(jìn)行了詳細(xì)介紹，例如，告知他們地中海貧血患兒在長(zhǎng)期貧血和溶血的刺激下會(huì)導(dǎo)致脾腫大，而過(guò)大的脾臟會(huì)加劇貧血，使得患兒需要接受更大量的輸血，長(zhǎng)期輸血會(huì)造成鐵質(zhì)沉積，進(jìn)而影響到其他器官，切除脾臟可以令情況改善;腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)中失血少，且術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富等。讓患兒家屬對(duì)手術(shù)有進(jìn)一步的了解，保持良好的心理狀態(tài)。與患兒親切交談，并將患兒可能出現(xiàn)的恐懼、不安心理與患兒家屬溝通，醫(yī)護(hù)人員和家屬一起給予患兒安撫和鼓勵(lì)，爭(zhēng)取讓患兒積極配合手術(shù)。

　　2.2 手術(shù)準(zhǔn)備

　　術(shù)前充分做好用物準(zhǔn)備，如腹腔鏡、電視成像系統(tǒng)、氣腹機(jī)、電凝器、Trocar、無(wú)損傷抓鉗、牽引鉗、吸引器、剪刀、腹腔引流管、溫鹽水、紗布等。術(shù)野皮膚清潔，尤其注意臍部的清潔，備血。囑患兒手術(shù)術(shù)前晚22∶00后禁食水。術(shù)前放置胃管，對(duì)于年齡小，配合差的患兒可在麻醉后插胃管、尿管。 　　2.3 術(shù)后護(hù)理

　　2.3.1 一般護(hù)理

　　術(shù)后去枕，患兒取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐時(shí)誤吸。若患兒術(shù)后惡心明顯或發(fā)生嘔吐，可給予莫非氏管或肌內(nèi)注射胃復(fù)安2.5～5 mg?；純喝榍逍押螅粲泻粑щy，可取半臥位。待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、排氣后逐漸給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食。

　　2.3.2 體征監(jiān)測(cè)

　　嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的血壓、脈搏和呼吸。采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率、呼吸、氧飽和度變化，注意患兒的精神狀態(tài)和面色，常規(guī)術(shù)后檢驗(yàn)患兒血紅蛋白的變化。行脾切除術(shù)的患者肝功能可能異常，手術(shù)后肝功能可能進(jìn)一步惡化，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的防治措施。注意患兒腎功能和尿量的變化，警惕血容量不足、肝腎綜合征的發(fā)生。注意觀察患兒的腹部體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理腹痛、腹脹等情況。

　　2.3.3 腹部切口及引流管觀察

　　術(shù)后應(yīng)注意觀察手術(shù)切口是否有滲血、滲液等情況，保持傷口干燥清潔，及時(shí)更換敷料。觀察腹腔引流管是否通暢，手術(shù)后當(dāng)天應(yīng)準(zhǔn)確記錄引流液的性質(zhì)和量，警惕腹腔內(nèi)發(fā)生活動(dòng)性出血。觀察膈下脾窩引流管的情況，如有內(nèi)出血傾向，應(yīng)及時(shí)輸血補(bǔ)液，如為持續(xù)性大出血，應(yīng)考慮再次手術(shù)止血。待無(wú)血性引流液或每天引流液少至20 ml則可考慮拔出腹腔引流管。

　　2.4 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

　　2.4.1 發(fā)熱 脾切除術(shù)后發(fā)熱，又稱脾熱，是脾切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，體溫一般約為38 ℃～39 ℃，患者無(wú)全身中毒癥狀，多能自行恢復(fù)，無(wú)需處理。對(duì)于體溫高于38.5 ℃患兒，可予退熱藥物。但若患兒持續(xù)高溫，血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)較高且波動(dòng)較大，應(yīng)仔細(xì)觀察是否頭痛流涕、是否咳嗽咳痰、引流液及尿液性質(zhì)，需注意脾窩感染、脾靜脈炎或切口感染、膈下感染、肺部感染等常見(jiàn)感染可能[5]。及時(shí)查找原因，合理使用抗生素。

　　2.4.2 出血和血栓 脾功能亢進(jìn)和肝功能不佳的患者在脾切除術(shù)后常發(fā)生遲發(fā)性腹內(nèi)出血，術(shù)中結(jié)扎不牢，特別是脾胃韌帶的胃端血管，可能導(dǎo)致術(shù)后出血。護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒術(shù)后腹腔引流液情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理出血等并發(fā)癥。筆者所在醫(yī)院收治的67例地中海貧血患兒中，僅有3例患兒分別在脾切除術(shù)后出現(xiàn)較多血性引流液，1例行二次手術(shù)治療。此外，術(shù)后應(yīng)及時(shí)測(cè)定患兒的血小板計(jì)數(shù)，并及時(shí)予抗凝藥物，防止出現(xiàn)靜脈血栓?；純撼霈F(xiàn)明顯腹痛和血便，須警惕腸系膜上靜脈血栓，應(yīng)及時(shí)使用抗凝藥物進(jìn)行抗栓治療。

　　2.5 出院指導(dǎo)

　　地中海貧血患兒行脾切除可以減少對(duì)輸血的需要量，切脾僅是姑息療法，并未完全治愈疾病，之后還可能需要輸血及去鐵治療，切脾后血小板明顯增高，需長(zhǎng)期復(fù)查血小板并抗凝治療;術(shù)后患兒免疫力下降，容易發(fā)生兇險(xiǎn)性感染等并發(fā)癥。因此，患兒出院前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患兒及家屬講解出院后的注意事項(xiàng)，告知患兒家屬應(yīng)定期帶患兒來(lái)院復(fù)查，并關(guān)注患兒日常面色和身體狀況。