為了建立有效的醫(yī)療服務(wù)市場，就要對作為目前一般醫(yī)療服務(wù)的主要提供者的公立醫(yī)院進(jìn)行改造，同時放開對私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場進(jìn)入限制，吸引更多的民間資源進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。

　　目前中國公立醫(yī)院的管理體制與改革前的國營企業(yè)管理體制有許多相似之處，因此，公立醫(yī)院改革也可以從國有企業(yè)改革的經(jīng)驗教訓(xùn)中得到借鑒。

　　我國國有企業(yè)采取過以下體制： ( 1) “實收實支、全部報銷”的供給制; ( 2) “以收抵支、按盈取獎”的經(jīng)濟(jì)核算制; ( 3) “包死基數(shù)、保證上交、超收自留、欠收自補(bǔ)”的包干制和( 4) 國有控股的公司制等多種形式。在這四種形式中，前兩種的財務(wù)預(yù)算約束過軟，在公立醫(yī)院中似不宜采用。第三種形式( 包干制) 在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中的變形，即：“核定收支、以收抵支、超收上繳、差額補(bǔ)助”的包干制有一定程度的預(yù)算約束，但如何準(zhǔn)確地核定收入仍是一個很難妥善處理的問題。因此，在采取第四種體制的條件下引入醫(yī)療服務(wù)市場的競爭機(jī)制和第三方購買機(jī)制( 詳后) ，可能是一種比較好的解決辦法。

　　為了形成有序競爭的醫(yī)療服務(wù)市場，在將公立醫(yī)院改造為相對獨立于行政管理機(jī)關(guān)的競爭主體的同時，還需大力引進(jìn)各種非國有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中包括事業(yè)單位所屬的公益性醫(yī)院、私立的公益性醫(yī)院、私立的營利性醫(yī)院、外資醫(yī)院、私人門診部，等等。

　　過去我國醫(yī)療服務(wù)體系中發(fā)生“看病貴”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”問題的一個重要原因是全靠預(yù)算撥款維持的公立醫(yī)院攤子太大而財政撥款不足。據(jù)許多地方報告，財政撥款不足醫(yī)院開支的十分之一，連給醫(yī)務(wù)人員開工資都捉襟見肘，醫(yī)院只好用“開大處方單”、“過度檢查”等創(chuàng)收辦法來維持營運(yùn)?，F(xiàn)在政府已決定增撥補(bǔ)助款。但是要維持現(xiàn)在的公立醫(yī)院規(guī)模，經(jīng)營恐怕仍將感到不足。在這種情況下，中國醫(yī)院協(xié)會會長、原衛(wèi)生部副部長曹桂榮提出的調(diào)整公立醫(yī)院布局的建議值得認(rèn)真考慮。他認(rèn)為，政府要想好自己能養(yǎng)多少公立醫(yī)院，定下來就好好養(yǎng)。剩下的應(yīng)當(dāng)實行改制，讓它們進(jìn)入市場。在這方面，江蘇宿遷等市公立醫(yī)院改制的做法，引起了較大的爭論，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真地總結(jié)經(jīng)驗，擇善而從。此外，建立混合所有制的合資醫(yī)院也是增加醫(yī)療服務(wù)資源的一種途徑。目前設(shè)立合資醫(yī)院的法律法規(guī)很不完備，需要大力改進(jìn)來消除有關(guān)的體制障礙。

　　五、關(guān)于完善醫(yī)療服務(wù)市場

　　醫(yī)療服務(wù)市場有效運(yùn)作的最大障礙，在于供給方和需求方信息的高度不對稱。疾病的診斷、治療需要專業(yè)知識，供給方( 醫(yī)院、醫(yī)生) 在醫(yī)療服務(wù)市場中具有掌握信息的絕對優(yōu)勢，需求方( 病人) 通常缺乏必要的醫(yī)藥知識，對于祛病延年卻有迫切的要求。雖然病人可以選擇醫(yī)生和醫(yī)院，但對疾病的治療主要還是由醫(yī)生決定。醫(yī)生或醫(yī)院有可能會為減小風(fēng)險或增加收入推薦昂貴的或沒有必要的醫(yī)療服務(wù)。如果醫(yī)療服務(wù)提供者追求利益最大化，并誘導(dǎo)消費(fèi)者過度消費(fèi)，就會出現(xiàn)所謂“不完全代理行為”。單個消費(fèi)者( 病人)顯然無從或者無力約束這種行為，最終導(dǎo)致供需雙方的“契約失靈”( Hansmann，1980) 。

