【摘要】目的 探討急進(jìn)型“越期式”塵肺的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)特征。方法 采用回顧性分析方法分析28例經(jīng)職業(yè)病診斷組確診為塵肺Ⅲ期的臨床及病例資料。結(jié)果 28例塵肺Ⅲ期均并發(fā)支氣管炎與輕度肺氣腫，其中9例并陳舊性肺結(jié)核，另2例并發(fā)活動(dòng)性肺結(jié)核。肺部病變(大陰影)位于右中肺8例，右中上肺12例.左中肺3例，左中上肺5例。結(jié)論 28例塵肺患者均根據(jù)可靠的職業(yè)性接塵史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)技術(shù)質(zhì)量合格的后前位胸片，并參考必要的動(dòng)態(tài)觀察資料及單位塵肺流行病學(xué)調(diào)查情況，再經(jīng)職業(yè)病診斷組依據(jù)國(guó)家塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)，做出的塵肺診斷和分期。

　　【關(guān)鍵詞】 塵肺 大陰影 越期式

　　塵肺是由于長(zhǎng)期吸入一定濃度的生產(chǎn)性粉塵而引起肺部彌漫性纖維化的一種職業(yè)性疾病[1]。它在我國(guó)目前較常見且危害嚴(yán)重，特別是塵肺病變的晚期，許多小塵結(jié)節(jié)可互相逐漸融合成塊狀或圓形致密的大陰影，在病理實(shí)驗(yàn)和臨床觀察中已屢見不鮮。但初期塵肺呈急進(jìn)型“越期式”融合的圓形大陰影并不多見。它的影像學(xué)征象酷似肺腫瘤和結(jié)核瘤，因而在臨床上容易導(dǎo)致誤診。為提供臨床借鑒，加深對(duì)這類病變的認(rèn)識(shí)，及時(shí)確定塵肺診斷與分期，避免誤診，現(xiàn)將多年來在實(shí)際工作中遇見與收集的28例“越期式”塵肺進(jìn)行分析如下。

　　1 對(duì)象與方法

　　28例患者均為男性，年齡24～46歲，平均年齡31.5歲;接塵時(shí)間3～16.5年，平均接塵工齡7.5年。工種分布：掘進(jìn)工11例，鑿巖工7例，風(fēng)鉆工6例，手錘工4例。28例塵肺患者每年亦進(jìn)行一次接塵體檢并攝取技術(shù)質(zhì)量合格的影像學(xué)胸片。臨床表現(xiàn)：本組病例主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀，咳嗽、咯痰、氣短，有時(shí)乏力，輕微胸痛、胸悶。肺部有呼吸音粗糙、減弱。

　　2 結(jié)果

　　28例塵肺患者均并有支氣管炎與肺氣腫。肺功能測(cè)定：28例中21例患者輕度減退，另7例中度減退?，F(xiàn)場(chǎng)空間粉塵中游離二氧化硅含量在41%以上(國(guó)家規(guī)定含10%以上游離二氧化硅的粉塵衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)為1mg/m3)[7]。28例患者影像學(xué)胸片均表現(xiàn)為圓形類圓形融合的大陰影，直徑：20×18毫米18例，25×27毫米6例，33×31毫米4例。大陰影周邊清晰，均質(zhì)，中央無點(diǎn)狀鈣化。周圍無星灶。28例中8例位于右中肺，12例位于右中上肺，3例位于左中肺，5例位于左中上肺。并見所有圓形類圓形大陰影亦有少許索條狀陰影與同側(cè)肺門相連。在28例中9例并陳舊性肺結(jié)核，2例并活動(dòng)性肺結(jié)核。28例經(jīng)職業(yè)病診斷組按國(guó)家塵肺診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ70-2002)確診為塵肺Ⅲ期[5.6]。

