論文關鍵詞：商業(yè)健康保險　社會保障　中國
　　論文摘要：當前商業(yè)健康保險正被越來越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費用問題的最佳選擇。但是，我國保險市場上的健康保險產品品種單一，缺乏專業(yè)的經營機構和有效的風險控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險的作用，必須走專業(yè)化經營之路。
　　人生一世，最寶貴的是生命，但沒有健康，其他的又何從談起呢?健康保險在中國該如何發(fā)展，成為每個人思考的問題。筆者針對當前中國健康保險市場存在的主要問題提出了發(fā)展健康險的一些建議。
一、我國商業(yè)健康保險存在的問題
近年來，我國的保險業(yè)發(fā)展迅速，保費收人以超過30%的速度增長。與此相反，商業(yè)健康保險業(yè)從建國到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠遠落后于廣大群眾的需求?？偟膩碚f，我國的商業(yè)健康保險業(yè)主要存在以下幾個問題:
　　1.健康保險品種單一，覆蓋面窄
　　2003年7月18日，由中國保險監(jiān)督管理委員會起草的《健康保險管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發(fā)生的費用或損失獲得補償或給付的一種保險。”這在中國是首次對健康保險的概念和業(yè)務范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫到:“健康保險具體包括疾病保險、醫(yī)療保險、失能收人損失保險和護理保險。”目前在中國保險市場上健康保險產品的種類主要包括疾病保險、醫(yī)療保險，而失能收人損失保險和護理保險在國內保險市場上幾乎還是空白。
用工制度改革后，公費醫(yī)療面日益窄小，個人支付醫(yī)療費用的群體范圍擴大，同時對醫(yī)院有關數據和全社會的患病的概率難以掌握，給保險費率的精確計算帶來一定的難度。此外，藥品的價格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學的不斷進步，檢測手段日益改進，帶來昂貴的醫(yī)療費用，使商業(yè)保險望而卻步。盡管這幾年保險公司也推出了不少新險種，但也只限在重大疾病，對覆蓋面較大的疾病險種還顯得蒼白無力。另外，因為中國的人口老齡化問題日益嚴重及中國的家庭結構倒置，護理保險在中國的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來仍需要相當長的時間;而對于失能收入損失保險，是一個全新的領域，大部分業(yè)內人士認為在現(xiàn)階段中國發(fā)展這種險種的難度很大，主要障礙是缺乏社會誠信體系，保險公司很難控制風險。據統(tǒng)計資料顯示，2003年1—7月份，我國健康保險保費收人148億元，只占到同期壽險保費收人的8.9%;2000年我國衛(wèi)生總費用4764億元，商業(yè)保險公司的健康保險賠付額為12.9億元，僅占全國衛(wèi)生總費用支出的0.2%，我國健康保險覆蓋面之窄是顯而易見的。
2.沒有專門經營健康保險業(yè)務的保險公司
首先，從法律規(guī)定上看，沒有明確界定健康保險業(yè)務的性質。2003年1月1日實施的修改后的《保險法》規(guī)定:“同一保險人不得同時兼營財產保險業(yè)務和人身保險業(yè)務;但是，經營財產保險業(yè)務的保險公司經保險監(jiān)督管理機構核定，可以經營短期健康保險業(yè)務和意外傷害保險業(yè)務。”這一規(guī)定改變了原來健康保險業(yè)務只能由人身保險公司經營的局面，在一定程度上承認了健康保險業(yè)務與人身保險業(yè)務的差異。但是保險法第九十二條第一款又規(guī)定:“人身保險業(yè)務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險。”我國《保險法》仍將健康保險歸為人身保險業(yè)務，保險業(yè)務的一些基本原則如補償原則、代位原則和分攤原則在法律上仍不適用于健康保險業(yè)務，但實際上，健康保險區(qū)別于壽險，它比壽險更復雜，在理賠、定價、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財產保險有相似之處。
其次，從國內經營情況看，目前經營健康保險業(yè)務的公司，大都是經營壽險業(yè)務的公司，由于對健康保險在風險本質、精算方法、管理技術、服務內容等方面與壽險業(yè)務的差異性認識不足，從而在經營行為上表現(xiàn)出對不同人群的健康保險需求缺乏認真研究，不下功夫開發(fā)健康保險的風險控制技術，不注重建立健康保險的管理體系和專業(yè)人才隊伍，而是沿用壽險的經營模式和方法在經營健康保險，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達國家的保險經營上看，壽險與健康保險不能或很少混業(yè)經營，有的國家將健康保險劃為保險業(yè)的第三產業(yè)，在經營中與壽險和財險都區(qū)別開來，在精算上要考慮健康保險的長期和短期收益、穩(wěn)定及波動程度，還有設計的復雜程度。因此，健康保險是一個專業(yè)性很強的獨特領域，應有專門的健康保險公司來獨立經營。
3.缺乏有效的風險管控體系
長期以來，由于公費醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險人很難被帶進商業(yè)保險的消費中來。在這種情況下，被保險人、醫(yī)療服務提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險機構的費用控制很是被動。在健康保險的保險人與被保險人之間存在著最明顯的信息不對稱，被保險人對自己身體健康狀況的了解往往比保險人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購買健康保險，這樣就會產生逆選擇風險，保險公司在核保時稍有疏忽，就有可能引起非常嚴重的后果。
另外，投保人和被保險人的道德風險也經常在健康保險中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險中，更有甚者，被保險人與醫(yī)生串通一氣共同來欺騙保險公司以詐取巨額保險金。同時由于缺乏對疾病的專業(yè)知識和醫(yī)療技術壁壘的存在，患者只能被動地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務，而作為理性經濟人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過度的醫(yī)療服務。這樣肯定會導致不必要的高額檢查項目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務在我國已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務提供者在機構和技術上的發(fā)展相對于商業(yè)保險來講遠遠超前，醫(yī)院有對醫(yī)療消費抉擇的壟斷權，而商業(yè)醫(yī)療保險公司很難介入到醫(yī)療服務當中，對醫(yī)療費用加以監(jiān)督和限制。
4.商業(yè)健康保險在社會醫(yī)療保障中的地位不明確，社會大眾對商業(yè)健康保險的認識還存在一定的偏差，風險防范意識和健康保障意識還不強。
