感染性休克誤診為腦血管病例報道

　　感染性休克：嚴重感染特別是革蘭陰性菌感染?？梢鸶腥拘孕菘?。感染性休克亦稱膿毒性休克，是指由微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒病綜合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁產(chǎn)物等侵入血循環(huán)，激活宿主的各種細胞和體液系統(tǒng)，產(chǎn)生細胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，作用于機體各種器官、系統(tǒng)，影響其灌注，導致組織細胞缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙，甚至多器官功能衰竭。

　　腦血管病是指腦血管破裂出血或血栓形成，引起的以腦部出血性或缺血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，又稱腦血管意外或腦卒中，俗稱為腦中風。該病常見于中年以上人群的急性發(fā)作，嚴重者可發(fā)生意識障礙和肢體癱瘓，是目前造成人類死亡和殘疾的主要疾病，也是高血壓患者的主要致死原因。

　　1病例資料 患者女性，62歲，既往有“帕金森病”18年，“高血壓病”10年，在家長期服用安坦3粒tid,左旋多巴3粒tid，復方羅布麻1粒qd，日常生活勉強自理，可在他人攙扶下行走，平時反應遲鈍，言語笨拙。10天前無明顯誘因出現(xiàn)納差，全身乏力，3天前出現(xiàn)頭昏，伴雙下肢無力，摔倒在地2-3次，擦傷右顴部及左膝部皮膚，半小時前在院子里休息時出現(xiàn)頭昏，并摔倒，伴小便失禁，無意識喪失、肢體抽搐，無惡心、嘔吐，無肢體活動不靈。查體：T37.6℃ P111次/分R21次/分 BP85/60mmhg,老年女性，神志清，精神不振，查體合作。右顴部、左膝部可見大小3*4cm皮膚擦傷，表面結(jié)痂。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率111次/分，律齊，無雜音。腹軟，無壓痛。四肢肌張力高，左下肢肌力1級，右下肢肌力0級，雙上肢肌力2級，巴氏征(-)，雙下肢輕度水腫。入院第2天化驗檢查：谷草轉(zhuǎn)氨酶169.71u/L, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶56.9u/L,葡萄糖6.22mmol/L，co2結(jié)合力21.85mmol/L,乳酸脫氫酶427u/L,肌酸激酶7015u/L,羥丁酸脫氫酸酶361.1u/L,肌酸激酶同工酶93.44u/L,D-2聚體8.3mg/L,c-反應蛋白39mg/L,血常規(guī)示白細胞12.9*10-9/L,紅細胞4.62*10-12/L，血紅蛋白130g/L,血小板129*10-9/L,尿常規(guī)PRO+-,血凝四項正常，心電圖示竇性心動過速，ST-T異常。入院第5日復查谷草轉(zhuǎn)氨酶58.81u/L,,葡萄糖6.51mmol/L，co2結(jié)合力23.91mmol/L,乳酸脫氫酶391u/L,肌酸激酶302u/L,羥丁酸脫氫酸酶353.7u/L,肌酸激酶同工酶9.15u/L,D-2聚體3.6mg/L,c反應蛋白37mg/L。入院第8日行雙肺、頭顱CT示頭顱未見異常，雙肺輕度炎癥。

　　2診療經(jīng)過 入院時診斷;腦血管意外?帕金森病 高血壓病。給予生脈、丹參、炎琥寧、腦復康、低分子肝素、頭部哌酮舒巴坦等處理，患者于次日體溫升高，達38.8℃，血壓較平穩(wěn)，120/90mmhg,入院第3日病人陷入中度昏迷，壓眶無反應，雙側(cè)球結(jié)膜水腫，將低分子肝素、丹參停用，加用甘油果糖、脂肪乳靜滴，入院第4日病人體溫逐漸降至正常，意識較前好轉(zhuǎn)，可睜眼，眼球可隨呼叫轉(zhuǎn)動，問話不答，不能進食，病人口角、雙膝部可見多發(fā)瘀斑。此后，病人病情無明顯變化，共住院9天自動出院。

　　3討論 感染性疾病導致心肌細胞損傷的機制目前尚未完全明了。有作者認為心肌酶升高機理可能與低氧血癥、感染性休克、急性左心衰，使心肌缺血缺氧導致心肌損傷細胞壞死，結(jié)構(gòu)異常，細胞膜通透性增加，存在胞漿中的心肌酶通過細胞膜釋放入血循環(huán)，使血液中心肌酶容量增高[1]。有學者認為感染病原微生物可產(chǎn)生心肌抑制因子，對心肌細胞造成直接損害而使心肌酶水平升高[2]。該患者出現(xiàn)D-2聚體的升高，肺部感染性疾病(肺炎、結(jié)核性胸膜炎、慢性阻塞性肺疾病)不僅是單純的局部炎癥反應，由于缺血、缺氧、感染和內(nèi)毒素等因素導致血管內(nèi)皮受損和組織因子釋放，激活凝血系統(tǒng)，形成高凝血癥和纖溶亢進，易形成微血栓及并發(fā)迷散性血管內(nèi)凝血(DIC)或DIC前期[3]。腦組織需氧量很高，其糖元含量甚低，主要依靠血流不斷供給。休克時腦灌注不足，星形細胞發(fā)生腫脹而壓迫血管，血管內(nèi)皮細胞亦腫脹，造成微循環(huán)障礙和血液流態(tài)異常而加重腦缺氧，致腦水腫。感染性休克的診斷，(1)先決條件：機體存在感染和膿毒癥的證據(jù)。(2)難以糾正的低血壓：經(jīng)充分液體復蘇后仍難以糾正。(3)低血壓標準：收縮壓(SBP)<90mmHg或MAP<70mmHg,或SBP下降>40mmHg或兒童SBP<正常血壓標準差的2倍[4]。該患者臨床表現(xiàn)與腦血管病不易鑒別，誤診的主要原因在于未能及時行相關(guān)檢查，分析疾病思路狹窄，缺乏嚴密細致的臨床動態(tài)觀察，提示我們在臨床工作中，應該密切的觀察病情變化，及時組織相關(guān)科室會診，集思廣益，盡量減少誤診的發(fā)生。

　　參考文獻

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　　[2] 李毅，于學忠，王仲，等。肌鈣蛋白I測定在感染性休克監(jiān)測中的作用【J】，中國急救醫(yī)學，2005,22(9)：633 635

　　[3] 杜娟，鄧冰，董亞瓊，等。肺部疾病患者血漿α-顆粒膜蛋白及D-2聚體測定的臨床意義。臨床內(nèi)科雜志，2001,18:287-288

　　[4] Tslotou AG,Sakorafas GH,Anagnostopoulos G,el al.Septic shock;current pathogenetic concepts from a clinical perspective [J].Med Sci Monit,2005,11(3):RA76-85