臨床醫(yī)學畢業(yè)論文范本
臨床醫(yī)學畢業(yè)論文范本
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臨床醫(yī)學畢業(yè)論文范本篇1
從肝論治糖尿病的病機與證治方藥
糖尿病(diabetes mellitus,DM)是一種以慢性血葡萄糖水平增高為主要特征的代謝性疾病,是由于胰島素的分泌不足和作用缺陷而導致[1].臨床多表現(xiàn)為多食、多飲、多尿以及體重減輕。據(jù)統(tǒng)計,糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第3大嚴重威脅人類健康的慢性疾病[2].在中醫(yī)方面,并無糖尿病的說法,可歸于"消渴"的范疇,《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載。歷代醫(yī)家多認為消渴的發(fā)病多與肺、胃、腎密切相關。但隨臨床輔助檢查的水平不斷提高,大量無典型癥狀的早期患者也可被確診,由于他們并無"三消"癥狀,甚至有人并無任何臨床表現(xiàn),因此筆者認為糖尿病的辨證并不能僅僅從傳統(tǒng)"三消"入手,肝與糖尿病也有密切的聯(lián)系,故臨床應對糖尿病患者注重肝的檢查與論治,現(xiàn)綜述如下。
1古今醫(yī)家對糖尿病從肝論治的概述
肝與糖尿病的聯(lián)系,自古代先賢便有論述記載,只是后人并未對其深入探究?!鹅`樞·本臟》中指出:"肝脆則善病消癉易傷",此為最早提出肝同消渴病有密切關系的古醫(yī)文獻。
漢代張仲景在《傷寒論》中把消渴病列在厥陰病提綱中,指出:"厥陰之為病,消渴氣上撞心,心中疼熱……".王燾《外臺秘要》指出:"消渴病人,悲哀憔悴,傷也。"意在強調(diào)精神因素可引發(fā)糖尿病,甚至會加重現(xiàn)有癥狀。至金元時期,劉河間在《三消論》指出:"消渴者,……耗亂精神,過違其度,而燥熱郁盛之所成也。此乃五志過極,皆從火化熱,熱盛傷陰,致令消渴。"意在指出五志過極、情志失調(diào)、化火陰傷為該病的主要病因病機。陳修園指出,人體中肝火燔灼極至,肝火耗傷津液故為消渴。丁甘仁意在心肝并提,《丁甘仁醫(yī)案·消渴》指出:"心為君主之官,肝為將軍之官,曲運勞乎心,謀慮勞乎肝,心肝之陰既傷,心肝之陽上亢,消灼胃陰……".當代許多醫(yī)家也從肝病論治方面對消渴病有了深入研究[3].于崢等[4]認為,肝氣郁結(jié)是導致消渴的主要原因,其治療原則為疏肝解郁、調(diào)暢氣機。薛俊等[5]認為消渴病的發(fā)生,是因為肝失條達而氣機郁滯,因而導致全身的氣機紊亂不暢,氣血津液及精微物質(zhì)輸布代謝失常,治療法則為疏肝理氣。
2從肝論治糖尿病的病機概述
2.1始動因素為肝郁 所謂肝郁,是指肝氣郁滯,氣機不暢,由肝不及疏泄而生。主要因為情志不遂,暴怒而傷肝。梅妍等[6]通過臨床試驗證實發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在起病前均有不同程度的心理創(chuàng)傷或思慮成疾,發(fā)病后心煩苦悶,有甚者寢食難安,因而導致肝氣郁結(jié)化火,火盛傷陰。使用逍遙散加減,其解郁效果甚是突出。如若肝郁進一步發(fā)展,傷及津液,可影響到肺、胃、腎等臟腑功能,進而出現(xiàn)糖尿病的典型癥狀,故糖尿病的發(fā)生的始動因素為肝郁[7].
2.2發(fā)展因素為肝火 所謂肝火,即肝陽偏盛或太沖太過而引發(fā)沖逆之象,疏肝太過,會導致肝功能亢進即肝火證。因此清·鄭欽安《醫(yī)學真?zhèn)?middot;三消癥起于何因》指出:"消癥生于厥陰風主氣,蓋以厥陰下水而上火,風火相煽,故生消渴諸癥。"因此認為引起糖尿病的主要因素為肝火[8].