商業(yè)健康保險作為社會保障重要組成部分，缺乏相應的制度保證。保險公司在承保、理賠核算等經營過程中缺乏以應有的法律規(guī)章進行自我保護和規(guī)范，有些人可能認為商業(yè)健康保險只是社會保障體系的補充。在基本醫(yī)療保險制度的擴展過程中，各地的執(zhí)行標準也不完全統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險的保障范圍、保障程度，主管部門對定點醫(yī)療機構的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經營健康保險的進一步發(fā)展帶來了困難。

當然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉換、醫(yī)療體制、醫(yī)藥銷售分配、價格體制等等，都對健康保險的發(fā)展構成了干擾。
二、對我國商業(yè)健康保險發(fā)展的建議
1.明確健康保險地位，提高社會公眾對健康保險的認識
　　首先，從法律上界定健康保險的概念，明確商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的界限，認識商業(yè)健康保險在社會保障體系中的重要地位。同時，從財政上爭取健康保險業(yè)務的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強民眾風險防范意識，用典型事例和客觀的數字來進一步說明論證商業(yè)健康保險的必要性和重要性。
2.研究市場需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險產品體系
健康保險業(yè)務的經營發(fā)展需要不斷有新的險種來滿足市場需求，各保險公司應在遵循商業(yè)健康保險的經營規(guī)律基礎上，以準確的市場定位確定經營領域，同時根據自身的業(yè)務規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險新的業(yè)務領域，逐步完善健康保險產品體系。在有條件的地方開展試點，積極進行產品品種、經營模式、業(yè)務管理水平的創(chuàng)新，相關部門應及時總結經驗，并進行推廣。
具體來講，在險種開發(fā)方面進行市場細分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應的產品，重點突出險種的保障功能，并積極引導消費者在購買健康保險產品時應著眼于其保障功能。總的原則是:對于低收人、無保障的人群，提供低價格、寬范圍、低保障的險種;對于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種;對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期長、保障范圍有針對性的險種;對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產品。對產品推出的順序問題，由于保險公司在推出健康險種的前期階段，風險控制技術和經驗數據的積累尚有一個過程，在無成熟模式可借鑒的前提下，應優(yōu)先推出風險較易控制的險種，以團體補充醫(yī)療保險、短期健康險、定額給付型險種等業(yè)務為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產品和服務項目，如開發(fā)醫(yī)療保險救助卡等，減少一些諸如門診醫(yī)療保險等費用報銷型險種的開發(fā)和推廣。當保險公司風險控制能力達到一定水平時，再逐步擴大責任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機成熟后，再適時推出一些老人護理保險、長期住院保險等新型險種。
3．構建科學的專業(yè)健康保險經營體系，走專業(yè)化經營之路
保險業(yè)界應當首先從觀念上轉變對健康保險的認識，明確健康保險的特殊性，從而才能確保健康保險的專業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設置專業(yè)健康保險經營機構，盡快設立一批專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內部成立專門的健康保險部，同時還要完善各類中介管理主體以確保與醫(yī)療服務機構的有效合作，建立起完善的專業(yè)化經營體系;最后，從保險公司內部管理上，要完善專業(yè)管理制度體系，建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發(fā)風險，建立專門的核保核賠體系，制定和實施健康保險核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術工具，培養(yǎng)專業(yè)化的經營管理人才，開發(fā)建立健康保險專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。
4.建立有效的風險管控制度
在商業(yè)健康保險的經營中，風險控制至關重要，從目前情況看，保險公司風險管控水平嚴重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險業(yè)務發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動發(fā)展商業(yè)健康保險專業(yè)化的同時，一定要加強風險控制，建立行之有效的風險管控體系。
首先，要推進醫(yī)療服務機構與保險公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保合作的途徑，爭取建立起一個政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險公司可以在實務中采取各種途徑，如可以對醫(yī)院實行公開競標來選擇合作的定點醫(yī)院，可以不定期地對定點醫(yī)院的醫(yī)療活動進行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費用，監(jiān)督醫(yī)療服務活動。
其次，一定要嚴把承保關，根據不同健康保險產品的要求，對被保險人進行嚴格的體檢，防止逆選擇風險的發(fā)生，通過公司的計算機信息系統(tǒng)，掌握被保險人的健康信息，有針對性地采取預防措施及對醫(yī)療服務提供者和患者實施有力監(jiān)督。同時對一些長期健康保險產品，還要注意調整費率。
第三，在健康保險產品設計時，注意引用醫(yī)療費用的合理分擔技術。如在條款設計中恰當地應用除外責任，規(guī)定合理的免賠額、自負比例和支付限額等。
最后，理賠時一定要查清事實真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時除了要求被保險人提供相應資料、文件、單證外，還要去被保險人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時還可與公安機關合作，以確保公平合理的保險金給付。
另外，保險監(jiān)督管理機構對健康保險的監(jiān)管作用也不容忽視，保險監(jiān)督管理委員會應積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保證商業(yè)健康保險沿著正確的方向發(fā)展。