醫(yī)保基金運行中存在的問題及解決方法

　　醫(yī)保資金是關系職工生計的重要資金，與養(yǎng)老、失業(yè)、生育保險資金一并被稱為企業(yè)職工的“養(yǎng)命錢”。管好用好醫(yī)保基金，對保障職工權益，維護社會穩(wěn)定，構建和諧社會具有重要的意義。

　　醫(yī)?；饘嵭袊夜芾怼⑸鐣y(tǒng)辦、企業(yè)職工人人享有的管理模式，可以從根本上解決企業(yè)職工看病難、看大病更難的現(xiàn)實問題，促進人民健康水平的提高，進一步完善我國的社會保障制度。近年來，在各級黨委、政府的重視支持下，醫(yī)?；饛臒o到有、從少到多得到逐步加強，醫(yī)保資金的管理逐步趨于制度化、規(guī)范化。但隨著社會經(jīng)濟的進一步發(fā)展，人民健康水平的提高，醫(yī)?；疬\行中逐漸暴露出一些問題，亟須改進和糾正。

　　一、當前醫(yī)?；疬\行中存在的主要問題以及原因分析

　　(一)定點醫(yī)療機構執(zhí)行收費標準不規(guī)范，存在亂收現(xiàn)象。如某縣2006年向社保病人每人收取10元的器材費用，存在亂收費現(xiàn)象。在藥品價格上應按進價的15%加價和執(zhí)行國家最高限價標準，但部分地區(qū)存在違規(guī)按進價的100%加價的現(xiàn)象，從而加重了住院病人的經(jīng)濟負擔。

　　(二)定點醫(yī)療機構超范圍用藥、濫用檢查項目。定點醫(yī)療機構應按照《省市定點醫(yī)療機構服務收費項目和藥品目錄》執(zhí)行，但個別地方仍存在超范圍使用收費項目和超范圍用藥，導致社保病人住院費用提高。如某縣定點醫(yī)療機構向病人收取特護費，個別醫(yī)生推銷一些客商的藥品，從中謀取私利。

　　(三)醫(yī)保資金經(jīng)辦機構違規(guī)報銷費用，擠占醫(yī)保資金。某縣將二級傷殘軍人費用等在醫(yī)保資金中報銷;離退休職工醫(yī)保資金應單獨列戶，單獨報銷，但與醫(yī)保資金混在一起，一并報銷，使原本很拮據(jù)的醫(yī)?；鹑缃邼芍~，醫(yī)保資金報銷管理工作需進一步改進。存在這些問題，主要是一些辦事人員責任心不強，法紀觀念淡薄等原因造成的。

　　(四)違規(guī)從醫(yī)保資金中提取辦公費用。由于一些地方財政只撥很少的辦公費用，使醫(yī)保資金運行中所需的電話費、差旅費、水電、打印等費用無法支付，個別醫(yī)保資金經(jīng)辦機構違規(guī)從撥付的醫(yī)保資金中提取辦公費用，擠占挪用了醫(yī)保資金。

　　(五)定點醫(yī)療機構與醫(yī)保基金經(jīng)辦機構管理脫節(jié)。醫(yī)保資金經(jīng)辦機構負責報銷醫(yī)療費用、檢查定點醫(yī)療機構業(yè)務質量。定點醫(yī)院負責看病、入院等工作，對入住院病人的身份確認把關不嚴，致使一些農民混入醫(yī)保病人中，也在報銷費用;一些社保病人入住院手續(xù)不健全，管理比較混亂，應該在本轄區(qū)能治的病，違規(guī)轉院，給醫(yī)保機構檢查業(yè)務帶來困難。究其原因：一是醫(yī)保資金管理機構人員少、經(jīng)費緊張，缺乏對定點醫(yī)療機構經(jīng)常性的嚴格檢查，致使入住院病人手續(xù)不健全，該補辦的沒能及時補辦， 該取消資格者沒能及時查出。二是由于定點醫(yī)療機構崗位責任不健全，缺乏有效的紀律監(jiān)督約束，造成部分人員徇私舞弊，違規(guī)操作。三是醫(yī)保資金管理機構與定點醫(yī)院缺乏一套行之有效的崗位制度，缺乏有效的相互制約機制。

　　(六)醫(yī)?；鹫骼U率低，社會覆蓋面有待進一步擴大。目前，醫(yī)?；鹬饕秦斦B(yǎng)人員享受，企業(yè)職工僅占一部分，主要表現(xiàn)在：一是一些效益好的企業(yè)沒有納入征繳范圍，欠繳未繳，從而未能享受醫(yī)保基金;二是一些單位對基?；疬\行中存在的顧慮和認識偏差，對征繳醫(yī)?；鸱e極性不高，致使部分醫(yī)保基金未能籌集;三是一些單位效益較差，企業(yè)不景氣，無力參保。大部分企業(yè)職工沒有醫(yī)保基金個人賬戶，醫(yī)?；鸶采w面較窄。