2.3后期病機為肝虛 肝虛指肝臟氣血陰陽不足,而肝臟的氣血是臟腑功能活動的基本保障,而肝氣肝陽是肝臟能否發(fā)揮升發(fā)疏泄的功能的功能保障?!度数S直指方·消渴》指出"腎水不竭,安有所謂渴哉。"日久陰虛而致傷陽,使陽無所化,陰損及陽,最后導致陰陽兩虛。肝虛是由肝火日久而用肝過度而致,特點是耗血傷陰,是糖尿病中晚期及并發(fā)癥的主要原因[9].
3證治方藥
3.1辨證分型治療
近年來,伴隨對消渴研究日益深入,治療方法已經(jīng)不僅僅局限于傳統(tǒng)對消渴病的三消的認識,提出了大量全新的觀點,許多醫(yī)家學者在從肝入手治療糖尿病方面進行研究,其觀點各有不同。孫素云在研究時發(fā)現(xiàn),可將分為六型辨證論治:肝氣郁結(jié)者予以逍遙散加減,疏肝理氣;肝郁化火者予以丹梔逍遙散加減,清瀉肝火;肝郁脾弱胃強者予以加味逍遙散,疏肝健脾,和胃行津;肝腎陰虛者予以一貫煎加減,滋補肝腎;肝不藏血者予以復元活血湯加減,活血調(diào)肝;肝腎陽虛者予以腎氣丸加味,溫補肝腎。劉玉棟在中醫(yī)治療2型糖尿病的臨床研究中,將患者中醫(yī)辨證分4為型:
肝火犯胃型、肝郁肺熱型、肝郁心神不寧型、肝腎陰虛型。治療法則以疏肝解郁為主,選取逍遙散合六味地黃丸(黃芪30 g,白芍、當歸各20 g,生地、香附各15 g,柴胡、炒梔子、青皮、薄荷各10 g,甘草6 g)隨癥加減,其結(jié)果總有效率達90%,說明從肝論治療2型糖尿病療效顯著。董妍妍等根據(jù)其臨床經(jīng)驗及療效分析,將消渴病從肝論治方面分為8個臨床癥型:肝氣郁結(jié)型運用疏肝解郁法,應用四逆散或柴胡疏肝散進行治療;肝郁脾虛型運用疏肝健脾,益氣化濕法,應用逍遙散或丹梔逍遙散進行治療;肝火灼肺型運用清肝瀉火,潤肺止渴法,應用黛蛤散合瀉白散進行治療;肝膽濕熱型運用清肝祛濕除熱法,應用龍膽瀉肝湯進行治療;肝陰不足型運用養(yǎng)陰柔肝法,應用加減復脈湯進行治療;肝腎陰虛型運用滋肝潛陽,益腎養(yǎng)陰法,運用滋水清肝飲進行治療;厥陰寒熱錯雜型運用滋陰溫陽,補腎益氣法,應用烏梅丸或連梅飲加減進行治療。畢德眾[13]從肝與消渴主兼證的關系,將其消渴病分為7種類型:肝郁化火型、肝氣虧虛型、心肝火旺型、肝腎陽虛型、肝郁血瘀型、肝腎陰虛型、肝血虧虛型,并對該7類型逐一分析其病因病機,力求治病治本的原則。
3.2自擬方治療
李英姿嘗試在治療中,選取香附、當歸、赤芍、廣木香等理氣化瘀的藥物對消渴進行治療,并提出,瘀血的起因來自于氣機不通,治療時可選取疏肝理氣之藥。孫素云等[15]認為五味子配伍山藥可達調(diào)肝脾、生津止渴的目的,治療乙肝伴糖尿病尤其對中醫(yī)辨證肝脾不調(diào)、肝腎陰虛型消渴有良好臨床療效。武春麗[16]使用逍遙散加減以治療消渴病,有顯著的臨床療效。李偉令等[17]
使用大柴胡湯加減以治療肝胃郁熱型糖尿病,取得了良好的臨床療效。處方如下:清半夏、北柴胡、枳實、黃芩、黃連、白芍藥、天花粉、大黃等。其中黃芩、柴胡清肝胃之郁熱;天花粉、白芍養(yǎng)陰斂肝;其余藥物開胃腸積滯,降氣通腑。此方劑疏肝清熱可除郁熱,穩(wěn)定血糖。
3.3專法治療
3.3.1 疏肝為主的治法