　　解決醫(yī)療服務(wù)市場的信息不對稱問題，可以有以下幾種選擇：

　　( 1) 采用“補(bǔ)供方”的方式，由政府開辦的醫(yī)院和診療所直接提供醫(yī)療服務(wù)。然而，根據(jù)各國實施政府醫(yī)療保障體制的歷史經(jīng)驗，由政府開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和免費(fèi)提供疾病診治、護(hù)理等一般醫(yī)療服務(wù)，并不是一種有效率的醫(yī)療體制： 一則政府機(jī)構(gòu)并不具有對醫(yī)藥問題的信息優(yōu)勢，二則對專業(yè)問題的行政管理往往容易滋生官僚主義、貪污浪費(fèi)等弊害。因此，近年來發(fā)達(dá)國家大多放棄了這種做法。

　　( 2) 加強(qiáng)政府對醫(yī)療服務(wù)市場的規(guī)制。例如，美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家克魯格曼( Paul Krugman)建議政府在建立統(tǒng)一的病例記錄及質(zhì)量控制方面發(fā)揮更大的作用( 克魯格曼、威爾斯，2006) 。也有的國家采取對檢驗和藥品價格實行行政管制。不過實踐經(jīng)驗表明，價格管制很難取得降低費(fèi)用和提高效率的成效。

　　( 3) 引入醫(yī)療服務(wù)的第三方購買者。由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)以集體的力量取代勢單力薄的個人消費(fèi)者，來提高需求方掌握信息的能力和與供給方談判的能力。加強(qiáng)醫(yī)療保險計劃的組織化程度，有助于發(fā)揮價格談判和專業(yè)監(jiān)督的能力。

　　事實上，利用市場上在服務(wù)品質(zhì)和價格方面展開的競爭改善醫(yī)療服務(wù)，同時加強(qiáng)政府對市場的合規(guī)性監(jiān)管，已成為世界性的趨勢( 白重恩，2007) 。

　　其中起關(guān)鍵作用的，是醫(yī)療服務(wù)提供者的報酬確定方式發(fā)生了很大的變化。20 世紀(jì)90 年代以前，服務(wù)提供者的報酬確定方式的主要特點是以投入為基礎(chǔ)，而沒有與產(chǎn)出和結(jié)果掛鉤。20 世紀(jì) 90 年代以來，發(fā)達(dá)國家改革的總的方向是轉(zhuǎn)向以績效為基礎(chǔ)的報酬確定方式，而績效一般以產(chǎn)出或結(jié)果指標(biāo)來衡量。無論實行的是財政型還是保險型體制，大部分發(fā)達(dá)國家都陸續(xù)開發(fā)了不同形式的“按診斷相關(guān)病種付費(fèi)”( diagnosis - relatedgroups，DRGs，在中國稱為“按病種打包付費(fèi)”) 的機(jī)制。這種付費(fèi)體制在中國被稱為“按病種付費(fèi)”制度。DRG 最早是由美國的 Medicare 體系于 1983 年采用，這種機(jī)制的要點是： ( 1) 把各種疾病分入不同的費(fèi)用組; ( 2) 對每一費(fèi)用組的平均費(fèi)用進(jìn)行估算; ( 3) 根據(jù)病人所屬病種給醫(yī)院支付費(fèi)用。

　　實行這種制度，有利于把資源分配與醫(yī)療服務(wù)的產(chǎn)出和結(jié)果掛鉤，更清楚地界定購買者和提供者各自的責(zé)任，強(qiáng)化問責(zé)制度，并根據(jù)供給和需求狀況對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行調(diào)整。

　　目前我國開始在一些城市試行“按病種付費(fèi)”的體制。可望在根據(jù)實際情況進(jìn)行改進(jìn)以后在更大的范圍內(nèi)推廣。