　　3 討論

　　急性矽肺多發(fā)生在接觸二氧化硅含量較高且濃度亦很高的粉塵作業(yè)工人中，且多見于通風(fēng)防塵措施不利的工礦，尤其是中小型企業(yè)，私營(yíng)小廠礦[1]。本文病例粉塵接觸史明確，作業(yè)場(chǎng)所粉塵濃度超標(biāo)(超標(biāo)13倍)，粉塵游離二氧化硅含量≥41%。但它是一種少見的急進(jìn)型由Ⅰ期矽肺呈“越期式”快速發(fā)展成Ⅲ期融合矽肺類型。臨床表現(xiàn)不甚典型，X線征象主要呈獨(dú)立的圓形類圓形融合病變。按常規(guī)當(dāng)塵肺病變發(fā)展至晚期時(shí)，期間的演變過程是由結(jié)節(jié)陰影逐漸形成融合或小類圓形陰影，首先出現(xiàn)聚集的發(fā)白區(qū)病灶，然后發(fā)展成橢圓形、球形、圓盤形或不整齊形的大陰影等。由于融合陰影常呈漸進(jìn)性，故重要特征之一是它的周圍常伴隨有氣腫帶。按塵肺自身發(fā)展規(guī)律逐漸形成典型融合，即自然性融合。至于它的發(fā)生原理，目前尚無統(tǒng)一概念，一般有：①矽結(jié)節(jié)數(shù)量增多，體積增大，互相融合而成;②由于淋巴結(jié)的腫大，壓迫附近支氣管，引起所屬肺組織不張，作為融合基礎(chǔ);③除上述以外，肺組織炎癥侵潤(rùn)在大塊結(jié)締組織的形成中起促進(jìn)作用[1 2]。矽肺發(fā)病的急緩和病程進(jìn)行的快慢，與所接觸空氣中二氧化硅含量(濃度)、分散度、勞動(dòng)衛(wèi)生條件，以及個(gè)人生理情況(包括免疫功能)有密切關(guān)系。一般發(fā)病工齡在3～5年或稍長(zhǎng)些。病情發(fā)展由Ⅰ期到Ⅱ期多為5～8年，如發(fā)展到Ⅲ期可能在10～18年。所以說矽肺的發(fā)病和病程進(jìn)展在無合并癥情況下都是緩慢的。而且多數(shù)病理自覺癥狀與病程進(jìn)展一致。到晚期(Ⅲ期)時(shí)，則癥狀加重，勞動(dòng)能力喪失，既在安靜時(shí)也可發(fā)生呼吸困難，心悸，咳嗽和咳痰等。但在其它因素影響下快速形成非典型融合，即他然性融合，可出現(xiàn)特殊的X線征象。此種大陰影形成的原因，一些作者認(rèn)為結(jié)核感染是基本和唯一的因素，另一些作者則認(rèn)為與結(jié)核感染，非特異性炎癥和肺不張有關(guān)。眾所周知，由于肺部產(chǎn)生彌漫性纖維化，發(fā)生了肺血流和淋巴循環(huán)阻滯，氣道阻塞，因而導(dǎo)致血管和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)的失調(diào)，所有這些是誘發(fā)急性炎癥的病理基礎(chǔ)。[2 3]

　　本組28例的共同特點(diǎn)均是在發(fā)展成Ⅰ期矽肺基礎(chǔ)上于1年左右出現(xiàn)急進(jìn)型融合，其X線征象表現(xiàn)為圓形、類圓形的大陰影，邊界清晰，與肺門形成引流，中間無鈣化，周圍無子灶，亦無氣腫帶，并在短期內(nèi)呈快速發(fā)展趨勢(shì)，故在臨床上亦曾疑診為結(jié)核瘤或肺腫瘤。后經(jīng)臨床鑒別或病理證實(shí)均排除了兩種可能性。因此，我們認(rèn)為呈急進(jìn)型融合的圓形類圓形矽肺病變，并非均由結(jié)核感染所致，它可以通過某種急慢性炎癥感染，在局部形成融合的病理基礎(chǔ)，當(dāng)感染因素未能及時(shí)消除時(shí)，則成為使類圓形小陰影迅速融合的直接誘因，而肺內(nèi)的其他矽性病變則仍然按它自身規(guī)律發(fā)展，這就是構(gòu)成了一幅對(duì)比鮮明的X線圖象。由此可見，非特異性炎癥感染乃是不可忽視的因素。[1 2]

　　急進(jìn)型矽肺多見于礦工，平均工齡4.5年或更短，且多為類圓形矽肺。到目前還沒有見到間質(zhì)型為主的矽肺。本組病例均是結(jié)節(jié)型矽肺，所屬?gòu)S礦粉塵濃度較高，粉塵二氧化硅含量?jī)H為41%左右。而在粉塵濃度和二氧化硅含量更高的廠礦中尚未見到?？梢?，此種超越一般矽肺融合規(guī)律的病變，是由于大量矽塵在較短的時(shí)間內(nèi)吸入，其吸入量大于病人生理的凈排塵作用。最主要的是在某種急慢性炎癥參與下形成的特殊類型。[4]

　　本文通過28例急進(jìn)型矽肺的X線影像分析，對(duì)矽肺呈“越期式”急性融合大陰影的形成與快速發(fā)展進(jìn)行了初步探討。矽肺的典型性融合(自然性融合)，一般取決于疾病自身發(fā)展的規(guī)律;而非典型性融合(他然性融合)，則多由不同感染因素所導(dǎo)致。而在臨床癥狀方面表現(xiàn)并不典型。單純矽肺I期在非特異性炎癥影響下，可以形成急進(jìn)性融合病灶，并可迅速發(fā)展成矽肺Ⅲ期。[1 4]

　　參考文獻(xiàn)

　　[1] 李德鴻。職業(yè)病醫(yī)師培訓(xùn)教材,塵肺病[M].北京：人民日?qǐng)?bào)出版社， 2003：170～171

　　[2] 蘇冬梅，梁宏立，王晶，等。急進(jìn)型矽肺32例臨床分析[J]，《工業(yè)衛(wèi)生與職業(yè)病》 ，2003.29(2)：111～112

　　[3] 吳恩惠。醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M]，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：531～538

　　[4] 常筑平，王宏春，姚丹成，等。72例急性矽肺并13例死亡病例臨床和X線分析[J]，中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2005，18(4)

　　[5] GBZ70-2002,塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)[S]

　　[6] 趙金垣.臨床職業(yè)病學(xué)[M].2版.北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010：191-194

　　[7] 李德潔，寧玉華.粉塵中游離二氧化硅測(cè)定方法的改進(jìn)[J].中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2006,24(9)：566-567