張麗輝等[18]使用疏肝健脾法(柴胡15 g,蒼術15 g,山藥20 g,太子參15 g,黃芪30 g,薏苡仁20 g,玄參15 g,白芍15 g,雞內(nèi)金15 g,川楝子15 g)治療2型糖尿病。80例患者中,總有效率85%,空腹及餐后2 h血糖在治療前后有明顯改善,治療前后有差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);鄧雁虹等[19]對18例2型糖尿病合并甲亢患者采用丹梔逍遙散加減,結(jié)果顯示總有效率達88.9%,說明在糖尿病合并癥的治療上,用丹梔逍遙散起疏肝清熱之功,可以在一定程度上改善胰島素抵抗,增強胰島素敏感性。
3.3.2清肝為主的治法
肖鳳英等[20]使用清肝瀉心法(黃連、黃芩、龍膽草、大黃、玄參、蒼術、合歡皮、梔子、天花粉)治療2型糖尿病患者40例,其總有效率為92.5%,明顯高于為實用清肝瀉心法治療的對照組,提示在治療2型糖尿病方面,清肝瀉心法對其治療有顯著效果。杜積慧等[21]應用生脈飲合丹梔逍遙散加減治療44例糖尿病患者,經(jīng)過1個月的治療后,其總有效率達88.6%,明顯高于對照組42例采用鹽酸氟西汀治療的總有效率78.6%,固認為糖尿病的治療應首先從肝腎開始探究治療,滋腎養(yǎng)肝、疏肝清熱之法臨床可取得良好療效。田春雨等[22]給予2型糖尿病胰島素抵抗大鼠滋腎清肝方,發(fā)現(xiàn)應用此方的大鼠空腹血糖及糖耐量試驗中糖負荷后2 h血糖均明顯降低,而其胰島素與胰島素敏感指數(shù)均明顯上升,認為滋腎清肝方可通過增加大鼠的胰島素敏感明顯地降低2型糖尿病大鼠的血糖值。程莉娟等[23]以30只糖尿病小鼠作為研究對象,對其中10只應用左歸降糖清肝方,得出左歸降糖清肝方能降低其血糖并調(diào)節(jié)脂代謝相關基因表達。
3.3.3調(diào)肝為主的治法
左文標等[24]將149例2型糖尿病患者隨機分為3組,其中藥組在降糖、降脂治療基礎上予金柴消渴膠囊調(diào)肝瀉火,結(jié)果中藥組療效明顯優(yōu)于其他兩組,說明調(diào)肝瀉火法可明顯改善2型糖尿病的血脂。兼證的治法:張彤運用消痞除滿、化瘀導滯、疏肝理氣法治療糖尿病性胃輕癱患者,治療組運用舒肝化瘀湯,其總有效率為90.0%,對照組運用嗎丁啉片,其總有效率為72.5%,兩組差異有統(tǒng)計學意義;高志生等[25]將60例糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機分為2組,對照組給予甲鈷胺,治療組給予甲鈷胺聯(lián)合柔肝息風通絡湯,2周后,發(fā)現(xiàn)治療組在癥狀積分及治療有效率等方面顯著高于對照組,說明運用柔肝熄風通絡湯治療糖尿病周圍神經(jīng)病變效果佳;蘇迎俠使用疏肝健脾湯治療糖尿病合并便秘80例患者,1個月后,治療組臨床治愈患者69例,有效率98.8%,對照組76例中治愈患者32例,總有效率為86.8%,兩組治愈率與有效率方面進行對比,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01);胡建平等[26]使用清肝瀉心安神湯治療2型糖尿病失眠心肝郁熱證,接受治療后第2周失眠總有效率方面,治療組(選取清肝瀉心安神湯治療)明顯優(yōu)于對照組(安定),差異有統(tǒng)計學意義。治療組癥狀改善明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);與此同時,使用養(yǎng)肝生肌湯治療糖尿病足潰瘍,總有效率為93%,潰瘍愈合平均需21天;對照組總有效率54%,潰瘍愈合平均需38天,兩組總有效率差異有統(tǒng)計學意義。