　　(七)財政補貼到位率低，報銷費用偏低。由于地方財政困難，每年在安排醫(yī)保資金上預算較小，大部分住院病人報銷費用不到住院總費用的35%，個別大病報銷最高只有十萬元，看大病難成為一個十分突出的問題，個別家庭因病致貧。醫(yī)保資金個人賬戶每年按工資總額2%征收，財政按1%補助，個別地方財政補貼很少，卻仍不能到位，挫傷了職工繳納醫(yī)保資金個人賬戶資金的積極性。

　　二、規(guī)范醫(yī)保基金運行的建議

　　1、加大宣傳力度，提高全社會的參保意識，進一步擴大醫(yī)?；鸶采w面。對具備參保條件的企業(yè)積極動員，醫(yī)保管理機構上門服務，提高辦事效率，進一步擴大醫(yī)保覆蓋面。要充分發(fā)揮廣播、電視新聞媒體的輿論作用，廣泛宣傳、報道一些醫(yī)保典型事例，使醫(yī)保政策家喻戶曉，人人皆知。對效益較差的企業(yè)，應考慮財政補貼的方式，扶持參保，進一步擴大醫(yī)保資金個人賬戶的范圍，從而擴大醫(yī)?；鸶采w面，使醫(yī)?；鹬鸩礁采w城鎮(zhèn)的每個角落。

　　2、加強醫(yī)保資金監(jiān)管，規(guī)范資金運行。要建立由有關主管部門、繳費單位代表和有關專家參加的醫(yī)療保險監(jiān)督組織，對醫(yī)保資金實行定期公布，陽光運作，接受社會監(jiān)督。上級主管部門、財政及審計部門定期或不定期地檢查監(jiān)督，及時堵塞漏洞，防止違規(guī)報銷費用的發(fā)生。各級政府應統(tǒng)攬全局，協(xié)調各方，對審計查出的問題，應及時召集會議，研究解決，關注民生。對醫(yī)?；鸸芾頇C構所需經(jīng)費，地方財政應列入預算，予以保證。各地應根據(jù)自身財力情況，適時增加民生投入，使醫(yī)保資金個人賬戶財政補貼到位，進一步激發(fā)和調動廣大參保人員的自覺性和積極性。

　　醫(yī)保管理機構與定點醫(yī)療機構應逐步實行聯(lián)網(wǎng)，從而簡化辦事程序，提高辦事效率。對定點醫(yī)療機構住院病人、醫(yī)療服務項目的收費、藥品價格進行網(wǎng)上檢查，對醫(yī)藥費用的報銷、資金的結算做到心中有數(shù)。

　　3、建立健全醫(yī)保資金管理機構與定點醫(yī)療機構的銜接機制，共同管好用好醫(yī)保資金。定點醫(yī)療機構要建立醫(yī)生崗位職責制，對醫(yī)保病人認真審查，界定身份，堅持原則，秉公辦事。對缺少手續(xù)的病人，應限期補全，建立健全病人病歷檔案。醫(yī)保資金管理機構對定點醫(yī)療機構的業(yè)務要進行經(jīng)常性的檢查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時指出、及時糾正。對定點醫(yī)療機構實行業(yè)務評比，采取紅、綠、黃評分制，對亮紅燈的進行談話誡免，如果業(yè)務質量仍一度下滑， 直至取消定點醫(yī)療機構資質，對業(yè)務質量高的定點醫(yī)療機構進行獎勵，對違規(guī)單位加大查處力度，實行誰管理誰負責的方式，規(guī)范運作。醫(yī)?；鸸芾頇C構與定點醫(yī)療機構應相互協(xié)作，密切配合，嚴格執(zhí)行管理運行制度，確?；鸢踩行н\行。

　　4、加強自身建設，提高服務水平。應進一步重視醫(yī)?；鸸芾頇C構建設，充實工作人員，配強配優(yōu)一批懂醫(yī)學、會財務、精通計算機等方面的專門人才，為開展工作提供人才保證。業(yè)務人員要加強政治理論學習，提高自身素質，增強紀律意識，堅持原則，辦事公道， 秉公執(zhí)法，提高服務水平。定點醫(yī)療機構要不斷提高醫(yī)療服務質量，辦群眾滿意、社保病人放心的醫(yī)院，營造良好的醫(yī)保環(huán)境。