4結(jié) 語
綜上所述,肝與糖尿病的產(chǎn)生與發(fā)病密切相關,且其主兼證也同肝的病理改變有關聯(lián)。大量臨床實驗研究表明,從肝的角度論述治療糖尿病均可取得良好的臨床療效,并且現(xiàn)代醫(yī)學研究目前更深入地從微觀角度了解肝與糖尿病的關系。故臨床上不要忽略從肝論治法,不能局限于傳統(tǒng)的"三消"辨證,提高當今糖尿病患者的臨床療效。
參考文獻:
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臨床醫(yī)學畢業(yè)論文范本篇2
小兒頭皮靜脈針穿刺心得體會
【摘要】 熟練掌握小兒靜脈頭皮針的穿刺技術,盡量減少穿刺給患兒帶來的痛苦,使患兒早日康復。選擇不易滑動,便于固定,不影響患兒活動的頭皮靜脈,選擇型號合適的頭皮針,采用直刺法和斜刺法,穿刺成功后三條膠布固定,另加一條膠布將輸液管固定于患兒耳朵上。采用如上方法之后,小兒頭皮靜脈針穿刺成功率高。正確選擇穿刺部位及合適的頭皮針和手法等,可以很好地實行小兒靜脈穿刺。
【關鍵詞】 頭皮靜脈針;穿刺;小兒
小兒頭皮針輸液在臨床上廣泛應用,與成年人靜脈穿刺相比,小兒頭皮針靜脈穿刺有較高的難度及技巧,現(xiàn)將我們二十多年來在臨床工作中對小兒頭皮針靜脈穿刺的體會總結(jié)如下。
1 正確選擇穿刺部位
由于患兒哭鬧,不合作,因此在選擇靜脈穿刺部位時,要根據(jù)年齡、疾病特點估計治療時間的長短,盡量選擇不易滑動,便于固定不影響患兒活動的靜脈血管作穿刺部位,如小兒頭皮靜脈,血管中的顳淺靜脈,額、耳后靜脈,小兒手背、足背的淺表靜脈等。
2 選擇合適的頭皮針
選擇頭皮針的大小是根據(jù)患兒病種、年齡、靜脈粗細及深淺部位而定,對于1~3歲患兒,臨床上一般選擇4~5號半頭皮針,對于新生兒或因多次輸液治療,頭皮靜脈易刺破者,宜選用4號針頭,對于小兒秋季腹瀉或較大患兒宜選用5號半針頭。
3 進針手法
根據(jù)針頭與頭皮針所成角度不同,可分直刺法和斜刺法。直刺法是指在欲穿的靜脈上針頭與皮膚成10°~15°,針頭斜面向上,通過皮膚將針頭直接刺入靜脈。斜刺法是指在距離將要穿刺的靜脈旁側(cè)1~1.5 cm處,針頭與皮膚成20°~30°,針頭斜面向上,將針頭刺入皮下,然后在皮下潛行0.8~1 cm后,再刺入靜脈,臨床上小兒頭皮靜脈多選用直刺法。
4 固定方法
臨床正常采用三條膠布固定,即一條固定在覆蓋針眼的無菌棉球上,第二條折起針柄交叉固定,第三條將針柄后的塑料管盤曲后固定在針頭旁邊。小兒頭皮靜脈針另加一條膠布將靜脈輸液管固定在小兒耳朵上,便于活動,不帶起針頭。
5 護士要有良好的心理素質(zhì)
護士工作時要有穩(wěn)定而積極的工作態(tài)度。除對患兒要有愛心外,還要有應對患兒家屬的心理準備。因為如今的小孩都是父母的心肝寶貝,患兒患病時前呼后應,有很多人陪同,這樣就無形中給護士造成一種心理壓力,特別是有的家長要求特別高,非要一針見血,這樣很容易影響打針情緒,易致穿刺失敗。另外小兒的哭鬧也影響護士的情緒,易致穿刺失敗。因此良好的心理素質(zhì),過硬的穿刺技術及家長的密切配合是一次性穿刺的重要因素。盡量減少穿刺給他們帶來的痛苦,使患兒早日康復,這是我們每位護理工作者最大的心愿,從而使頭皮靜脈穿刺的成功率極大地提高。